腹外疝PPT课件.ppt

第二十八章腹外疝,1,外科学,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。,什么是疝？,疝的分类,脑部:脑疝胸部:膈疝腹部:腹内疝:小网膜孔疝腹外疝：腹壁疝,4,第一节概述,腹外疝：,腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。,第一节概述,病因,第一节概述,一、腹壁强度（抵抗力）降低先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人二、腹内压增高生理：妊娠、啼哭病理：腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽，习惯性便秘、排尿困难等等。,腹内压增加:慢性咳嗽慢性便秘晚期妊娠腹水,排尿困难婴儿啼哭举重呕吐腹腔内肿瘤,病因,病理解剖,疝环:也称疝门，为腹壁薄弱或缺损处。疝囊:呈梨形或半球形。分颈、体、底三部。疝内容物:是进入疝囊的腹内脏器或组织。小肠、大网膜多见。其次盲肠、阑尾、结肠疝外被盖:疝囊以外的腹壁各层组织。,第一节概述,按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝。按疝内容物能否回纳:易复性、难复性。按有无血循环障碍:嵌顿性、绞窄性疝。,第一节概述分类,1、易复性疝（reduciblehernia）,疝内容物易回纳入腹腔。仅轻微胀痛，坠胀感。卧隐立现。查体有疝块，叩有时呈鼓音，疝环处可触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。,第一节概述分类,2、难复性疝（irreduciblehernia）,疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔。滑动性疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分。,第一节概述分类,3、嵌顿性疝（incarceratedhernia）,腹内压突然增高，疝内容物强行扩张疝囊颈入疝囊，疝环收缩，疝内容物被卡不能回纳。主要特征：疝内容物受压缺血，瘀血水肿。肠管壁疝(瑞契疝Richter)：,嵌顿性疝,肠管壁疝,第一节概述分类,3、嵌顿性疝（incarceratedhernia）,里脱疝(Littre)：疝嵌顿的内容物为小肠憩室。逆行性嵌顿：,第一节概述分类,4、绞窄性疝（strangulatedhernia）,嵌顿性疝发展到疝内容物血循环障碍甚至坏死者。嵌顿性疝和绞窄性疝是同一个病理过程的两个不同阶段。嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状。,第一节概述分类,小肠梗死(大体)疝环狭窄,第一节概述分类,诊断(Diagnosis),了解诱因是否为腹外疝何种腹外疝明确病理类型,第一节概述,治疗(Treatment),（一）非手术治疗1岁以内婴儿，用棉纱束带压住内环。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带压迫内环。,腹外疝的围手术期处理,术前准备:戒烟2周，治疗慢性咳嗽、便秘。休息、观察腹部、灌肠与排尿。,（二）手术治疗,传统的疝修补术1.疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2.张力疝修补术：高位结扎疝囊后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁。,（二）手术治疗,（二）手术治疗,（二）手术治疗,传统的疝修补术1.疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2.张力疝修补术：高位结扎疝囊后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁。,（二）手术治疗,Halsted法(1889),McVay法(1942),无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,（二）手术治疗,经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPP)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法,从后方用网片加强腹壁缺损,缩小内环,手术治疗,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理:1.手法复位：(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,手术治疗,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理:2.手术治疗：(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,手术治疗,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理:3.手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,术后处理：,无张力疝修补术后宜尽早下地传统术式：阴囊托或T形绷带抬高，沙袋压迫24小时卧床3-5天预防局部感染防止便秘、咳嗽、3个月内不宜体力劳动,33,第二节腹股沟疝,一、概述,腹股沟区：腹股沟韧带、腹直肌外侧缘和髂前上棘至腹直肌外侧缘间水平线所围成的三角区。此区域发生的腹外疝即为腹股沟疝。,一、概述,斜疝：在腹壁下动脉外侧、从腹股沟管内环斜行，占95。