（外科学专业论文）腹腔镜胆肠吻合术在梗阻性黄疸治疗中的临床应用.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要3 二、英文缩写5 三、论文 前言6日茜 资料与方法6 结果1 0 i 寸论1 1 结论1 3 四、本研究的创新性自我评价1 4 五、参考文献1 5 六、附录 综述1 6 在学期间科研成绩2 3 致谢2 4 个人简历2 5 中文论著摘要 腹腔镜胆肠吻合术在梗阻性黄疸治疗中的临床应用 目的 探讨腹腔镜胆肠吻合术( l b e ) 的方法、可行性及优缺点。 方法 收集并回顾性分析我科自2 0 0 8 年5 月至2 0 1 0 年8 月间1 3 例接受了l b e 的 梗阻性黄疸患者的临床资料，其中良性梗阻性黄疸患者5 例，包括i 型成人先天 性胆管囊肿伴胆总管结石3 例、型伴胆囊结石1 例及胆总管轻度非典型性增生 狭窄1 例；恶性梗阻性黄疸患者7 例，胆管癌( 中段) 2 例、胰头癌3 例、壶腹 部癌l 例及十二指肠乳头癌l 例；胆道木端不明原因梗阻l 例。 结果 良性梗阻性黄疸5 例中，除l 例i 型胆管囊肿患者因术中难以控制出血而中 转开腹手术外，其余4 例均于多孔完全腹腔镜下行肝总管空肠r o u x e 1 1 y 吻合术。 恶性梗阻性黄疸7 例中，除胆管癌( 中段) 2 例均经多孔于完全腹腔镜下行胆管 癌根治、肝总管空肠r o u x e n - y 吻合术外，其余5 例均经脐单孔于完全腹腔镜下 行姑息性胆囊空肠+ b r a u n 吻合术。胆道末端不明原因梗阻l 例经多孔于完全腹腔 镜下行姑息性肝总管空肠r o u x e 1 1 y 吻合术，但术后因肠肠吻合口出血而于术后 4 h 行开腹止血术。接受多孔腹腔镜胆总管空肠r o u x e 1 1 y 吻合术的8 例患者中胆 肠吻合口手工缝合5 例，机械缝合3 例，术后出现轻度自限性胆汁瘘2 例；接受 经脐单孔腹腔镜胆囊空肠+ b r a u n 吻合术的5 例患者中胆肠吻合口均机械缝合，术 后均无胆汁瘘、吻合口出血和中转开腹手术。本组1 3 例患者术后均无吻合口狭窄 及腹腔感染，均无围手术期死亡，术后黄疸症状均逐渐缓解。 结论 l b e 对良性梗阻性黄疸的治疗和恶性梗阻性黄疸的姑息性或根治性治疗具有 有效性及可行性，值得临床推广及进一步探讨。 关键词 腹腔镜；胆肠吻合；梗阻性黄疸 2 英文论著摘要 c l i n i c a la p p l i c a t i o no f l a p a r o s c o p i cb i l i o e n t e r o s t o m y i nt h e m a n a g e m e n to fo b s t r u c t i v eja u n d i c e o b j e c t i v e t oe x p l o r et h es u r g i c a l a p p r o a c h ，t e c h n i c a lf e a s i b i l i t y , m e r i t sa n dd e m e r i t so f l a p a r o s c o p i cb i l i o e n t e r o s t o m yi nt h em a n a g e m e n to f o b s t r u c t i v ej a u n d i c e m e t h o d d a t ao f13 p a t i e n t sd i a g n o s e d w i t ho b s t r u c t i v e j a u n d i c e a n dt r e a t e d w i t h l a p a r o s c o p i cb i l i o e n t e r o s t o m yf r o mm a y2 0 0 8t oa u g u s t2 010i nas i n g l e s u r g i c a l d e p a r t m e n tw a sc o l l e c t e da n da n a l y z e d 5p a t i e n t sh a db e n i g no b s t r u c t i o n s ，i n c l u d i n g3 p a t i e n t sw i t ht y p eic o n g e n i t a lc h o l e d o c h a lc y s ta n dc o m m o nb i l ed u c ts t o n e s ，1p a t i e n t w i t ht y p ei v c y s ta n dc h o l d i t h i a s i s ，w h i l et h eo t h e rp a t i e n th a dm i l da t y p i c a l h y p e r t r o p h i cs t e n o s i so ft h ec o m m o nb i l ed