（药剂学专业论文）肾功能重度不全住院患者医嘱的优化干预研究.pdf

同等学力申请硕士学位 硕士学位论文 学校代码： 学号： 肾功能重度不全住院患者医嘱的优化干预研究 所院 ：协和医院 姓名 ：丁庆明 指导教师：梅丹主任药师 李大魁主任药师 常明主任药师 学科专业：药剂学 研究方向：临床药学 完成日期：2 0 0 9 年1 2 月1 5 日 l 0 0 2 3 z s 2 0 0 4 0 1 5 ，辑，心j僵1誓i珊吐毒f，t怠t鼍宁 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人已经发表或撰写 过的研究成果，也不包含为获得其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我 一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢 意。 学位论文作者签名 j - 玖、正月签字日期：p ，刀年，月，弓日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解j 丝立协塑医堂院有关保存、使用学位论文的管理 办法。有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查 阅和借阅。本人授权j 塞协塑匡堂院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关 数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权书) 学位做作者签名叮务、，硝 签字日期：山幻年，月c 弓日 茎裟，蕊獭印 工作单位：妒奇霞函v 邑径一缁幺叫r 通讯地址：幽粥胛心已椎兹再叼) 马 导师签名： 签字日期：2 渺l 口年f 月，多日 电话：巩加莎p 孑 邮编。刁 目录 摘要i a b s 仃a c t i i 弓l 言1 - 第一部分肾功能重度不全住院患者用药剂量合理性调查4 1 研究方法5 2 研究结果6 2 1 住院患者基本情况6 2 2 药物使用情况6 2 3 剂量不合理情况7 2 4 剂量不合理医嘱涉及的药物7 2 5 地高辛测定结果7 2 6 地高辛浓度偏高发生率的x2 检验8 2 7 血清k + 测定结果- 8 - 3 讨论- 9 一 第二部分肾功能重度不全住院患者医嘱的优化干预研究1 4 1 研究方法一1 6 1 1 研究方法1 6 - 1 2 试验阶段安排1 6 1 3 研究对象1 6 一 1 4 干预内容- 1 7 一 1 5 干预对象1 7 1 6 数据获取途径1 7 - 1 7 数据处理和统计1 7 2 预试验结果1 7 2 1 时间1 7 2 2 具体实施内容1 7 2 3 工作成效1 8 2 4 对试验方案的修订1 8 2 5 m d r d 简化公式的计算表的编写1 8 3 干预试验结果2 1 3 1 时间。2 1 3 2 流程图2 1 3 3 患者纳入、排除流程图2 2 3 4 干预试验各步骤的时间安排和平均耗时2 2 3 5 面对面沟通和干预的具体过程描述2 3 3 6 患者基本情况2 4 3 7 肾功能评估和追踪2 9 3 8 药物字典的建立和组成3 4 3 9 患者用药情况统计3 9 3 1 0 医嘱审核工作4 0 3 1 1 医嘱审核中发现的不合理医嘱情况。4 3 3 1 2 临床干预过程和效果评价4 5 3 1 3 典型病例汇报( 信息总表、干预联系单) 和分析5 1 4 讨论5 7 第三部分 肾功能不全评估和给药合理化干预研究进展6 4 第四部分药物字典的内容7 5 个人简历8 5 研究期间科研情况和文章发表情况8 6 致谢8 7 英文缩略词 缩略词英文全称中文名称 a l ba l b u m i n 血清白蛋白 c c rc r e a t i n i n ec l e a r a n c er a t e 肌酐清除率 c c r 2 4 h c r c a t i n i n ec l 船r 锄c er a t ei n2 4 h 2 4 小时尿内生肌酐清除 率测定 c c uc a r d i o v a s c u i a rc a r eu n i t 心血管病监护病房 c p o e c o m p u t e r i z e dp h y s i c i a no r d e re n t 叫 计算机医嘱录入 c o p dc h r o n i co b s t m c t i v ep u l m o n a 哆d i s e a s e慢性阻塞性肺病 d i t p s d r u g sr e l a l e dp r o b l e m s 药物相关问题 e g f re s t i m a t e dg