（西方经济学专业论文）我国城镇职工基本医疗保险制度改革的研究.pdf

华中科技大学硕士学位论文 摘要 保障健康，增进身体素质，延长寿命，是人类社会追求的共同目标。因此，国 民健康问题就成了国际性问题，世界各国广泛实施了各具特色的医疗保险制度。遗 憾的是，迄今为止，无论是发展中国家，还是发达国家，仍未能找到一种十全十美 的医疗保险制度，医疗保险问题成为了世界性难题。 我国职工医疗保险制度创立于5 0 年代初期，由公费医疗制度和劳保医疗两大部 分组成。它们曾对保障职工自身健康，促进经济发展，维护社会稳定发挥了重要作 用，然而随着经济的发展和经济体制改革的深入，这种制度不合时宜的缺陷也同益 暴露出来。通过一些地区对医疗保险制度的自发改革以及新医疗保险制度在试点地 区的成功试验，我国在1 9 9 8 年建立了城镇职工基本医疗保险制度。新制度已运行了 五载，其功能作用得到发挥并取得明显成效，同时也暴露了一些深层次的矛盾，这 就需要我们在实践中不断开拓创新，不断完善我们的医疗保险制度改革。 本文从我国城镇职工基本医疗保险的研究背景出发，在对风险、疾病风险、社 会保险、社会保障、医疗保险的基本概念作逐一阐释的基础上，介绍了国外医疗保 险制度的经验及可借鉴之处，同时也回顾了我国城镇职工医疗保险制度的历史演进， 分析了新时期城镇职工医疗保险制度存在的问题。据此提出了不断完善我国城镇职 工基本医疗保险制度改革的思路，如建立和完善以基本医疗保险为主体的多屡次医 疗保障体系，进一步扩大覆盖面，加强和完善对定点医疗机构的监督管理，建立医 疗机构的补偿机制，大力发展社区医疗服务体系，加强医疗保险基金的管理等。 关键词：基本医疗保险定点医疗机构 监督管理补偿机制 华中科技大学硕士学位论文 a b s t r a c t i ti st h ec o m m o ng o a lf o rt h eh u m a nb e i n gt ok e e ph e a l t h y , i m p r o v et h eq u a l i t yo f b o d y a n dp r o l o n gt h el i f e t h e r e f o r e ，h e a l t ho fc i t i z e nh a sb e e na ni n t e r n a t i o n a lp r o b l e m t h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mw i t ht h e i ro w nc h a r a c t e r i s t i c sh a sb e e ni m p l e m e n t e dw i d e l y i na l lo ft h ec o u n t r i e s i ti sa p i t yt h a ts of a r , n om a t t e rd e v e l o p i n gc o u n t r i e s ，o rd e v e l o p e d c o u n t r i e s ，h a sn o tf o u n dap e r f e c tm e d i c a li n s u r a n c ep o l i c yy e t t h em e d i c a li n s u r a n c eh a s b e e naw o r l d w i d ep r o b l e m o u rm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e m o fu r b a n e m p l o y e e s ，w h i c h w a sc o n s i s t e d b y s o c i a l i z e dm e d i c i n ea n dl a b o u ri n s u r a n c e ，w a se s t a b l i s h e di nt h ee a r l yy e a r so f1 9 5 0 s i t h a sp l a y e da l li m p o r t a n tr o l ei ne n s u r i n ge m p l o y e e s h e a l t h ，p r o m o t i n gt h ed e v e l o p m e n to f e c o n o m y ，m a i n t a i n i n gt h e s t a b i l i z a t i o no f s o c i e t y h o w e v e r , w i t ht h ed e v e l o p i n g o f e c o n o m y a n dd e e p e n i n go ft h er e f o r m ，s o m es h o r t a g e so ft h i ss y s t e mw a s e x p o s e ds t e pb y s t e p a t l e rt h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mw a sr e f o r m e dv o l u n t a r i l yi ns o m ed i s t r i c t sa