u c t 7p a t i e n t sh a dm a l i g n a n to b s t r u c t i o n s ， i n c l u d i n g2p a t i e n tw i t hc h o l a n g i o c a r c i n o m a , 3p a t i e n t sw i t hc a n c e ro ft h eh e a do f p a n c r e a s ，1p a t i e n tw i t ha m p u l a r yc a n c e r , a n d1p a t i e n tw i t hd u o d e n a lp a p i l l a r yc a n c e r 1p a t i e n th a dt e r m i n a lb i l ed u c to b s t r u c t i o no fu n c l e a re t i o l o g y r e s u l t s a m o n gt h e 5p a t i e n t sw i t hb e n i g nb i l i a r y o b s t r u c t i o n s ，t o t a l l yl a p a r o s c o p i c r o u x 。e 1 1 yc h o l e d o c h o j e j u n o s t o m yt h r o u g h m u l t i p l ei n c i s i o n sl a p a r o s c o p i cs u r g e r y w a ss u c c e s s f u li n4w h i l e1 p a t i e n tw i t ht y p eic h o l e d o c a lc y s tw a sc o n v e r t e dt oo p e n s u r g e r ya f t e rd e v e l o p i n ge x c e s s i v eb l e e d i n gd u r i n gt h eo p e r a t i o n f o rt h e7p a t i e n t s w i t hm a l i g n a n tb i l i a r yo b s t r u c t i o n s ，5p a t i e n t sh a dp a l l i a t i v et o t a l l yl a p a r o s c o p i cb r a u n c h o l e c y s t o j e j u n o s t o m yt h r o u g hs i n g l ei n c i s i o nl a p a r o s c o p i cs u r g e r y , w h i l e2p a t i e n t s w i t h c h o l a n g i o c a r c i n o m a h a d t o t a l l yl a p a r o s c o p i cc h o l a n g i o c a r c i n o m ar e s e c t i o n , r o u x e n - yc h 0 1 e d o c h o j e j u n o s t o m yt h r o u g h m u l t i p l ei n c i s i o n sl a p a r o s c o p i cs u r g e r y i i lt h ep a t i e n tw i t ht e r m i n a l b i l i a r yd u c to b s t r u c t i o no fu n c l e a re t i o l o g y , i n i t i a l l y p a l l i a t i v et o t a l l yl a p a r o s c o p i cr o u x - e l l yc h o l e d o c h o j e j u n o s t o m yt h r o u g h m u l t i p l e i n c i s i o n sl a p a r o s c o p i cs u r g e r yw a sp e r f o r m e db u tt h ei n t e s t i n a la n a s t o m o s i sd e v e l o p e d b l e e d i n ga n dt h ep a t i e n tw a sr e o p e r a t e d4h o u r sl a t e ri nt h eo p e nf a s h i o n a m o n gt h e8 p a t i e n t s w i t h r o u x - e n - y c h o l e d o c h o j e j u n o s