l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e 肾小球滤过率估算值 e i c u e m e 唱e n c yi n t e n s i v ec a r eu n i t 急诊重症监护室 g f r g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e肾小球滤过率 i c u i n t e n s i v ec a r eu n i t重症监护室 h l s h o s p i t a ll n f o m a t i o ns y s t e m 医院信息系统 l i s l a b o r a t o 呵l n f o r m a t i o ns y s t e m 检验信息系统 m d r dt h em o d i f i c a t i o no fd i e ti nr e n a id i s e a s es t u d y 肾脏病饮食改良研究公式 e q u a t i o n p i s p h a r m a c yl n f o 肿a t i o ns y s t e m 药学信息系统 s c rs e r u mc r e a t i n i n ec o n c e n t r a t i o n血清肌酐浓度 s u n s e r u mu r e an i t r o g e n血尿素氮 t d m t h e r a p e u t i cd r u gm o n i t o r i n g 治疗药物浓度监测 摘要 目的通过对肾功能重度不全住院患者医嘱的回顾性调查，了解住院患者中肾功能 重度不全的发生率和用药合理性情况，为干预研究做技术上的准备；在前瞻性研究 阶段，围绕肾功能重度不全患者的用药合理性，药师对医生实施面对面干预，优化 医生给药习惯，减少患者用药风险，以此探讨肾功能不全患者药学监护的模式和效 果，同时对药学服务中肾功能评估方法和医嘱审核标准的建立进行有益的尝试。 方法第一阶段，采用回顾性调查方法，利用m d r d 简化公式对2 0 0 6 年1 2 月1 日至3 1 日在中日友好医院住院的患者进行肾功能评估，对其中的肾功能重度不全 者( e g f r - 3 0 m l m i n ) 追溯自2 0 0 6 年1 1 月1 日至2 0 0 7 年1 月3 1 日的全部住院用 药医嘱，评价剂量合理性：第二阶段，采用前瞻性研究方法，从2 0 0 7 年3 月2 3 日 至2 0 0 7 年6 月2 2 日，每天药师利用m d r d 简化公式，通过检验科信息系统( l i s ) 快速评估住院患者肾功能，选取e g f r 4 0 m l m i n 的住院患者，利用药学信息系统 ( p i s ) ，依据事先建立的药物字典审核患者医嘱中是否存在禁忌药物或超剂量 用药等不合理情况。药师针对发现的不合理医嘱开展优化干预，通过与医生面对面 的沟通，在肾功能不全状况的评价、药物品种和剂量选择方面提出建议，随后利用 p i s 确认不合理医嘱的更改情况，评价药师干预的效果。 结果调查发现，2 0 0 6 年1 2 月在院的3 5 5 2 名患者中有3 2 l ( 1 1 4 名，男性6 2 人，女性5 2 人) 的e g f r 3 0 m l m i n 。在对这1 1 4 人的医嘱审核中发现，4 9 1 2 ( 5 6 v s1 1 4 ) 的患者的至少有一例次的给药剂量过火情况。共发现1 2 0 例次给药剂量过 大的医嘱，其中抗感染药物累计达到8 3 次，所占比例最高( 6 9 1 7 ) ；干预研究阶 段，总结了包含5 6 9 个品规药物使用注意事项的药物字典用于医嘱审核，其中 含肾功能重度不全患者禁用药物3 1 种( 5 4 5 ) ，需剂量调整6 7 种( “7 8 ) ，慎 用2 3 种( 4 0 4 ) 。药师累计对2 3 5 名肾功能重度不全的住院患者( 男性1 1 3 人， 女性1 2 2 人) 的住院医嘱进行了连续3 个月的优化干预。患者平均年龄为6 8 4 1 3 6 v ，平均e g f r 为2 5 0 0 1 1 9 2m l m i n 1 7 3 m 2 。累计对2 7 7 2 2 条医嘱进行了审核， 发现不合理医嘱1 5 7 例次，涉及4 0 8 5 ( 9 6v s2 3 5 ) 的患者。通过与医生当面交流， 药师对其中的1 2 3 例次不合理医嘱进行干预，有8 4 例次医嘱得到纠正( 干预成功 率为6 8 2 9 ) ；3 个月内，不合理医嘱发生率由第一周的3 9 0 逐步降低至最后两 周的1 6 6 和1 4 5 ( p 0 0 1 ) 。 结论尽管肾功能重度不全患者普遍面临着用药禁忌和给药剂量过大的风险，但通 过药师面对面的医嘱优化干预，可以纠正大部分不合理医嘱，而且能显著改善临床 医生的用药习惯，提高了患者的用药安全。 