n da n e wm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mw a st e s t e d s u c c e s s f u l l yi ns o m ee x p e r i m e n t a lu n k s ，t h e b a s i cm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mo f u r b a n e m p l o y e e s w a se s t a b l i s h e di nc h i n ai n19 9 8 t h e n e ws y s t e mh a sb e e nr u nf o rf i v e y e a r s s o m ev i s i b l ee f f e c t sh a v eb e e ng o ta n ds o m e i l l o g i c a l i t yh a sb e e ne x p o s e d f o rt h i sr e a s o n ，t h en e w m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mm u s tb e c o n t i n u o u s l yi m p r o v e d f i r s t l y , t h et h e s i si n t r o d u c e dt h ed e f i n i t i o no fr i s k ，d i s e a s er i s k ，s o c i a ls e c u r i t y , s o c i a l i n s u r a n c ea n dm e d i c a li n s u r a n c e ，a n dr e c o m m e n d e dt h ee x p e r i e n c e sa n dm e r i t so f s o c i a l m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi nf o r e i g nc o u n t r i e s s e c o n d l nt h et h e s i sr e v i e w e dt h ed e v e l o p m e n to fo u rm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ma n d a n a l y z e dt h es h o r t c o m i n g so ft h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mo fu r b a ne m p l o y e e si n o u rc o u n t r y i i 华中科技大学硕士学位论文 f i n a l l y , t h ea u t h o rr a i s e dt h ec l u eo ft h er e f o r m ，i n c l u d i n ge s t a b l i s h i n gm u l t i l e v e l m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，e x p e n d i n gt h ec o v e r a g e ，s t r e n g t h e n i n gt h es u p e r v i s i o na n d m a n a g e m e n to fa p p o i n t m e n th e a l t hs e c t o r s ，e s t a b l i s h i n gt h er e i m b u r s e m e n tm e c h a n i s m o f a p p o i n t m e n t h e a l t h s e c t o r s ，d e v e l o p i n gc o m m u n i t y h e a l t h s e r v i c e ，r e i n f o r c i n g t h e m a n a g e m e n t o fm e d i c a li n s u r a n c ef u n d k e yw o r d s ：b a s i cm e d i c a li n s u r a n c ea p p o i n t m e n t h e a l t hs e c t o r s s u p e r v i s i o n a n d m a n a g e m e n t r e i m b u r s e m e n tm e c h a n i s m 1 1 1 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得 的研究成果。