t o m yt h r o u g hm u l t i p l e i n c i s i o n s l a p a r o s c o p i cs u r g e r y ，m a n u a lh a n da n a s t o m o s i sw a su s e di n5p a t i e n t s ；e n d o s c o p i c s t a p l e rd e v i c ew a su s e di n3c a s e s ；t h e r ew e r e2c a s e so fp o s t o p e r a t i v eb i l el e a k a g e a m o n gt h e5p a t i e n t sh a dp a l l i a t i v et o t a l l yl a p a r o s c o p i cb r a u nc h o l e c y s t o j e j u n o s t o m y t h r o u g hs i n g l ei n c i s i o nl a p a r o s c o p i cs u r g e r y , e n d o s c o p i cs t a p l e rd e v i c ew a su s e di na l l t h ep a t i e n t s ；t h e r ew e r en oc a s e so fp o s t o p e r a t i v eb i l el e a k a g e ，a n a s t o m o t i cb l e e d i n g ， c o n v e r s i o nt oo p e ns u r g e r y t h e r ew e r en oc a s e so fa n a s t o m o t i cs t e n o s i s ，a b d o m i n a l i n f e c t i o no rp e r i o p e r a t i v ed e a t h j a u n d i c er e s o l v e dg r a d u a l l ya f t e rt h eo p e r a t i o n si na l l t h ep a t i e n t s c o n c l u s i o n l a p a r o s c o p i cb i l i o e n t e r o s t o m yi se f f e c t i v ea n df e a s i b l ei nc u r a t i v ea n dp a l l i a t i v e m a n a g e m e n to fm a l i g n a n ta n db e n i g nb i l i a r yo b s t r u c t i o n s t h i st e c h n i q u ew a r r a n t s f u r t h e rc l i n i c a le x p l o r a t i o na n dd e v e l o p m e n t k e yw o r d s l a p a r o s c o p y ；b i l i o e n t e r o s t o m y ；o b s t r u c t i v ej a u n d i c e 4 英文缩略语 5 论文 腹腔镜胆肠吻合术在治疗梗阻性黄疸中的临床应用 刖吾 胆肠吻合术( b i l i o e n t e r o s t o m y ，b e ) 是传统开腹手术中一个比较成熟的手术， 主要治疗不能切除的胰腺癌、壶腹周围癌以及胆管的良、恶性狭窄等疾病所致的 梗阻性黄疸。十余年来，随着腹腔镜手术操作技术的同益精湛以及腹腔镜器械的 不断发展，腹腔镜胆肠吻合术( 1 a p a r o s c o p i cb i l i o e n t e r o s t o m y ，l b e ) 成为良性梗 阻性黄疸的病因治疗和恶性梗阻性黄疸的根治性或姑息性治疗的一种有效的治疗 方法，在国内外逐渐被广大临床医生认可并推广应用 1 - 6 】。本文总结分析本科自 2 0 0 8 年5 月至2 0 1 0 年8 月所进行的1 3 例l b e 患者的临床资料，探讨该术式的方 法、可行性及其优缺点。 资料与方法 一、方法 收集和分析我科自2 0 0 8 年5 月至2 0 1 0 年8 月问以梗阻性黄疸为诊断入院行 l b e 治疗的病例共1 3 例患者的临床资料。 二、临床资料 入院行l b e 治疗的1 3 例梗阻性黄疸患者，其中良性梗阻性黄疸患者5 例， 包括i 型成人先天性胆管囊肿伴胆总管结石3 例、型伴胆囊结石l 例及胆总管 轻度非典型性增生狭窄1 例，男性1 例，女性4 例，平均年龄3 9 岁；恶性梗阻性 黄疸患者7 例，包括胆管癌( 中段) 2 例、胰头癌3 例、壶腹部癌1 例及十二指 肠乳头癌l 例，男性1 例，女性6 例，平均年龄6 0 岁；胆道末端不明原因梗阻1 例。