关键词肾功能重度不全；住院患者；不合理医嘱；药师；千预 j a b s t r a c t s u b j e c t ：t 0i n v e s t i g a t et h er a t co f a d v 锄c e dr e n a l i n s u m c i e n c y 柚dt h es i n j a t i o no f i n a p p r o p r i a t ed o s a g ei ni n p a t i e n t s ，、er e 旬r o s p e c t i v e l ys 埘w e y e d t l l em e d i c i n eo r d e r so f i f l p a t i e n t sw i t ha d v 锄c e dr e n a li i l s u f f i c i e n c y i nt h ep r o s p e c t i v ei n t e l e n t i o ns t a g e ，t 0 i i l v e s t i g a t et h em o d e l 锄de 行b c to fp h 舭n a c c 嘣c a lc a 佗f 1 0 r 托n a li i l s u 伍c i e n c yp a t i e n t s ， p h a r m a c i s ti n t c r f e r e n c et h ep h y s i c i 锄f a c et 0f a ，o p t i m i z e dt h em e d i c i n eo r d e r i m p r 0 v e t l l ep 佗s c r i p t i o nh a b i t s w ea l s oa 仕e m p tt 0e s t a l b l i s ham e t l l o dt 0e v a l u a t er e n a im n c t i o n a n dam e d i c i n eo r d e rs c r e e n i n gs t a l l d a r d m e t h o d ：f r i s t l y ，t h er e n a l 如n c t i o no f a ni n p a t i e n t sh o s p i t a l i z e di nd e c e m b e r 2 0 0 6 i n c h i n a j a p a nf r i e n d s h i ph o s p i t a lw e 佗e v a l u a t e db ym d r d f 0 啪u l a w es u n ，e y e d p r c s c r i b e dm e d i c a t i o n s 矗0 mn o v e m b e rl ，2 0 0 6t 0j 锄u a 叮3l ，2 0 0 7o fi n p a t i e n t s ，h o s e c s t i m a t e dg l o m e m l 盯n l t r a t i o nr a t e ( c g f r ) w 饿l e s st h a n3 0m l m i n s e c o n d l y ， c o n s e c u t i v e3 m o n t hi n t e r v e n t i o nw a se x e c u t e db yp h a 啪a c i s t si nm a r c h2 3 ，2 0 0 7t o j u n e2 2 ，2 0 0 7 e v e 叫d a y ，t h ep h a 舯a c i s te v a l u a t e dt h ep a t i e n t s r e n a lm n “o nb y l a b o r a t o r yl n f o r n l a t i o ns y s t e m ( l i s ) w i t hm d r df o r m u l a t h em e d i c a t i o no r d e r so f i n p a t i e n tw i t ha d v a n c e dr e n a l i n s u 币c i e n c y ( e g f r 4 0 m l m i n ) w e r cs c 佗e n e db y p h a r m a c i s t se v e 巧d a yi np h a m l a c yi n f 0 瑚a t i o ns y s t e m ( p i s ) ，a n dt h e nt h ei n a p p r