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他 个人或集体己经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位敝储繇织辑 日期： 勘中年妒月彤日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有 权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和 借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密口，在年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密d 。 ( 请在以上方框内打“”) 学位做作者签名t 雳蛹 日期：孰口“年月日 指导教师签名：浩袁谚 日期：钿棒甲月坯日 华中科技大学硕士学位论文 1 1 研究的目的、意义 l引 言 在人类面临的诸多风险中，疾病风险是危害严重，涉及面广、复杂多样，直接 关系到人类基本生存利益的特殊风险。因此，医疗保险也就成为最为复杂，最为困 难的且与人们的切身利益患息相关的社会保险险种。医疗保险是社会进步、生产发 展的必然结果。它有利于提高劳动生产率，促进生产的发展；调节收入差别，体现 社会公平性。它是维护社会安定的重要保障，是促进社会文明和进步的重要手段。 所以，无论是发达国家，还是发展中国家都建立了医疗保险制度。但是由于医疗保 险制度所依赖的社会背景不同，各国的医疗保险制度也不同，各有特色，各具千秋， 但仍未能找到一种十全十美的医疗保险制度，各国政府仍致力于改革，努力完善医 疗保险制度。 我国于新中国成立后，建立了以公费医疗、劳保医疗为主的医疗保险制度，在 一定时期内，对保障职工自身健康，促进经济发展，维护社会稳定发挥了重要作用。 随着我国经济的发展和经济体制改革的深入，这种制度的种种弊端也一暴露出来 了，并且严重阻碍着经济的发展。于是我国于1 9 9 8 年建立了新的城镇职工基本医疗 保险制度。经过这五年的努力，我们基本完成了医疗保险制度改革起步阶段的制度 创建和机制转换的任务，取得了阶段性成果，但目前我国的医疗保险制度改革仍存 在着一些亟待解决的矛盾和问题。本文研究的目的在于分析研究这些矛盾和问题， 借鉴发达国家医疗保险制度的经验，探索完善我国医疗保险制度的思路。 1 2 国内外有关研究动态 目前，国内外通常用公平性、费用控制、资源分配和利用效益、医疗服务质量 四方面组成的指标体系作为统一的评价医疗傈险的尺度。如果用这个指标体系去衡 量，则各国医疗保险普遍存在着以下三个主要问题： ( 1 ) 医疗费用急剧上涨 一是医疗费用占国民生产总值比例的增长。1 9 6 0 年到1 9 8 9 年，英国、加拿大、 华中科技大学硕士学位论文 美国、德国、f f 本的增长幅度分别是4 87 、5 8 i 、5 95 、7 0 0 、1 2 3 _ 3 。 二是医疗费用占国民生产总值比例纳平均增长率。1 9 7 0 年至1 9 8 9 年，英国、加 拿大、美国、德国、f 1 本的医疗费用占国民生产总值比例的平均值从5 ，4 增至7 6 。 人均医疗费用的平均值从1 7 5 美元增长至1 0 9 4 美元，增长了5 2 5 。我国从1 9 7 8 年 到1 9 8 8 年，人均医疗费用增长了3 1 0 。 ( 2 卫生资源分配不合理 一是资源投入偏重于医院。在美国，医院从业人数占整个医疗卫生系统的3 4 。 医院消耗了整个医疗卫生系统赞用的3 0 。相比之下，对初级保健的投入却不足。 二是对提供主要医疗服务的医院投入不足。 三是人力资源投入过多和比例失调。在德国每年需要6 0 0 0 名医科院校毕业生， 但实际上每年招收的学生却是1 0 0 0 0 名。通科医生与专科医生的合理比例应是6 ：4 ， 而现在却是4 ：6 。 四是昂贵设备购置过多。在我国尤其严重，全世界共有咖玛刀6 0 台，我国就有 1 3 台。 五是卫生资源分配与医疗服务提供严重失衡。我国现有各类医疗单位近2 0 万个， 其中3 4 集中在城镇。而城镇人口只占全国人口的1 4 。 ( 3 ) 卫生资源利用效益不高 据调查，德国住院治疗患者中约有1 7 的人是不需要住院治疗的。美国有2 3 住院治疗是不必要的，另有1 7 的住院患者可以在院外治疗。 针对这些普遍存在的问题，各国对医疗保险进行了一系列的研究和改革。他们的 研究和改革大都是围绕着医疗费用控制这条主线展并的1 2 3 4 1 。国外对医疗费用的控制 研究，主要集中在以契约为约束条件的支付方式控制方面，其中美国耶鲁大学f e t t e r 教授倡导研究的诊断关联组( d i a g n o s i sr e l i e dg r o u p ，d r g s ) 支付基准，以及建立在此 基础上的预期支付制度( p r o s p e c t i v ep a y m e n ts y s t e m ，p p s ) 改革具有一定的代表性。以 d r g s 为基准的预期支付制度改革，在2 0 世纪8 0 年代对美国老年医疗保险的住院费 用确实起到了明显的抑制作用“。我国上海交通大学管理学院硕士，美国信诺保险集 团上海代表处首席代表陆燕春女士通过对美国管理式医疗保险制度的研究，结合我国的 华中科技大学硕士学位论文 国情，提出了：建立按人头预付型的医疗补偿模式：实行按病种预付( d r g ) 的医疗补 偿模式：建立质量控制的综台约束机制 6 】。 目前，国际上对医疗费用的控制研究，已经从侧重需方控制的研究转向侧重供 方控制的研究【7 】。