术前所有患者均行肝功能化验和增强c t 、磁共振胆胰管成像( m r c p ) 或经 内镜逆行胰胆管造影( e r c p ) 等影像学检查证实为梗阻性黄疸。手术方式分为多 孔腹腔镜肝总管空肠r o u x e 1 1 y 吻合术和经脐单孔腹腔镜胆囊空肠+ b r a u n 吻合 术，手术性质分为根治性和姑息性。1 3 例病例中，行良性梗阻性黄疸切除性手术 6 5 例，胆道术端不明原因梗阻行姑息性手术1 例，恶性梗阻性黄疸行姑息性手术5 例、根治性手术2 例。采用姑息性手术的6 例病例中，因肿瘤无法根治性切除3 例；因患者高龄、基础疾病不能耐受根治性手术而行姑息手术2 例；因不愿承担 根治风险而行姑息性手术1 例。患者的治疗情况见表l 和2 。 表l8 例梗阻性黄疸患者接受多孔腹腔镜肝总管空肠r o u x e 1 1 y 吻合术的治疗情况 注：表示中转井腹 表25 例梗阻性黄疸患者接受经脐单孔腹腔镜胆囊空肠+ b r a u n 吻合术的治疗情况 三、手术方法二、于小力法 ( 一) 体位及腹壁操作孔的建立 常规采用静吸复合麻醉，选择脐部作为腔镜入口，穿刺建立气腹后，于脐部 切口行1 0 m m 套管针穿刺，穿刺成功后放入腔镜探查腹腔。患者取头高足低 1 5 0 2 0 0 ，右侧稍高仰卧“大”字位，显示器置于患者右侧头侧，术者位于患者两腿 之间，持镜手位于患者左下侧，另一助手立于右侧。多孔腔镜手术，则在左下腹 腋前线脐部水平处1 0 r a m 切口作为主要操作孔，右锁骨中线肋缘下建立5i l l r n 的 7 辅助操作孔，若情况需要，可在右腋前线脐水平处增加一5n l m 辅助操作孔；单孔腔 镜手术，则在脐部切口处纵形向上延长约l c m ，切开皮肤及浅筋膜，拉钩钝性拉 开切口，显露前鞘层。在腹腔镜监视下，分别行5 m m 套管针及1 2 m m 套管针穿刺， 三者呈倒三角形( 如图1 ) 。 ( 二) 术野显露和探查 导入腹腔镜后以脐为中心行3 6 0 0 旋转扫描腹腔，了解癌灶浸润及其周围淋巴 结转移情况，如有癌性粘连，须仔细分离，对粘连过致密者则不应勉强分离，以 防撕裂导致出血，探查后取癌组织或周围淋巴结活检以明确术式。 ( 三) 根治性切除 1 排除标准：( 1 ) 肿瘤远处转移；( 2 ) 一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支、肝 动脉或二级以上胆管受肿瘤侵犯；( 3 ) 累及单侧二级肝管伴对侧门静脉或双n - 级肝管；( 4 ) 侵犯双侧门静脉或门静脉分叉以上的左干和右干或双侧肝动脉( 但 有部分学者认为仍可以切除) 。 2 切除方法：可先将胆囊从肝床上剥离，淤胆严重者可穿刺减压，以胆囊为 牵引，帮助显露，然后剥离肝十二指肠韧带前层，仔细分离胆总管病灶，穿刺针 穿刺胆总管前壁抽取胆汁以证实为胆总管后，分离病灶后壁并将其切除，若病理 证实为恶性，则行根治性切除。切开血管鞘，从g l i s s o n 鞘中分离出门静脉和肝动 脉，以细带环绕牵引，在直视下予以保护，胆管上切缘距肿瘤上缘2 c m 以上，下 切缘平胰头上缘，将肝十二指肠韧带后方组织骨骼化分离至肝门部，显露左右肝 管、门静脉、肝动脉三个不同层次的汇合部，将肿瘤连同其中淋巴结、神经纤维、 脂肪等组织全部清除。 ( 四) 消化道重建操作步骤 1 多孑l 腹腔镜肝总管空肠r o u x e 1 1 y 吻合术( 如下图示) 将远断端空肠襻提至胆肠吻合部位：无损伤抓钳向头端牵拉横结肠，显露 t r e i t z 韧带，距其约2 0 - - 3 0c m 空肠处用直线型切割吻合器( e n d o g i a ) 切断空肠， 远端预留4 5 5 0c l t i 做胆道支，超声刀在结肠中动脉右侧切开横结肠系膜约和5 c r l l ，将空肠远断端经该切口提至横结肠上方与肝总管作胆肠吻合( 图2 ，箭头所 8 合器( e n d o g i a ) 完成胆肠吻合，即先将肝总管和空肠预先吻合部位缝2 针支撑线，于空肠对系膜 缘距断端3 4c m 处横行切开肠壁lt i n ，将直线型切割吻合器的上下臂分别置入 空肠小切口和肝总管内，启动吻合开关，即可完成胆肠侧侧吻合，吻合口径约3t i n ， 可吸收线双层缝合吻合口处的插入吻合器小口。( 2 ) 采取手工缝合完成胆肠端侧 吻合，在空肠对系膜缘剪开2 5c n l 左右的切口，将肝总管修剪成喇叭口状，将空 肠切口与肝总管行连续全层缝合，边缝边收紧缝线，再返回行浆肌层连续缝合， 两侧边距多为o 3c i n ，针距为0 3 0 5t i l l ，保证吻合口长度大于1 5c m ，如果吻 合口过窄应置入支撑管。最后将空肠和横结肠系膜缝合固定，行近端空肠与远端 空肠作侧侧吻合( 图3 ) ，方法同胆肠侧侧吻合，注意避免肠管扭转。 