心绞痛分级PPT课件.ppt

急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层,1,急性冠状动脉综合征旧分型,急性冠状动脉综合征包括：不稳定性心绞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI）猝死应是ACS的临床表现之一,2,SpectrumofAcuteCoronarySyndromes,StableAngina,UnstableAngina,Non-QwaveMI,QwaveMI,STElevationMI,NonSTElevationACS,ECG-ST,CK-MB,Troponin,CRP,ECG-ST,CannonCP.1999,3,急性冠脉综合症的病理生理学,Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓(QwMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,4,不稳定性心绞痛的预后,六、七十年代自然病史观察显示，不稳定性心绞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死）发生率在3个月为10%，24个月达到17%。在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%。,EuropeanHeartJ,2000,21:1406-1432,5,肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义,敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断ACS后临床预后的有用工具3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加510倍确定治疗方案（decisionmaking）积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大,6,TroponinTIdentifiesPatientswithUnstableCoronaryArteryDiseaseWhoBenefitfromLong-TermAntithromboticProtection,Lindahl.JACC1997;29:43-8,7,不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation,2000,102:118-122）,8,9,急性冠状动脉综合征的新分型,1ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)变异性心绞痛？2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)-cTn不稳定性心绞痛(UA),10,11,UA的高危病人,心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm,12,UA的高危病人,心脏射血分数75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,14,UA的低危病人,没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高,15,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI,16,ST段不抬高ACS的治疗决策,ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预入院24小时以内（TACTICS-TIMI18）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,17,急性冠状动脉综合征,ST段抬高的心肌梗死（STEMI）闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性,ST抬高的ACS,ST不抬高的ACS,18,低分子肝素的基础,19,20,Mw(Da)分级分离方法Enoxaparin-钠3500-5500-抽取裂解-碱Nadroparin-钙3600-5000脱氨基裂解亚硝酸Reviparin-钠4500-5000脱氨基裂解亚硝酸Dalteparin-钠5600-6400脱氨基裂解亚硝酸Tinzaparin-钠5600-7500-抽取裂解-肝素酶Certoparin-钠6000-6700脱氨基裂解硝酸异戊酯UFH5000-30,000从猪或者牛组织中抽取,LMWH的分子量和分级分离方法,LinhardtRJ,GunayNS.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):5-16,分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布,UFH,未分解肝素,21,作用机制示意图,22,作用机理,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xaactivity,Anti-IIaactivity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Acivity(U/mg),23,药代动力学,静脉和皮下注射LMWH抗Xa活性的变化,皮下注射LMWHs34小时达到最大抗Xa作用，持续18小时。,24,药代动力学,皮下注射后生物利用度,24%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,生物利用度,UH,LMWH,99%,25,低分子肝素的优点,蛋白结合、灭活减少生物利用度提高半衰期延长抗凝活性具有可预测性皮下用药效果好对血小板的影响减小抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强不易受血小板第4因子灭活常规应用无须实验室监测,26,肝素停用后的反弹现象,27,肝素联用阿司匹林更为有效,28,低分子肝素随机对照试验的小结,29,1低分子肝素与安慰剂的比较,FRISC和FRISCII两试验设计,比较,低分子肝素,安慰剂,急性冠状动脉疾病,阿司匹林低分子肝素,可明显减少主要心脏事件的发生,证实,30,2低分子肝素与普通肝素的比较,均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素,ESSENCE、TIMI-11B、FRIC、FRAXIS试验,比较,低分子肝素,普通肝素,31,3价效比值和社会效益,考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。,32,3价效比值和社会效益,ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。,33,4延长用药时间无益,FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。FRISC和FRISCII试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过46周是不合理的，不能带来额外的获益。,34,5高风险高获益,几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入选的24小时以内有自发性心绞痛心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。,35,6早期干预好于保守治疗,FRISCII试验显示，在低分子肝素基础上早期积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。冠状动脉成功干预后无须再使用低分子肝素。,36,7荟萃分析,短期LMWH与普通肝素（n=12171）OR0.85(95%CI0.70-1.04)死亡、心肌梗死下降15%长期LMWH与普通肝素（n=10000）OR1.04(95%CI0.79-1.37)死亡、心肌梗死无明显差别,37,对不同试验结果的分析和思考,38,1每一种低分子肝素是不同的,不同制剂的分子量和分子量范围不同，相应的抗因子Xa/IIa活性比值是不一样的，因此，效果和安全性可能存在一定程度的差别，彼此的试验结果不能够相互替代是可以理解的。没有任何研究令人信服地探讨或证实以上差别，怎样和在多大程度上影响临床试验的结果。,39,2抗栓效果最主要取决于戊糖序列,抗栓效果主要取决于戊糖序列。不同的抗因子Xa/IIa比值不能够解释不同试验结果或制剂之间的差别，因为在一些情况下可能要求抗因子IIa活性强些，另一些情况下可能要求抗因子Xa活性强些。,40,3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论,72小时以内有胸痛的病人,ESSENSE和TIMI-11B两试验,入选病人的要求：,FRIC和FRAXIS两试验,入选前的24小时病人有典型胸痛发作必须有休息胸痛，时间5分钟,41,3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论,在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC试验，高危病人的构成也不同，非Q波心肌梗死分别占21%、34%和16%。,ESSENSE试验,TIMI-11B试验,FRIC试验,21%,34%,16%,非Q波心肌梗死%,42,静脉普通肝素加阿司匹林的效果明显好于单纯阿司匹林，普通肝素的常规疗程应该是57天。,4试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别,普通肝素低分子肝素常规ESSENSE试验2.6日3.0日57日TIMI-11试验3.0日4.6日57日FRIC试验6日FRAXIS试验6日,43,4试验药和对照药的强度水平在不同的试验有明显的差别,不同试验普通肝素的