o p r i t a t e o r d e r sw i l lb ed i s c u s s e db yp h a r m a c i s ta n dp h y s ；c i a l l a r e rt h ep h a r n l a c i s tg i v e n s u g g e s t i o no nd r u gs e l e c t i o n ，d o 锄o u n t 锄d6 e q u e n c yt oo p t i m i z em e d i c a t i o n ，t l l e o r d e r sw i l lb ec h e c k e da g a i nt 0 髂s s m e n tt h ee 任e c to fi n t e r v e n t i o n r e s u l t ：i nt h er e t r o s p e c t i v e l ys u n r e y i n gs t a g e ，a m o n g3 5 5 2i n p a t i e n t sh o s p i t a l i z e di n d e c e m b e r ，2 0 0 6 ，t h e r ew e r e “4i n p a t i e n t s ( 3 2 1 ，m a i e6 2 ，f e m a l e5 2 ) w h o s ee g f r w e r ei e s st h 锄3 0m l m i n t h e r ew e r el2 0i n a p p r o p r i a t ep r c s c r i p t i o n si nt h e5 6 i n p a t i e n t s m e d i c a lo r d e rr e c o r d e r s a n t i m i c r o b i a im e d i c a t i o n sw e r ei n v o l v e di n6 9 2 o ft h ep r o b l e m ( 8 3t i m e s ) ；i ni n t c r v e n t i o ns t a g e ，w ee 嘲b l i s h e dad r u gd i c t i o n a 巧a sa s c r e e ns t a n d a r d w h i c hi sc o n s i s t so f5 6 9m e d i c i n e s 7 r h e r cw e r e3lc o n t r a i n d i c a t i o n m e d i c i n e s ( 5 4 5 ) ，6 7m e d i c i n e s ( 11 7 8 ) w h i c hn e e dd o s a g ea ( 1 j u s t i n ga n d2 3 m e d i c i n e s ( 4 0 4 ) w h i c hs h o u l db eu s e dw i t hc 硼t i o nf o ra d v a n c e dr c n a l i n s u 衢c i e n c y a t o t a io f2 3 5i n p a t i e n t s ( m a l el l3 ，佗m a i e12 2 ) w e r ef o u n dh a v ea d v a n c e dr e n a l i n s u 衔c i e n c yw i t he s t i m a t e dc r e a t i n i n ec l e a r a n c ev a l u e sl e s st h e n4 0 m l m i n t h em e a n a g ew a s6 8 4 士1 3 6 y ；t h em e a ne g f rw a s2 5 0 0 士l1 9 2m l m i ny e a r s i nt h i sg r o u p ， 2 7 7 2 2d a 1 yo r d e r sw e r ew r i t t e nb yp h y s i c i a na n dc h e c k e db yp h a n n a c i s t s 9 6o f2 3 5 ( 4 0 8 5 ) p a t i e n t sh a d a tl e a s to n ei n a p p r o p r i a t eo r d e r t h et o t a li n a p p r o p r i a t eo r d e r s w e r el5 7t i m e s t h ep h a 咖a c i s td i s c u s s e dl2 3i n a