2 经脐单孔腹腔镜胆囊空肠+ b r a u n 吻合术( 如下图示) 寻找t r e i z 韧带，距其5 0 c r n 处将空肠提至胆囊附近，分别行空肠及胆囊体小切 口，吸净胆囊内浓稠胆汁，应用腔镜下线形切割闭合器行胆囊空肠吻合( 图4 ) ， 3 - 0 可吸收线缝合胆囊及空肠切口，然后距胆囊空肠吻合口3 0 e r a 处应用线形切割 闭合器行近远段空肠侧侧吻合，吻合口径约8 1 0c n l ，并予可吸收线双层缝合吻合 口处的插入吻合器小口，则完成胆囊空肠+ b r a u n 吻合。 9 图1 图3 空肠空肠吻合 图2 肝总管空肠吻合 图4 胆囊空肠吻合 结果耋口禾 接受多孔腹腔镜肝总管空肠r o u x - e n y 吻合术的8 例患者中胆肠吻合口手工 缝合5 例，机械缝合3 例，术后出现轻度自限性胆汁瘘2 例，出现肠肠吻合口出 血l 例，中转开腹手术l 例；接受经脐单孔腹腔镜胆囊空肠+ b r a u n 吻合术的5 例 患者中胆肠吻合口均机械缝合，术后均无胆汁瘘、吻合口出血和中转开腹手术。 本组1 3 例患者术后均无吻合口狭窄及腹腔感染，均无围手术期死亡，术后黄疸症 状均逐渐缓解。 一、术中及术后情况( 如上表l 和2 ) ： 1 良性梗阻性黄疸切除性手术：5 例良性梗阻性黄疸手术中成人先天性胆管囊 肿4 例，胆总管轻度非典型性增生狭窄1 例，除l 例胆总管囊肿患者因术中难以 控制出血而中转开腹手术外，其余4 例均以完全腹腔镜下行肝总管空肠r o u x - e n - y 吻合术，其中胆肠吻合口手工缝合3 例，机械缝合l 例，平均手术时间为2 6 4 r a i n ， 平均手术出血量为1 6 3m l ，平均术后排气时间为5d ，术后平均住院时间为1 0d ， 1 0 其中有i 型胆总管囊肿伴结石l 例患者术后出现轻度自限性胆汁瘘，但经置管引 流1 8d 后痊愈出院，其余患者均未发生术后并发症。 2 恶性梗阻性黄疸根治性手术：恶性梗阻性黄疸患者中有胆管癌( 中段) 2 例 于完全腹腔镜下行胆管癌根治、肝总管空肠r o u x e n y 吻合术，机械和手工缝合 各l 例，手术时间分别为3 4 0 、3 5 0 m i n ，出血量分别为1 0 0 0 、5 0 0m l ，术后排气 时间均为4d ，术后住院时间分别为8 、1 4 d ，其中1 例患者术后出现轻度自限性 胆汁瘘，但经置管引流两周后痊愈出院。 3 恶性梗阻性黄疸姑息性手术：其余6 例患者行姑息性l b e ，其中有胆道术 端不明原因梗阻l 例于多孔完全腹腔镜下行肝总管空肠r o u x e n y 吻合术，机械 缝合，手术时间为2 1 5 m i n ，出血量为3 0 0 m l ，但术后因肠肠吻合口出血而于术后 4 h 行开腹止血术，术后排气时问为4d ，术后住院时间为9 d ，其余5 例均为恶性 梗阻性黄疸，均经脐单孔完全腹腔镜下行胆囊空肠+ b r a u n 吻合术，平均手术时间 为1 8 0 m i n ，平均出血量为5 4m l ，平均术后排气时间为2 8 d ，平均术后住院时间 为9 6 d ，均无术后并发症发生。 二、随访结果 随访至2 0 1 1 年1 月，良性梗阻性黄疸及行恶性梗阻性黄疸根治性手术7 例患 者术后随访乱3 0 个月均未见黄疸复发或并发其它不良症状；行恶性梗阻性黄疸姑 息性手术6 例患者术后随访3 - 6 个月均未见黄疸复发或并发其他不良症状。 讨论 虽然目前各种器械的应用使得腹腔镜手术操作变得更精确和容易，但l b e 操 作仍较为复杂，对术者操作技术要求较高，目前尚处于初级开展阶段。以下是我 们对l b e 的几点体会，与同行交流。 一、操作要点 ( 1 ) 分离胆总管后壁是关键，切忌误伤门静脉或于胰头上缘处剥离时损伤胰 腺引起胰瘘。本组有1 例胆总管囊肿患者因分离囊肿后壁出血难以控制而中转开 腹。( 2 ) 及早预防术中胆汁胆石外溢。本组有1 例胆管囊肿患者于胆管切开探 查时出现大量胆汁伴泥沙样结石外溢，经及时处理后，术后观察无腹腔感染表现。 ( 3 ) 应遵循无瘤术的原则。本组2 例胆管癌患者在行根治术时均不接触癌肿且距 其边缘1 0m m 以上整块切除，并对肝十二指肠韧带后方淋巴结行骨骼化清扫等， 术后随访发现其中1 例已经生存两年半。( 4 ) 预防吻合口狭窄和出血，首先保证 吻合口够大，如将本组4 例胆管囊肿患者胆管修剪成喇叭口状与空肠行端侧吻合， 吻合口均约2 5c m ，并确保其无张力，术后均无吻合口狭窄。另外，使用直线型 切割吻合器( e n d o g i a ) 作切口吻合时须注意检查吻合口是否有脱漏钉或活动性 出血，本组1 例胆道末端不明原因梗阻患者术后因肠肠吻合口出血而于术后4 h 行 开腹止血术。 二、l b e 术式的适应证 经脐单孔腹腔镜胆囊空p 孩j + b r a u n 吻合术：t a r n a s k yp r 等 7 】认为腹腔镜胆囊 空肠吻合术的适应证为胆囊管与胆总管汇合处距肿瘤的近端至少要l c m ，但由于 肿瘤易侵及汇合处，仅有少部分恶性非肝门部梗阻性黄疸患者适合经胆囊内引流， 由于该术式具有操作相对简单、手术创伤较小、手术风险较低、术后恢复较快、 较美容等优点，其特别适应于不能切除的胰十二指肠区恶性病变患者。 