直疝：在腹壁下动脉内侧、从腹股沟三角区突出，仅占5。男女为15:1，右侧比左侧多见。,双侧腹股沟直疝,右侧腹股沟斜疝,腹股沟管-解剖,位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-6cm。方向:外后上内前下。内容物：精索或圆韧带。两口四壁:内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm外环:腹外斜肌腱膜三角形裂隙。前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁:腹横筋膜，内1/3腹股沟镰（联合腱）上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带,一、概述,直疝三角解剖,海氏三角:外侧边:腹壁下动脉内侧边:腹直肌外缘底边:腹股沟韧带,一、概述,该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝,腹股沟斜疝,定义:发病率最高。男女，右左。病因:先天性:右侧多见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突不闭或闭锁不全。后天性:内环处缺损和内斜、横肌薄弱,二、病因,腹股沟直疝：后天因素，疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,二、病因,易复性斜疝:腹股沟区可复性肿块，呈梨形卧隐立现可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛体检:外环扩大、咳嗽冲击试验()内环压迫试验()、透光试验（-）叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)听诊可闻及肠鸣音(肠袢),三、临床表现,阳性（鞘膜积液）,阴性（疝块）,难复性斜疝:不能完全还纳，伴较重坠胀感滑动斜疝有消化不良、便秘，右侧多嵌顿性和绞窄性斜疝:疝块突然增大伴明显胀痛平卧或用手推不能还纳如为肠管出现肠绞痛，机械肠梗阻。体检:发硬，触痛绞窄:疝内容物坏死感染脓毒症,三、临床表现,右侧腹股沟斜疝,后天形成，多发生于老年男性。临床特点:腹股沟内侧、耻骨结节外上方、半球形不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿平卧消失，有咳嗽冲击感压内环不能阻止包块出现,腹股沟直疝,斜疝、直疝、股疝的鉴别,鉴别诊断,鉴别诊断,精索鞘膜积液:肿块位于精索、与体位无关、不回纳，随牵拉睾丸活动，透光()交通性鞘膜积液:有卧隐立现，触不清、透光()隐睾:腹股沟区肿块、压之胀痛、阴囊内无睾丸其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。,49,第三节股疝,第三节股疝,定义:经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。多见40岁以上中年妇女，女:男5:1,最易嵌顿60%。是腹股沟韧带内下的漏斗状间隙，长1-1.5cm.解剖:上下两口、前后内外四缘上股环(股管的内口)下卵圆窝前腹股沟韧带后耻骨梳韧带内陷窝韧带外股V,第三节股疝,病因及病理:腹内压增高(妊娠女性)，经股管、卵园窝向前转折成角股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。临床特点:腹股沟韧带下方半球形包块，可伸至韧带上常不能完全还纳、咳嗽冲击试验(),第三节股疝,鉴别:斜疝、淋巴结肿大、脂肪瘤、结核脓肿、大隐静脉曲张。治疗:手术，多用疝环充填式无张力疝修补术。固定网塞时勿伤内侧股静脉。,第四节其他腹外疝,55,一、切口疝(IncisionalHernia),病因:最主要原因:切口感染50%最常发生切口是经腹直肌切口手术操作:止血、缝合，神经损伤引流时间过长术后腹内压增高:剧烈咳嗽，腹胀等,一、切口疝,临床表现:有腹部手术及腹部外伤史疝环大，不易发生嵌顿疝块在腹壁疤痕处，平卧消失疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感有时有肠梗阻治疗:手术修补为主，手术原则:显露疝环，还纳内容，切除疤痕和疝囊，逐层缝合或人工补片修补。术后用腹带。,切口疝(术后),二、脐疝,腹腔内脏器从脐环突出的疝。,婴儿型脐环闭锁不全，脐部瘢痕薄弱。婴儿啼哭，便秘。脐部肿块，咳嗽哭啼时增大。可还纳，不易嵌顿。2岁前，可自闭或贴胶布；2岁后，手术治疗。,二、脐疝,成人型妊娠女性，腹内压增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽等。脐部有突出包块。不能完全还纳，为难复性。可有肠梗阻症状。易嵌顿和绞窄。治疗:手术修补为主。缝合或补片。,1、该疾病的诊断？2、诊断依据？3、鉴别诊断？4、需进一步做哪些检查？5、治疗原则是什么？,参考答案诊断：腹股沟斜疝（嵌顿性）诊断依据：搬重物（使腹内压增高）疝块突然增大并疼痛3h；右侧腹股沟斜疝病史十余年；右侧阴囊肿大，可触及质硬并有压痛之肿块。鉴别诊断：直疝；股疝；右侧睾丸鞘膜积液。进一步检查：透光试验；B超。治疗原则：试行手法复位；紧急手术治疗。术前准备：签手术同意书；禁饮食；补液或输血；抗生素使用；备皮；凝血功能的检查；下手术通知单。术后处理：观察生命体征；去枕平卧68h（腰麻）；禁饮食；补液；抗生素使用，伤口定期换药。,本章总结,1、概念：腹外疝、斜疝、直疝、股疝、嵌顿性疝、绞窄性疝、Richter疝、Littre疝、滑疝、逆行性嵌顿疝2、解剖：腹股沟管、直疝三角、股管3、鉴别诊断：斜疝、直疝、股疝4、治疗原则与方法：传统的疝修补、无张力疝修补、腹腔镜疝的修补5、术后处理：,下列哪