p p r o p r i a t eo r d e r sw i t hp h y s i c i a n sf a c e t 0 ct oo p t i m i z et h eo r d e 璐；f i n a l l y6 8 2 9 i n a p p r o p r i a t co r d e r s ( 8 4v s1 2 3 ) w e 佗 c o 丌e c t e db yi n t e r v e n t i o n w i t h i nt h e3m o n t h s ，t h eb a s e l i 鹏m t eo fi i l 印p r o p r i a t eo r d e r w 弱3 9 0 ，t h er a t ef e ht 01 6 6 锄d1 4 5 i i lt h el 嬲tt 、0w e e k s ( p o 0 1 ) c o n c l u s i o n si ns p i t eo fc o n t r a i n d i c a t i o n 锄de x c e s s i v ed o so fm e d i c a t i o ni sc o m m o n i na d v 锄c e d n a l i n s u m c i e n c yi n p a t i e n t s ，g u i d i n gm e d i c a t i 辩i o c t i n g 锄dd o s i n gf o r i 1 1 p a t i e n t sw 油a d v 锄c e d 陀舱li l l s u 蚯c i e n c yb yp h a 咖i s ia p p c 粥t 0 旭s u ni l lc 0 傩：c t e d m o s ti n a p p r o p r i a t co r d e 体t h ep r e s c r i p t i o nh a b i t sc 锄b ei m p r o v e db yi n t e r v e n t i o n 1 1 1 i s i m e n ，t i o nd e m o n s 仃a l t e saw a yi i lw h i c hp h 锄n i s tc 觚i m p r o v cm c d i c i n e 鼢f 爸够 l ( e yw o r d s ：a d v a n c e dr e n a li n s u f f i c i e n c y ；i n p a t i e n t ；i n a p p r o p r i a t em e d i c a t i o n ； p h a m 谊c i s t ；i n t e r v e n t i o n 引言 肾功能不全人群是用药的高危人群，常常面临药物选择和给药剂量上的用药 风斛。根据肾功能实际状况合理的选择药物、调整给药剂量和给药频率是合理 用药的重要的保证，临床药师可以针对这方面的内容进行主动干预，为临床提供 药学服务。 普通人群中存在生理或病理性肾功能不全的情况很普遍【2 】，住院患者特别是危 重患者肾功能不全的发病率更高，这类患者平均用药种类也明显多于普通住院患 者。w l l i 锄的试验表明8 9 的住院的肾功能不全患者在住院期间至少选用使用了一 种同其肾功能不全相矛盾的药物或错误的剂量【3 】。 针对肾功能不全患者的用药风险，国外的药学人员进行了多种类型的干预研究， 常见有两种类型，一种是药师参与每日查房和人工医嘱审核，然后再进行药物选择 和剂量调整的优化干预【4 】，第二种是计算机医嘱录入( c p o e ) 结合计算机医嘱审核， 由计算机按照事先制定的标准，自动完成医嘱的审核和实时反馈【3 5 】。各项研究探讨 了不同模式、不同实施者( 药师或护士) 、不同受众人群，均证明通过药师实施合 理用药干预和药学服务，可以减少肾功能不全患者的用药风险、降低药品不良事件 的发生率。 由于国内临床药学和药学服务发展的较晚，迄今为止，国内未见药师针对肾功 能不全患者用药合理性开展的临床干预研究的报道，也未见相关的调查研究，仅有 少数关于肾功能不全用药禁忌或剂量调整的知识的说明性文章【6 】【7 1 。实际上，同医 生相比，药师在药学基础知识和剂量计算方面的优势还是很明显的，知识的掌握贵 在专业和持之以恒，药师可以充分的利用自己在药学专业知识上的优势，辅助临床 医生，为肾功能不全的患者提供药学服务。 本研究计划由药师开展针对肾功能重度不全住院患者的临床医嘱优化干预，干 预的对象是为患者开具住院医嘱的临床医生。 考虑到国内还没有相关的调查研究和干预研究，因此研究分两个步骤开展， 一是针对肾功能不全患者用药剂晕合理性的回顾性调查，二二是前瞻性的干预研究， 试图通过药师的临床干预，协助医生优化肾功能重度不全患者的用药合理性，减 少用药风险。 