多孔腹腔镜胆肝总管空肠r o u x e 1 1 y 吻合术：其适应证为原发性胆总管结石 或其下端严重狭窄以致胆总管明显增粗( 大于1 5 c m ) 或经内镜胆管支撑架引流 失败者，同时亦是切除胆管囊肿及根治中段胆管癌的有效方法。开腹手术的经验 使得肝总管空肠吻合较胆囊空肠吻合更受临床的欢迎，支持者【8 认为虽然该术式 的手术时间相对较长，操作较复杂，风险亦较高，如本组1 例胆管囊肿患者因术 中分离胆总管后壁出血而难以控制，但足以平衡腹腔镜胆囊空肠吻合术后发生吻 合口并发症所付出的代价。 三、单孔腹腔镜手术的可行性 尽管单孔腹腔镜手术目前尚处于临床探索阶段，多见于诸如胆囊、阑尾及肝 囊肿等比较简单的手术，但本组有5 例恶性梗阻性黄疸患者的姑息性手术均成功 通过了单孔腹腔镜完成，另外，单孔条件下器械活动空间非常有限，而我们均采用 传统腹腔镜手术器械及套管完成手术。因此，我们认为借助一些操作技巧及熟练 的腔镜技术来完成一些相对较为复杂的单孔腹腔镜手术是可行的。我们总结的经 1 2 验有：( 1 ) 应用倒三角形的器械排列方式，使手术器械位于腔镜的上方以保证术 野可视范围；( 2 ) 调节套管插入腹腔的深度以确保有更大空间方便器械操作，一 般要求腔镜套管插入浅些，其余操作器械套管应灵活调节；( 3 ) 一般主张腹腔镜 从侧方显示术野而保持主操作器械占据术野中心进行操作，通过术者和持镜手的 协调是可以保证手术顺利完成的；( 4 ) 腔镜下应用直线切割闭合器可以缩短手术 时间，降低操作难度，保证单孔腹腔镜手术的成功施行。 结论 通过总结本组1 3 例l b e 的诊治经验，我们认为借助腹腔镜下缝合打结和切 割吻合器等技术，完全l b e 是可行的，较之传统开腹手术有以下优点：腔镜的放 大作用可清晰显示病灶周围的解剖结构以便于操作，避免副损伤；腔镜手术切口 较小、美观、手术创伤小、对腹腔其他脏器干扰小，发生腹腔粘连率较低。据统 计 9 】，腹腔镜姑息性手术操作时间与传统开腹手术没有明显差异，但不足的是， 其根治术时间较长，可望随着经验积累而缩小手术时间。 1 3 本研究创新性的自我评价 本研究目前开展较少，相关文献报道也较少，我们的初步总结表明此术式是 可行的，亦有一定的实用性。 1 4 参考文献 1 g a jp k ，m a h o n e yp ，l i n d e r m a nc l a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t o j e j u n o s t o m y ：at e c h n i c a l a p p l i c a t i o ni nu n r e s e c t a b l eb i l i a r yo b s t r u c t i o n jl a p a r o e n d o s ca d vs u r gt e c ha ，1 9 9 7 ， 7 ：4 7 5 2 2r h o d e sm ，n a t h a n s o nl ，f i e l d i n gg l a p a r o s c o p i cb i l i a r ya n dg a s t r i cb y p a s s ：au s e f u l a d j u n c ti nt h et r e a t m e n to f c a r c i n o m ao f t h ep a n c r e a s g u t ，1 9 9 5 ，3 6 ：7 7 8 7 8 0 3 c h e k a ne g ，c l a r kl ，w uj ，e ta 1 l a p a r o s c o p i cb i l i a r ya n de n t e r i cb y p a s s s e m i ns u r g o n c o l ，1 9 9 9 ，1 6 ：3 1 3 3 2 0 4 k u r i a n s k yj ，s a e n za ，a s t u d i l l oe ，e ta 1 s i m u l t a n e o u sl a p a r o s c o p i cb i l i a r ya n dr e t r o c o l i c g a s t r i cb y p a s si np a t i e n t sw i t hu n r e s e c t a b l ec a r c i n o m ao f t h ep a n c r e a s s u r ge n d o s c ，2 0 0 0 ， 1 4 ：1 7 9 1 8 1 5s h i m u r ah ，t a n a k am ，s h i m i z us ，e ta 1 l a p a r o s c o p i ct r e a t m e n to fc o n g e n i t a lc h o l e d o c h a l c y s t s u r ge n d o s c ，1 9 9 8 ，1 2 ：1 2 6 8 - 1 2 7 1 6l i ud c ，r o d r i g u e zj a ，m e r l ef ，e ta 1 