我国华中科技大学管理学院的张亚东通过对控制医疗费用的主体与 方式的研究，得出了“纵向体化的医疗保险与医疗服务合并，可以有效规制外生 的交易成本，控制医疗赞用的增长，降低医疗保险的风险成本并提高医疗资源的配 置效率和社会利用效率”的结沦 8 1 。上海长征医院的李秀娟等通过研究医疗保险的供、 需、保三方的关系，提出了新的医院医疗保险管理的理念，即动态监测医疗费用， 及时调控；自查自控，规范医疗行为；处理好医疗服务的公平性的问题等叭。华中科 技大学同济医学院的王红等通过对社区卫生服务、医疗保险和人群三者的良性循环 模式的研究，得出了“发展社区卫生服务，从而降低医疗费用，减少医疗保险基金 的支出，促进医疗保险的可持续发展”的结论 加l 。我国新建的城镇职工基本医疗保 险制度对需方的约束较强，故本文研究的重点放在对供方医疗机构的监督管理 上，同时还放在医疗保险的公平性上，即建立和完善多层次的医疗保障体系，进一 步扩大覆盖面。 1 3 研究内容、研究方法及创新之处 论文采取理论与实证研究相结合的方法，在参阅大量国内外有关医疗保险文献 的基础上，比较研究了国外几个典型国家的医疗保险制度，分析总结其成功经验和 出现的问题，同时结合自己多年在基层医疗卫生单位及医疗行政管理单位工作的经 验，以及亲身体验了发达国家的医疗保险待遇，在认真学习劳动和社会保障部副部 长王东进在2 0 0 4 年全国医疗保险工作座谈会上的讲话的基础上，利用保险学原理， 基于保险、社会保险、社会保障基本原理，研究和分析了我国城镇职工基本医疗保 险制度改革取得的成效及面临的主要问题，如基本医疗保险覆盖面窄；定点医疗机 构服务不规范；补偿机制不合理：社区医疗服务体系极不完善等。针对这些问题， 提出了相应的改革措施。 华中科技大学硕士学位论文 = = = = = = = = = = = = = = = = ! ! # = = = = 2 医疗保险概述 2 1 风险与疾病风险 常言道：“无风险，无保险”，表明风险的存在是保险产生的前提，风险与保险 之问存在着密切的联系，所以，我们的分析首先从风险开始。 所谓风险，是指不幸事故发生的可能性。风险有其发生的必然性与偶然性，无 论何种风险，一旦发生，都会给人们带来种种困难、损失和不幸。人们在长期的社 会实践中逐渐认识到单靠个人的力量，无法克服突如其来的风险所造成的沉重不幸， 只有依靠集体力量互助互济的办法，分担风险，从经济上得到补偿，弥补风险所造 成的损失，保障人们的正常生产和生活。于是，保险、社会保险、社会保障相继出 现，应运而生。 疾病风险，狭义地讲是指由于人身所患疾病引起的风险。广义地讲，则包括人 身的疾病，生育以及伤害等方面存在或引起的风险。疾病风险具有较大的不可避免 性、随机性和不可预知性，与其他风险不同，不一定能用经济来补偿，因为金钱不 一定能买回失去的健康。同时，疾病风险不仅直接危害个人健康，而且涉及整个地 区乃至社会。人类要战胜疾病，使疾病风险降低到最小程度，必须具备两个前提条 件：其一，必须有一个能够为全体社会成员进行防病治病、提供医疗卫生保健服务， 保障人民身体健康的完善的卫生服务系统，这是必要的物质技术条件和基础。其二， 必须要有足够支持这个卫生服务系统的卫生经济资源，这是必要的经济条件和基础。 两者相辅相成，缺一不可川。 2 2 保险、社会保险、社会保障 保险是指通过保险人与被保险人( 即投保人) 签订保险合同，或依据有关法令 收取保险费，建立保险基金，保险人对被保险人的财务在遭遇自然灾害或意外事故 受到损失时，进行经济补偿，或对人身伤亡疾病给付保险盒的一种方法，是一种对 风险所造成的意外损失的经济补偿的制度和方法。它具有经济保障功能、分配的功 能、积聚和融通资金的功能、社会功能。 华中科技大学硕士学位论文 社会保险是一种政策性的、强制性的保险。它是根据国家法律规定，由劳动者 所在单位、社区和政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、 生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种 社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。 社会保障是依据一定的法律和规定，为保证社会成员的基本生活权利而提供的 救助和补贴。也就是国家采取立法形式，通过国民收入的分配和荐分配，建立社会 保证基余，对由于年老、疾病、伤残、死亡、失业及其他灾难而导致生存困难的社 会成员，给予物质上的帮助，以保障其基本生活需要的一系列措施和制度的总称。 主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚以及公共医疗卫生保健服务等 方面的内容。 2 3 医疗保险 2 3 1 医疗保险的概念 医疗保险是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、 服务和帮助的一种社会保险制度。它是由国家立法强制实行的非盈利的社会事业， 通过建立政府或社会保险机构与医、患三方的机制，共同负担费用，合理确定享受 条件和保险待遇，保证参加者都享有所需医疗服务和经济补偿的权利。它的最根本 的目的是提高人们的健康水平，最终提高劳动生产力，促进经济和社会发展【l i 】。 2 3 2 医疗保险的特征 医疗保险是社会保险的一个独立子系统，又与伤残保险、生育保险、养老保险 等项目相关联，与其他保险相比较，具有以下显著特征： 1 ) 保障对象的全民性 社会保险的对象是劳动者，每个劳动者都会生病，都可能成为医疗保险的对象。 