本研究试图考察以下问题 1 利用m d r d 简化公式估算住院患者肾小球滤过率的可行性和准确性。 2 住院患者中，重度。肾功能不全的发生率和该患者人群主要面临的用药问 题。 3 审核医嘱恰当与否时所采用的判断标准的数据来源和临床认可度。 4 干预研究中，患者纳入标准( 肾功能不全的程度) 的选择。 】 5 如何提高药师对医嘱优化干预的成功率。 6 除了汇总各次干预的成功率以外，是否能有评价干预总体效果的其他指 标。 为了初步回答上述问题，本研究从下列7 个方面进行研究 1 回顾性调查了解住院患者肾功能重度不全的发生率和剂量不合理情况。 2 利用医院信息系统( h i s ) 及其子系统( l i s 、p i s ) 开展肾功能快速评估 和医嘱审核。 3 m d r d 公式估算肾功能和2 4 小时内生肌酐清除率法测定肾功能的结果一 致性考察。 4 医嘱审核标准药物字典的归纳总结，针对肾功能重度不全患者“禁 用”药物的替代药物建议方案制定。 5 干预各环节( 肾功能评估、医嘱审核、临床沟通) 的工作量分配。 6 其他干预方式( 书面和电话) 对面对面干预的补充。 7 利用不合理医嘱发生率的变化和其它指标评价干预的长期效果。 参考文献 1 a n d r e ac o r s o n e l l o ，c l a u d i op e d o n e ，f r 锄c e s c oc o r i c a e ta 1 c 彻c e a l e d 陀n a l i i l s u 伍c i e n c y 锄da d v e r s cd m g 陀t i o n si ne l d e r i yh o s p i t a l i dp a t i e n t s 川a r c h i i l t c mm e d 2 0 0 5 ；1 6 5 ：7 9 0 - 7 9 5 2 h a r a l da n y g a a r d ，m a l an a i l 【 s a b i n er u t h s ，e ta 1 c l i n i c a l l yi m p o r t 锄tr c n a l i i i l p a i 啪e n ti nv 撕。吣g r o u p so fo l dp e 髂s 【j 】s c 锄djp r i n lh e a l t hc a 陀2 0 0 4 ； 2 2 ：1 5 2 - 1 5 6 3 w i i l i a ml g a l a n t e r ，r o b c r tj d o d o m e n i c o ，a u d r i u sp o l i k a i t i s at m 1o f a i i t o m a t e d d e c i s i o ns u p p o r ta l e r t sf o rc o n t r a i n d i c a t e dm e d i c a t i o n u s i n gc o m p u t e r i z e d p h y s i c i 锄o r d e re n 仃y 【j 】ja m m e di n f 0 哪a s s o c ，2 0 0 5 ，1 2 ( 3 ) ：2 6 9 - 2 7 4 4 m e r e tm a r t i n - f a c k l 锄，j e n s r e n g e i s h a u s e n ，y d r l d1 a y r o u z ， c ta 1 d o i n d i v i d u a l i s a t i o ni np a t i e n t sw i t hf c n a li n s u f f i c i e n c y ：d o e sd r u gi d b e l l i n gs u p p o r t o p t i m a lm 卸a g e m e n t ? 【j 】e u rjc l i np h a m l a c o l ( 2 0 0 5 ) 6 0 ：8 0 7 _ 8 1 1 5 g l e n nm c h e n o w ；e ta 1 g u i d e dm e d i c a t i o nd o s i n gf 研i n p a t i e n t sw i t hr e n a l i n s u f f i c i e n c y 【j 】j a m a ，2 0 0 l ，2 8 6 ( 2 2 ) ：2 8 3 9 - 2 8 4 4 6 李琼才，邢孔祥，邢孔庚抗菌药物在肝肾功能损害时的应用【j 】数理医药学 杂志，2 0 0 1 ，l4 ( 3 ) ：2 3 5 2 3 6 7 黄守坚，黎明涛，陈汝筑【j 】肾功能不全时药物剂量调整新医学 2 0 0 3 ，3 4 ( 12 ) ：7 61 7 6 2 8 古德曼，吉尔曼治疗学的药理学基础第l o 版f m 】金有豫主译北京：人 民卫生出版社，2 0 0 4 6 一3 - 第一部分肾功能重度不全住院患者用药剂量合理性调查 摘要：目的：调查肾功能重度不全的住院患者的用药剂量不合理情况。