l a p a r o s c o p i ce x c i s i o no f ar a r et y p ei ic h o l e d o c h a l c y s t ：c a s e r e p o r ta n dr e v i e wo f t h el i t e r a t u r e jp e d i a t rs u r g ，2 0 0 0 ，3 5 ：1 1 1 7 - 1 1 1 9 7 t a m a s k yp r ，e n g l a n dr e ，l a i ll m ，e ta 1 c y s t i cd u c tp a t e n c yi nm a l i g n a n to b s t r u c t i v e j a u n d i c e a n e r c p - b a s e d s t u d y r e l e v a n tt ot h er o l eo f l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t o j e j u n o s t o m y a n ns u r g ，19 9 5 ，2 2 1 ：2 6 5 - 2 7 1 8u r b a c hd r ，b e l lc m ，s w a n s t r o ml l ，e ta 1 c o h o r ts t u d yo fs u r g i c a lb y p a s st ot h e g a l l b l a d d e ro rb i l ed u c tf o rt h ep a l l i a t i o no f j a u n d i c ed u et op a n c r e a t i cc a n c e r a n ns u r g ， 2 0 0 3 ，2 3 7 ：8 6 9 3 9k i m u r ay ，h i r a t ak ，m u k a i y am ，e ta 1 h a n d a s s i s t e dl a p a r o s c o p i cp y l o r u s p r e s e r v i n g p a n c r e a t i c o d u o d e n e c t o m yf o rp a n c r e a sh e a dd i s e a s e a mjs u r g ，2 0 0 5 ，18 9 ：7 3 4 - 7 3 7 综述 腹腔镜胆肠吻合术 随着腹腔镜外科技术日趋成熟及其器械不断完善，腹腔镜胆肠吻合术 ( 1 a p a r o s c o p i cb i l i o e n t e r o s t o m y ，l b e ) 作为对良性梗阻性黄疸的治疗和恶性梗阻性黄 疸的姑息性或根治性治疗的一种微创方案，在国内外逐渐被广大临床医生认可并 推广应用。 1 、应用现状 胆肠吻合术( b i l i o e n t e r o s t o m y , b e ) 是传统开腹手术中一个非常成熟的手术，主 要治疗不能切除的胰腺癌、壶腹周围癌以及胆管的良、恶性狭窄等疾病所致的梗 阻性黄疸。十余年来，随着腹腔镜手术操作技术的同益精湛以及腹腔镜器械的不 断发展 1 ，2 ，3 】，国外一些学者相继开展了这种手术，如s h i m i 等( 4 】、c u s c h i e r i 等 5 】、s c h o b 等 6 】、h a w a s l i 等【7 】、p a t e l 等 8 】相继开始l b e 的动物试验， 积累了经验，为向临床过渡创造了条件。1 9 9 4 年起，s c h o b 等 9 】、c u s c h i e r i 等 1 0 】、r a j 等 1 1 】、g u r b u z 等【1 2 】相继报道了l b e 临床应用经验。1 9 9 6 年， 国内许红兵等【1 0 报道了l b e 治疗原发性胆总管结石5 例，并于1 9 9 8 年报道腹腔 镜胆总管囊肿切除肝管空肠吻合术l 例的经验，均取得了满意的效果 1 4 】。 c a s a c c i am 等 1 5 】认为，l b e 与传统开腹手术相比，并发症少，住院时间短，术后康复 快，然而要求术者具有熟练的肝胆外科和腔镜外科技术，手术费用亦相对较高，给该 术式的推广普及增加了一定难度。 2 、手术适应证与禁忌证 ( 1 ) 手术适应证：胰腺癌、壶腹周围癌等已属晚期，出现梗阻性黄疸，并且 通过各种检查证实已失去手术切除肿瘤的机会者，可采用腹腔镜胆囊空肠吻合术。 原发性胆总管结石或胆总管下端严重狭窄，造成梗阻性黄疸，胆总管明显增粗，许 红兵 1 6 】认为胆管直径大于1 5c i n 者，可采用腹腔镜胆管空肠吻合术。出现上述 1 6 曲治疗失败者。 ( 2 ) 手术禁忌证：病人全身情况差，有严重心、肺等重要脏器疾病，不能耐受 麻醉和手术者。晚期胰十二指肠区肿瘤，出现严重的并发症，如伴有腹水、严重贫 血、恶液质等严重并发症者。难以纠j 下的凝血功能障碍者。胆总管中上段肿 瘤患者。