2 ) 医疗机会和待遇的均等性 医疗保险的对象所享受的医疗机会和待遇是同患病者的工资相脱钩的，疾病的 治疗都是依病情而定的，不受经济地位和社会地位的影响和限制。 3 ) 医疗保险目的的专一睦 华中科技大学硕士学位论文 = = = ! = = = = = = = = # = = ；= = ! 一 它唯一的目的是保障国民的身体健康。 4 ) 医疗保险的强制性 凡是应该投保的人，不分男女老幼，一律必须参加医疗保险，以有效分担疾病 风险，提高全社会的医疗保障能力。 5 ) 医疗保险与其他保险的交织性 医疗保险为劳动者提供医疗保障，而其他社会保险如工伤、疾病等保险则提供 基本生活保障。 6 ) 医疗保险的服务性 医疗保险一般只是提供服务，而不是提供现金。 7 ) 医疗保险的福利性 这主要体现在两个方面：一是被保险者可以享受到的医疗服务，与单位和个人 缴费的多少没有绝对的关系。二是医疗保险提供的医疗服务，不少情况不含有保健、 增强体质的福利内容。 2 3 3 医疗保险制度的作用 i ) 有利于建立社会主义市场经济体制 医疗保险制度的建立，给被保险者提供基本的医疗保障，因而有利于减轻企业 的负担，促进企业改革，建立现代企业制度，使企业轻装上阵，参与竞争以适应市 场经济体制的要求。 医疗保险制度还消除了被保险者的后顾之忧，激励他们积极工作，稳定社会秩 序，从而有利于经济体制改革和社会主义市场经济体制的建立。 2 ) 促进劳动力再生产的正常进行 劳动力是社会生产力中最活跃的因素，是首要的生产力。医疗傈险制度给患病 的劳动者以及时治疗，解除疾病痛苦，更好地恢复劳动能力，保证劳动力再生产的 正常进行，从而不断提高劳动者的素质，提高劳动生产率，促进生产的发展。 3 ) 保障被保险者及其家庭的经济生活 社会成员一旦患病，不能从事正常的工作，其正常的收入就会中断和减少，势 华中科技大学硕士学位论文 一! ! = = = = = = = = 2 = = = = = = = = = = = = ! = = = ；= = = = = = = = = = 一 必影响到本人及家庭的经济生活，如果再要支付昂贵的医疗费用，则无异于雪上加 霜。医疗保险制度的实施，可以使被保险者从社会获得必要的物质帮助，减少家庭 开支，并尽快恢复健康，重新从事劳动，取得收入，保障自己及家庭的经济生活。 4 ) 有利于控制人口数量、提高人口质量 控制人口需要计划生育，而计划生育、优生优育等又需要医疗保险相配合，医 疗保险也是提高人口质量的重要保证，疾病的治疗和预防，医疗事业的发展，是提 高人口质量的必要条件。 5 ) 有利于改善医疗卫生条件，发展医疗卫生事业 医疗保险制度的建立，可以有效地利用国家、单位和个人的经济力量，筹集卫 生费用，积极发展各类卫生保健事业，改善医疗卫生条件，从而为提高全民族的健 康水平发挥重要的作用。 6 ) 保障社会公平 医疗保险制度对于劳动者来说，虽然在考虑其劳动状况，如工龄的长短，劳动 条件的差异和贡献的大小时有所差别。但总的来说，它并不与劳动者的劳动数量、 劳动质量直接挂钩，保证所有劳动者患病后有均等的治疗机会，根据病情提供医疗 服务，由国家和社会给予必要的物质帮助，从而保障社会的公平。 2 3 4 医疗保险制度的基本内容 1 ) 享受医疗保险的范围 这是指被保险人的范围，即哪些人参加和享受医疗保险。 2 ) 医疗保险给付的条件 这是指被保险人在哪些情况下，能够享受医疗保险待遇。 3 ) 医疗保险的给付项目种类 这是指受保人能够得到的服务和报销的数额。包括医疗服务、医疗期限和报销 的待遇标准。 4 ) 医疗保险费的筹集 医疗保险费的筹集一般有两种形式：一种是建立医疗保险基金，医疗费用从保 险基会中丌支；另一种是医疗保险费通过税收率解决。 7 华中科技大学硕士学位论文 5 ) 医疗保险基金的管理 这是指剥医疗保险基金的筹集、支付、使用、运营进行计划、组织、协调、控 制、监督等工作的总称，是整个医疗保险管理的一个重要组成部分。 6 ) 医疗保险服务的提供方式 医疗保险服务的提供方式主要有直接形式的医疗保障、问接形式的医疗保障、 混合型的医疗保障。 7 ) 医疗保险的组织管理机构 这是指在医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付 等医疗保险业务的机构。它在医疗保险系统中处于主导地位，既是医疗保险资金的 控制者，又是医疗保险活动的监督管理者。 华中科技大学硕士学位论文 = = ! ! = = = = = = = ；= = = = = = e = = = = = = = = = ；= = = = = 一 3国外医疗保险制度概况 3 1 医疗保险制度的产生和发展 医疗保险制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代，就有了专为贫民和军人 治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手 工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生瘸的会员渡过 难关。 随着西欧产业革命和资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了 近代产业工人队伍，他们在恶劣的环境中工作，很容易传染和流行疾病，工伤事故 也不断发生，工人需要更多的医疗照顾。