方法：采用 回顾性调查方法，利用m d i m 简化公式对2 0 0 6 年1 2 月1 日至3 1 日在中日友好医院住 院的患者进行肾功能评估，对其中的肾功能重度不全者( e g f r 3 0 m l m i l l ) 追溯自 2 0 0 6 年1 1 月1 日至2 0 0 7 年1 月3 1 日的全部住院用药医嘱，评价剂量合理性。结果：2 0 0 6 年1 2 月共在院3 5 5 2 名患者，有1 1 4 名( 男性6 2 人，女性5 2 人) 患者e g f r 3 0 m i m i n ， 占全院患者的3 2 1 ，e g f r 平均值为1 3 8 4 8 0 7 m l m i n ，对他们住院医嘱进行审核 后共发现1 2 0 例次剂量不合理情况，涉及5 6 名患者( 占4 9 1 2 ) ；抗感染药物所占比 例最高，为8 3 例次( 6 9 1 7 ) ：累计发生例次最多的是头孢呋辛( 2 4 例次，2 0 o o ) 和法莫替丁( 2 2 例次，占1 8 3 3 ) ；同时发现，e g f r 3 0 患者地高辛浓度偏高和高 血钾的发生率显著高于e g f r 3 0 患者。结论：肾功能重度不全住院患者普遍存在用 药剂量过大的情况，用药风险增加。 关键词：肾功能重度不全住院患者剂量不合理 a ni n v e s t i g a t i o no f i n a p p r o p r i a t em e d i c a t i o nd o s a g ei n a d va ：n c e dr e n a li n s u f j f i c i e n c yi n p a t i e n t s a b s t r a c t ：s u b j e c t ：t bi n v e s t i g a t et h es i t u a t i o no fi n a p p r o p r i a t em e d i c a t i o nd o s a g eo f a d v a n c e dr e n a li l l s u 伍c i e n c yi n p a t i e n t s m e t h o d ：w br e t r o s p e c t i v e l ys u r v e y e dp r e s c r i b e d m e d i c a t i o n sf 如mn o v e m b e r ，2 0 0 6t oj 锄u a r y ，2 0 0 7o fa d u l ti n p a t i e n t sw h o e s t i m a t e d g l o m e r u l a rn l t r a t i o nr a t e ( e g f r ) w a s l e s st h 锄3 0m l m i ni nd e c e m b e r ，2 0 0 6 r e s u l t s ： a m o n g3 5 5 2i n p a t i e n t sh o s p i t a l i z e d i nd e c e m b e r ，2 0 0 6 ，t h e r cw e r e1 1 4i n p a t i e n t s ( 3 2l 呦e g f r 3 0 m l m i n ，i n c l u d i n g6 2m a l ea n d5 2f e m a i e 1 1 h e i ra v e r a g ee g f rw 嬲 1 3 8 4 8 0 7 m l 佃i n w ei d e n t i f i e d1 2 0 i n a p p r o p r i a t e dp r e s c r b i n g s f 硒mt h e5 6 i n p a t i e n t s m e d i c a lo r d e rr c c o r d e r s a n t i m i c r o b i a lm e d i c a t i o n sw e r ei n v o l v e di n6 9 2 o ft h ep r o b l e m ( 8 3t i m e s ) t h em o s tc o m m o nd r u g sw e r cc e 向r o x i m e ( 2 4t i m e s ，2 0 0 ) a n df a m o t i d i n e ( 2 0t i