肝内外胆管结石患者。 3 、术前准备 基本同一般腹腔镜手术前准备，但应特别注意以下几点：完善病史，查体，结合 各种辅助检查如肝功、b 超、c t 、e r c p 、m r i 等明确病变性质以及是否具有手 术适应症和手术禁症。对于梗阻性黄疸患者，术前行内镜下鼻胆管引流 ( e n d o s c o p i cn a s o b i l i a r yd r a i n a g e ，e n b d ) ，目的是减黄，降低胆道压力，改善肝功能 等，尤其对合并有急性重症胆管炎、老年急性胆管炎者有特别重要的意义。如果 术中探查胆囊张力不大，还可以证实胆囊管的通畅性。可将内镜、腹腔镜两种微创 方法联合起来，充分发挥各自的微创优势。术前制定详细手术方案，明确术式，准 备专用器械，如直线切割闭合器、吻合器、腹腔镜用肠钳、持针器等。术中可能出 现的情况及处置对策，术后观察、处置。确定手术方案后，术者应向家属和患者讲清 该手术的优点和可能出现的并发症，以取得他们的理解和支持。 4 、手术步骤 ( 1 ) 气腹及腹壁操作孔的建立 常规采用静吸复合麻醉，病人取头高足低1 5 0 2 0 0 ，右侧稍高仰卧“大”字位， 选择脐部作为腹腔镜入口，并穿刺建立气腹后，左下腹腋前线脐部水平处1 0 m m 切 口作为主要操作孔，右锁骨中线肋缘下和右腋前线脐水平处分别建立5m m 的辅 助操作孔。 ( 2 ) 手术野显露、探查 导入腹腔镜后以脐为中心行3 6 0 0 旋转扫描腹腔，了解癌灶浸润及其周围淋巴 结转移情况，如有癌性粘连，须仔细分离，对粘连过致密者则不应勉强分离，以 防撕裂导致出血，探查后取癌组织或周围淋巴结活检以明确术式。 ( 3 ) 根治性切除排除标准：肿瘤远处转移；一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉 1 7 分支、肝动脉或二级以上胆管受肿瘤侵犯；累及单侧二级肝管伴对侧门静脉或 双侧二级肝管；侵犯双侧门静脉或门静脉分叉以上的左干和右干或双侧肝动脉 ( 但有部分学者认为仍可以切除) 。切除方法：可先将胆囊从肝床上剥离，淤胆严 重者可穿刺减压，以胆囊为牵引，帮助显露，然后剥离肝十二指肠韧带前层，仔 细分离胆总管病灶，穿刺针穿刺胆总管前壁抽取胆汁以证实胆总管后，分离病灶 后壁并切除之，若病理证实为恶性，则行根治性切除，切开血管鞘，从g l i s s o n 鞘 中分离出门静脉和肝动脉，以细带环绕牵引，在直视下予以保护，一般认为近端 切缘2 c m 以上，远端胆管到胰腺入口，注意肝十二指肠韧带后方淋巴结的骨骼化 清扫，仔细分离至肝门部，从左、右肝管、门静脉、肝动脉的汇合部由高到低位 于3 个不同的平面，将肿瘤连同淋巴结、神经纤维、脂肪等组织全部彻底切除。 ( 4 ) 重建手术操作步骤 l b e 一般指腹腔镜下胆囊、胆总管空肠吻合术，大致采用空肠袢式吻合加用空 肠输出、输入袢问侧侧吻合术，可采用手工缝合或吻合器械来完成。亦有学者采用 在相应部位作一5 c r n 左右切口，将需吻合部位外置的方法完成吻合后，将其还纳入 腹腔 1 7 ，1 8 】。主要操作步骤及注意事项如下： 将远断端空肠袢提至胆肠吻合部位：无损伤抓钳向头端牵拉横结肠，显露 t r e i t z 韧带，距其约2 0 3 0c n l 空肠处用直线型切割吻合器( e n d o g i a ) 切断空肠， 远端预留3 0 4 5c n l 做胆道支，超声刀在结肠中动脉右侧切开横结肠系膜约4 5t i n ， 将空肠远断端经该切口提至横结肠上方与胆总管或胆囊作胆肠吻合。 胆肠吻合方法线型切割吻合法：先将胆囊或胆总管和空肠预吻合部位缝 2 针支撑线，再在需吻合的两器官上各切开- - d , 孑l ，插入切割吻合器，启动吻合开关， 即可完成吻合。原插入切割吻合器之缺损用手工缝合法关闭。手工缝合法：腹 腔镜下缝合、结扎等技术难度大，操作比较困难。吻合口较大时，一般采用连续缝合 法，可采用开放法手术的连续缝合法完成吻合，也可采用制式的连续缝合法完成吻 合。 肠肠吻合方法将空肠和横结肠系膜缝合固定后，行近段空肠与远段空肠作 侧侧吻合，方法同胆肠侧侧吻合，注意避免肠管扭转。 5 、术后处理 1 8 l b e 术后常规应用广谱抗生素，及时补充水电解质，维持酸碱平衡，并行积极支 持治疗，必要时行短时t p n 支持，并输血、白蛋白等，以促进吻合1 2 1 的愈合。此外， 注意观察病情变化及引流情况，如有异常情况，及时处理。腹腔引流管一般于进食后 2 , - - - 3 天拔除，t 型引流管一般于术后3 4 周拔除。大部分患者可于术后l 周出院， 出院后定期复查肝功能、c t 等，了解患者恢复以及吻合口通畅情况。 6 、并发症与预防 l b e 是一类较复杂的手术，要求术者熟悉手术部位的局部解剖层次与在病理 状态下的各种变化，同时还要术者及助手具有熟练的腹腔镜下操作的基本功和技 巧，从而最大限度地减少下面一些手术并发症的发生【1 9 】。( 1 ) l b e 共有并发症： 主要与气腹相关的循环、呼吸、肝肾、免疫、神经内分泌功能的改变。( 2 ) 特殊并 发症：吻合口