可是，工人的收入非常微簿，个人无法支 付医药费。因此，许多地方的工人自发地筹集一些资金，用于成员的医疗费开支。 但是，这种形式的资金有限，抗风险能力低，因而极不稳定，而且常常是小范围、 短期性的。 1 5 世纪末、1 6 世纪初，民间保险逐渐在欧洲发展起来。一开始是在某种行业或 社会的基础上，有消费者自愿组织各种基金会、互助救济组织，他们共同筹集资金， 为会员偿付医疗费，并对贫困工人提供生活补助费，但保险金主要由工人自己出， 企业主和国家并不参与。这些早期的自愿性互助行为是现代医疗保险制度的雏形， 对现代医疗保险制度的发展起了重要作用。 到了1 9 世纪末、2 0 世纪初，这种自愿的民间保险逐渐转向社会保险。1 8 8 3 年， 德国政府颁布了疾病保险法，标志着世界上第一个法制性医疗保险制度的诞生。 该法规定，收入低于一定标准的工人，必须参加疾病基金会：基金由雇主和雇员共 同缴纳保费而强制筹资。德国式的社会保险制度被称为“俾斯麦模式”。继德国之后， 奥地利在1 9 8 7 年，挪威在1 9 0 2 年，英国在1 9 1 0 年，法国在1 9 2 1 年，也相继通过 立法实旆医疗保险，医疗保险由欧洲扩大到其他国家。1 9 2 2 年，r 本在亚洲首先通 过了健康保险法案。1 9 2 4 年，医疗保险迸一步扩大到南美的智利、秘鲁等国。 从3 0 年代丌始，以美国的社会保险法案的颁布为标志，社会政策取得了重大进 9 华中科技大学硕士学位论文 展。“社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。这对医疗保险产 生了重大影响。 1 9 4 4 年，国际劳工组织通过医疗服务建议，呼吁各国政府对公民实行“综合 的，普通的健康保险”，医疗费用通过社会保险费和税收的形式定期集体筹集。国际 劳工组织，进一步明确医疗保险的基本原则：( 1 ) 医疗服务应由被保险人、雇主及 公共资金共同筹集；( 2 j 儿收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费；( 3 ) 被保险 人缴纳的最高保险赞应控制在不造成其生活困难的范围内；( 4 ) 雇主应为其雇员缴 纳一定数量的保险费；( 5 ) 政府应为生活在生存线以下者支付保险费，若此人有工 作，则其保险费全部或部分由其雇主支付；( 6 ) 保险费支付以外的服务费用自付。 另外一种医疗保险方式是建立所谓的全民卫生服务，即由政府负责向公民提供医疗 服务，并主要通过国家财政支付。匈牙利于1 9 2 0 年首创了这种体制；前苏联在1 9 3 5 年、新西兰在1 9 3 8 年分别建立了全民卫生服务体制；1 9 4 8 年，英国也实行了全民卫 生服务体制在西方国家中，英国模式也称贝弗里奇模式) 。此后，东欧国家纷纷效 仿前苏联模式，而瑞典、荷兰、挪威、冰岛、丹麦等国普遍实行了贝弗里奇模式。 美国是发达国家中的“独行客”，在许多国家纷纷实行全民卫生服务或全民健康保险 模式时，美国一直保持私人医疗保险的体制。直到1 9 6 5 年，才建立了由政府举办的 老年医疗保险制度和穷人救济制度。加拿大最初效仿美国实行私人保险，但在1 9 5 7 年颁布了医疗保险和质量服务法案，在1 9 7 1 年引入了全民健康保险制度。 第二次世界大战结束后，医疗保险制度在亚、非、拉等发展中国家也得到重视， 印度、突尼斯、古巴、利比亚等许多发展中国家先后颁布立法，开始逐步建立医疗 保险制度。 1 9 7 8 年，世界卫生组织在阿拉木图会议上提出“2 0 0 0 年人人享受卫生保险”的 战略目标。1 9 8 7 年，第4 0 届世界卫生大会再次强调，建立强制性医疗保险制度是实 现上述目标的最重要的手段之一。更多的发展中国家都在采取积极措施，建立和完 善医疗保险制度，迎接新世纪的挑战旧。 综上所述，可以得出这样的结论： ( 1 ) 当今世界上，无论是发达国家还是发展中国家都在本国内建立了医疗保险 华中科技大学硕士学位论文 制度，它通过渊。修劳动者的收入来调节社会关系，对于竞争激烈的市场经济社会的 意义尤重，可以魄是维护社会稳定的最揍本的措施之一。 ( 2 ) 一国的医疗保险制度同该国的社会政治制度、经济政策、科学与文化发展 水平相联系，无论是发展中国家，还是发达国家，迄今为止，未找到一种十全十美 的医疗保险制度。事实上，正是由于医疗保险制度所依赖的社会背景的不断发展， 医疗保险制度本身也会随着这些背景的发展变化而发生变革【1 3 1 。 3 2 医疗保险制度的模式 从世界医疗保险制度的发展来看，各国医疗保险的组织形式，保险类型多种多 样。按照医疗资会的筹集、使用和偿付的方法不同，医疗保险制度分为四种类型， 即国家医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型和储蓄医疗保险型【1 1 。 ( 1 ) 国家医疗保险型 这种模式主要盛行于西方福利国家，如英国、瑞典等。它是指国家通过税收等 方式筹集医疗基金，国家医疗保险费用主要是政府筹资，政府在财政预算中安排国 民健康保障支出，医生及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇，国民看病不需 要交费。这种模式下，医疗服务具有高度的计划性，能有效地体现社会分配的公平 性和福利性。