m e s ，l8 3 ) w ba l s oi n d e n t i f i e dt h er a t eo f e x c e e ds e r u md i g o x i n c o n c e n t r a t i o no rs e r u mp o t a s s i u mc o n c e n t r a t i o nw e r er e m a r k a b l yr a i s e di ne g f r 3 0 i n p a t i e n t st h a ne g f r 3 0 c o n c l u s i o n s ：i ng e r e n a l l y ，i n a p p r o p r i a t em e d i c a t i o nd o s a g e w 硒o b s e r v e di na d v a n c e dr e n a is u 壤c i e n c yi n p a t i e n t s a sar e s u l t ，t h o s ep a t i e n t sw o u l d b ef a c e dw i t hm o r et h e r a p e u t i cr i s k k e yw b r d ：a d v a n c e dr e n a li n s u f f i c i e n c y ，i n p a t i e n t ，i n a p p r o p r i a t em e d i c a t i o nd o s a g e 4 住院患者( 1 ，2 】和老年患者【3 】肾功能不全的情况很普遍，是住院患者病死率升高的 因素之一。同时，由于肾脏作为药物和其代谢物主要的消除途径，给药剂量必须根 据肾功能不全情况进行调整，以减少药物毒副作用【4 】，但临床医生常常会忽视患者 的肾功能不全情况和具体药物的剂量调整，造成肾功能不全的患者误用不恰当药 物【5 】或过高剂量( 剂量过大或给药太频繁) 的药物治疗【6 】，导致药物不良事件发生 几率和药品费用的增加【_ 7 1 。 国内对肾功能不全者合理用药的报道多偏重于理论研究和综述降1 0 1 ，未见相关 的临床调查研究，为了解肾功能不全患者用药风险的实际状况，开展了回顾性的 调查，对曾在中日友好医院住院的严重肾功能不全患者的西药医嘱的合理性进行 评估，研究方法和结果如下： 1 研究方法 1 1 研究对象 2 0 0 6 年1 2 月在中日友好医院住院的成年患者。 1 2 患者入选标准 2 0 0 6 年1 2 月当月接受过血清肌酐浓度( r u mc r c a t i n i 眦c o n c e n t r a t i o n ，s c ，) 的测定，至少有一次的肾小球滤过率估算值( e g f r ) 3 0 m l m i n 1 7 3 m 2 。 1 3 g f r 估算方法 利用2 0 0 5 年修订的肾脏病饮食改良研究简化公式( t h em o d i f i c a t i o no f d i e ti n r e n a ld i s e 嬲es t u d ye q u a t i o n ，m d r d ) 【1 1 】估算g f r ，具体公式为： e g f r ( 男性) = 1 7 5 ( s c r ) 。1 1 5 4 ( 年龄) 2 0 3 e g f r ( 女性) = 1 7 5 ( s c ，) 1 1 5 4 ( 年龄) 。o 2 0 3 0 7 4 2 1 4 数据来源 实验室检查数据( s c 。、血清k + ) 测定结果来自检验科信息系统( l a b o r a t i o 拶 i n f 0 咖a t i o ns y s t e m ，l i s ) ；治疗药物监测( t h e m p e u t i cd m gm o n i t o r i n g ，t d m ) 结果来自药学部临床药理试验室；医嘱数据来自药学信息系统( p h a 肌a c y i n f o m a t i o ns y s t e m ，p i s ) 。 1 5 检测仪器和方法 s c ，、血清k + ：日立7 1 7 0 s 型全自动生化分析仪，酶催化法： 1 5 1 地高辛血药浓度 雅培t d x 荧光偏振免疫测定仪，荧光偏振免疫测定法。 1 6 剂量合理性判断标准的制定 以国家食晶药品监督管理局( s t a t ef o o d 粕dd n i ga d m i n i s t r a t i o n ，s f d a ) 批准 的药品说明书为标准，同时参考中华人民共和国药典临床用药须知( 化学药和 生物制品卷) 2 0 0 5 年版【1 2 】，根据说明书给出的不同g f r 值下的给药方案，计算 出最高日剂量，如