类风湿关节炎早期诊断与治疗 ppt课件.ppt

类风湿关节炎早期诊断与治疗,1,概述,是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。主要病理为滑膜炎，当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。,2,诊治程序,是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗方案,3,Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle,4,经典RA手：天鹅颈、钮孔花、槌状畸形,5,峰谷畸形,6,不断进展加重,7,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe,8,Bakerscyst,腘窝囊肿,9,关节外表现类风湿结节,10,11,12,13,早期常累及的关节,晚期可累及的关节,关节受累表现,14,RA血清学标志的发生和进展,APF(64年)AKA(79年)共同靶抗原Filaggrin(85年)CCP(98年)瓜氨酸是RA血清抗Filaggrin相关抗体识别的主要组成性抗原决定簇,15,ELISA检测抗CCP抗体,抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与APF、AKA、HLA-DR4相关，它的出现与病情严重及预后不良有关。抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充。,16,其他RA血清学指标,抗Sa抗体：免疫印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于“CCP”家族。抗RA33/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。RF：特异性较差，应用价值不断下降。,17,RA的影像学诊断,普通X线超声:明确关节积液，滑膜炎症。关节软骨的轻微改变滑膜炎使软骨模糊不清，判断软骨增厚不可靠CT显示骨侵蚀、破坏、死骨、窦道,18,12/9/2019,19,RA的影像学诊断,MRI对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度放射性核素显像99mTc标记人IgG的显像能显示早期滑膜炎,20,21,定量MRI动态增强MRI成像,T1加权抑脂增强MRI：活动性RA,22,诊治程序,是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗方案,23,RA诊断标准的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准,罗马标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,病例对照分析得到,24,Arnettetal.,Arthritis31:315-24,1987年ACR关于RA的分类标准,262例RA，262例对照平均病程7.7年,25,NorfolkArthritisRegistry.Wilesetal.,ArthRheum1999;42:1339-46,1987年的分类标准不能对RA做出早期诊断,男性,女性,6121824303642485460月,100908070605040,早期滑膜炎发展为RA的累积发生率（%）,关节症状出现时间,26,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗,建立新诊断标准的目的,正常/无症状未分化关节炎期RA临床症状期,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,RA发生发展的连续过程,27,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断标准,28,2009RA分类标准同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件,29,诊断RA必备的条件：,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,30,其他注意事项：,受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC）关节和第一跖趾关节（1stMTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节,31,骨关节炎与类风湿,32,1、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3、类型：A、少关节型B、多关节型C、远端指间关节型D、残毁型E、脊柱型,银屑病关节炎(PsA),33,强直性脊柱炎,34,痛风,35,诊治程序,是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗方案,36,年青女性，男性50岁受累关节20个关节外表现跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀关节功能丧失早（1年内）骨侵蚀早高滴度RF1/128,评估预后不良的指标,37,评估预后不良的指标,全身症状ESR，BPC，嗜酸性细胞正规治疗5年，疗效差早期用激素，症状改善不佳DR4（+）DRB1*0401/0404（+）抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-）丙种球蛋白24%,38,诊治程序,是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗方案,39,RA的治疗原则,早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育,40,治疗时机:越早越好,41,RA需要早治疗,JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279,6个月,42,类风湿关节炎药物治疗,NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targetedtherapy)其它,43,常用于治疗关节炎的NSAIDs,44,常用于治疗关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2息康类炎痛喜康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2,45,NSAIDs的不良反应,胃肠道肾毒性凝血障碍其他:肝功能过敏心脑血管,46,NSAIDs的使用原则,个体化年龄身体状况其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用严格控制剂量疗效不好及时换药严格掌握适应证,47,糖皮质激素,观念的转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:*早期RA(小剂量7.510mg/d)，*RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30mg/d），*严重单关节炎（关节腔注射）,48,慢作用药的概念及种类,氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂雷公藤,环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停,49,应用慢作用药的目的及原则,改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担。,50,慢作用药的再认识,并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的SAARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例,51,联合用药原则,2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不相加因人而异选择联合药物的相加MTX为基础，联合似疗效好,52,RA生物制剂靶向选择,T细胞B细胞TNFIL-1IL-6,53,RA发病机理,产生自身抗体RF-针对IgG稳定区Anti-CCP诊断、预后、发病机制,分泌CKsTNF,LT，L-6：生长、分化、放大IL-10：B细胞持续慢性炎症,提呈抗原共刺激信号活化自身反应TC,B,异位淋巴器官发生(1/3)CXCL13：募集B细胞CXCL21：吸引T细胞LT-：初级BC滤泡形成,54,早期RA，病程6个月,3,6月,6-24月,24月,相当于长期慢性病程,相当于中期病程,相当于疾病早期,3-6,非生物DMARDs,生物DMARDs,6-24月,24月,Arthritis63:149155.,0,4,8,12,16,与基线相比影像学改变均值,周,0,34,52,102,ERA-MTX,ALL-MTX,ERA-MTX+IFX,ALL-MTX+IFX,56,RA的外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,57,总结,RA的早期