但在卫生资源的配置和医疗服务的提供上效率较低，市场机制很难发 挥作用。 ( 2 ) 社会医疗保险型 这种模式以德国、法国、日本为代表，是指国家立法强制推行的医疗服务制度， 由雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险会，政府通过社会医疗保险为参加者提供基本 卫生服务。这种模式能够互助共济，费用共担，个人投保的经费在投保人之间横向 转移，保险机构同医疗单位建立契约关系，促使医院提供优质服务。 ( 3 ) 商业医疗保险型 这种模式以荚国为代表。政府仅负担老人和穷人等特殊人群的医疗傈障。卫生 服务机构多以私立为主，公民自愿选择参加商业性医疗保险获得卫生服务，医疗保 障成为一种自由买卖的特殊商品。在此模式下，供求关系完全由市场来调节，被保 华中科技大学硕士学位论文 险人自主选择在盈利性保险公司或非盈利性保险组织之间投保，灵活性较好，也可 以促进竞争，但它不能保证公平性，低收入者的健康不能得到保障。 ( 4 ) 储蓄医疗保险型 这种模式以新加坡为代表，是依据法律规定，强制性以家庭为单位储蓄医疗基金， 通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。它强调以个人责任为基础， 政府负担部分费用，公民享受的医疗服务水平越商，个人付费越多，以此来避免医疗服 务的过激利用和医疗费用的巨大浪费。这种模式的最大好处在于，它纵向积累的方法解 决了老龄人口的医疗费用的筹集问题，避免了医疗费用的代级转移。 3 3 英美等国家医疗保险制度简介 当今世界上许多国家都实行了法定的医疗保险制度，有的以政府为主，有的以 商业保险为主，各具特色，各有千秋。比较典型的有加拿大、美国、德国、英国、 新加坡等国家，通过研究分析，吸取、借鉴它们的经验。 3 3 1 加拿大医疗保险制度 加拿大是当今发达的资本主义国家之一。它实行的是市场经济制度，但其卫生 政策的制定原则及医疗服务提供的模式，却又与市场经济理论大相径庭。即该国联 邦政府对医疗卫生服务实行了中央统一计划和管理，卫生服务提供过程中表现出许 多国家垄断的特征。这与其他资本主义国家相比是大不相同的1 4 1 。 1 ) 医疗保险结构 加拿大医疗保险结构可划分为如下三方： ( 1 ) 提供方：泛指医生和医院，实际上包括提供医疗服务的一切医疗技术人员。 ( 2 ) 投保方：由于加拿大实行的是全民医疗保险，所以全体居民不论其经济状 况如何，均可自动成为投保者的保险享受者。 ( 3 ) 第三方：加拿大医疗保险的直接第三方就是该国医疗保险的住院医疗保险 和门诊医疗保健服务计划，这两个职能部门直属各省卫生署，主要负责全省医疗保 险的日常业务工作。联邦政府作为间接第三方，主要责任是制定全国性的医疗计划 和保健保险法律文件，决定联邦政府对各省医疗保险和担任经济责任和制定医院的 2 华中科技大学硕士学位论文 墙养计划，进行卫生改革等。 2 ) 医疗卫生服务 ( 1 ) 医院服务 加拿大医疗卫生服务是以全体居民能够得到必需的卫生保健为基础的。每千人 口就诊天数及每l o 万人口中医生比例数在西方国家中也是较高的。据统计，1 9 8 0 1 9 8 1 年唰，每千人口捌有的病床数为7 1 张，1 9 8 5 年每l o 万人口中有医生1 9 8 名。 加拿大医院系统中占主导地位的大约1 0 0 0 多所非联邦医院和1 6 4 0 0 0 张床位，它们 的服务对象主要是当地社区的居民。 ( 2 ) 预防保健服务 加拿大在慢性病的控制和治疗方面，鉴于心脏病是威胁居民的主要死因之一， 目前己比较广泛地开展了心脏病的诊治工作，加强- t l , 脏病的预防和研究工作，增加 心脏病的渗治天数等。对于癌症，也逐步建立起了防治检查制度。在传染病控制和 免疫工作方面，对2 岁儿童就开始进行常规免疫。在性病防治方面，加强公众的广 泛卫生教育，实施婚前常规检查，产前常规检查，并对患者和接触者进行强制性的 治疗。 3 医疗卫生费用 ( 1 ) 医疗卫生费用的筹集方式 加拿大医疗卫生费用的筹资可分为公共和个人两大部分，公共部分还可分为联 邦政府、省政府和社区三部分。联邦政府承担的费用并不通过中央下拔预算，而是 把个人联邦所得税的医疗保险按比例直接由省政府截留。个人、雇主直接交纳的部 分保险基金及省政府和社区负担的那部分医疗保险费用，同截留联邦所得税的程序 一样，一次性从个人的所得税中扣除。 ( 2 ) 卫生费用的来源和利用构成 卫生资源支持系统是加拿大卫生事业发展和医疗保险计划得以全面实施的有效 保证。该国医疗卫生总费用的分担比例为：联邦政府占3 5 ，省里占6 0 ，其他集 资或捐赠占5 。在医疗卫生费用支出中，住院卫生服务费用占了大头，占5 5 ，而 门诊和专科医疗服务费用占了2 2 。药品和医用材料费用占1 0 8 。其他费用，包 华中科技大学硕士学位论文 括管理费、医学卫生科研、国家资产投资等仅占1 2 2 。 个人支出的费用中，药品赞用占了主要部分。在占全部卫生费用1 0 ，8 的药品和 医用材料费用中有8 1 5 ( 8 8 ) 是由个人支付的，而公共药品开支占不到1 5 。个 人直接支付的住院和门渗赞刚比例都比较低，分别占全部费用的1 1 1 s f r j2 9 1 ，个 人自付的医疗费用主要是牙科病、养病费和食品供应等。 加拿大卫生费用占国民生产总值( g n p ) 的比例较高，1 9 8 3 年的比例为8 6 ， 仅次于美国的1 0 8 ，瑞典的9 ，6 ，法国的9 r 3 ，与珏德相接近。 加拿大卫生费用的另一个特点是公共开支比例高，公共支出的卫生费用占公共 预算的6 2 ，仅次于瑞典的8 8 币1 j 法国的6 6 ，而多于美国的4 5 和英国的5 5 。 从卫生费用的增长速度来看，处于上述工业化国家的平均水平【“。 4 ) 医疗制度评折 ( 1 ) 医疗卫生服务的公平性与普及性 加拿大是资本主义国家，但它的医疗保健制度却规定了凡该国公民，不论其经 济能力如何，都可以平等地享有国家医疗照顾和医疗保障的权利，从而在较大程度 上实现了医疗卫生服务的公平性，确认了医疗服务是全民的基本平等权利的原则。 如拿大医疗卫生服务岳勺公平性有效地增加了资源的数量和可得性。然而，这种公平 性还未能达到全民普及的程度，表现在该国不同地区、不同省份的卫生健康状况和 寿命还有一定的差异，也还存在着卫生资源紧张，部分边远地区和农村医疗服务供 不应求的现象。 ( 2 ) 医疗卫生费用控制 近一二十年来，大多数西方工业化国家的政府都为日益上升的医疗卫生费用所 困扰，而加拿大却较为有效地控制住该国卫生费用的增长速度，萁方法主要有 1 5 】： 通过集中的、非盈利的行政管理机制，使医疗保险费用降至最低水平。 政府通过经济补偿措施，借以控制医院的业务容量，使医疗服务质量和需求 同国民经济发展速度和水平同步协调。 联邦和省政府通过宏观调整，让医院发挥自主管理的优势。政府通过审批程 序和预算安排，对医疗成本进行控制。使医院要保持如数的预算，就必须完成足够 华中科技大学硕士学位论文 的业务指标和提供足够的医疗卫生服务，就必须进行合理的人员配备和充分利用现 有的设备、资产，有效地限制了盲目引进和超前利用不必要的医疗技术的现象，从 而控制和减缓了医疗费用增长的势头。 医生不能随意提高收费标准和滥丌处方。由省级医疗管理委员会和政府议定 的医疗费用标准和医生收费细则，规定将医生的收入增长控制在低于自由市场价格 的水平上。同时，该国颁柏珀q 卫生法令禁止医生及医院额外收费，凡是直接向病人 额外收费( 或允确：医生额外收费) 的省份，将失去联邦政府补贴( 按多收1 元就扣 发一元的比例) 。 3 3 2 美国医疗保险制度 美国医疗保健制度以市场运行为主，健康保险是其主要内容。 1 ) 健康保险的形式 美国以自由医疗保险为主。全国拥有l 亿以上的投保人，参加约1 8 0 0 个不同的 医疗保险组织。按其隶属关系可分为出政府团体开办的公立医疗保险以及由私人团 体开办的私立医疗保险：按经营性质可分半营利性和非营利性；保险内容有综合保 险、多项保险和单项保险；按费用分担办法分为扣除保险、合作保险、限额和最高 医疗保险。 2 ) 健康保险组织 美国健康保险系统是参照1 9 世纪欧洲健康保险系统发展起来的。但其种类全， 范围广，反映了美国社会经济发展状况，并影响着医疗市场的运行。 社会医疗保障分为老年医疗保险制度、医疗困难补助制度、工人补偿系统、 少数民族免费医疗。 私人医疗保险分为非营利性健康保险公司( 蓝盾和蓝十字) 和商业保险。 预付群体服务是一利t 提供保险与卫生服务合为一体的组织模式。由投保人向 该组织交纳保险会后，陔组织承包投保人的所有医疗需求。 3 ) 医疗卫生费用的支付方式 医疗卫生费用的支付方式为：个人直接支付、健康保险公司支付、慈善团体和 工厂主支付。 华中科技大学硕士学位论文 = = ! = = = ! = ! ! ! ! ! = = = = = = ：= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = ：= ! = = = = = = = = = = = = = = ：= = = = = = = = = ! = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 4 ) 医疗服务提供方式 预防服务 预防工作分为一级( 即预防不发病，如免疫接种、制定卫生标准，避免接触有 害物质) ，二级( 早期发现疾病，及时制止发展) 和三级( 对已有疾病防止并发，早 期康复，慢性病照护，防止衰老等) 。卫生单位主要是一级和二级，开展人群性预防， 医院和开业医生主要是二级和三级，着重于个体预防。 初级医疗服务 提供渗断和发病初期阶段的医疗服务。主要以开业医师承担。美国医院提供住 院服务与门诊服务。由于丌业医师不足，医院急救科也担负一部分初级医疗服务， 此外还有地方健康中心、精神病中心、大企业的医疗卫生处也承担一部分。 二级和三级医疗服务 综合医院、专科医院和急救科室承担着二级和三级医疗服务，接受需要有计划 地进行积极治疗的病人。 康复医疗和出院后服务 康复医疗对不再需要加强治疗，但还需要特别护理的住院病人提供医疗服务。 主要机构有：医院康复治疗科、防治所、私人疗养院。 出院后服务为慢性瘸患者和无活动能力者提供护理服务。机构有残废人和老年 人之家、慢性病治疗医院。 5 ) 医疗保健制度的弊端 长期以来，美国在自由市场式医疗思想影响下，采用非高度组织化的管理体制， 卫生产业企业化、私有化，难以在全国范围内执行统一有效的控制卫生费用的措旌， 它的卫生费用每年以9 一1 6 的速度猛涨，是世界上最昂贵的，然而美国人都得不 到其他工业国家人民都得到的那样完善的医疗照顾，这与它的卫生保健制度存在的 弊端有着不可分割的联系 ”i 。 第三方付款引起过度的医疗需求。现行医疗保险制度规定，支付病人医疗费 用有两种方式：一是直接偿伺，病人直接