高血压心肌病PPT课件.ppt

病史张某，男，62岁，突然昏迷2小时而入院。10年前发现有高血压（2424/1316kPa），近来常感心悸，以体力活动时为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。体检Bp28/16kPa,心浊音界左扩大，左肢弛缓性瘫痪。入院经过给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。尸检右内囊血肿。心脏大，心肌肥大，左室壁明显厚。细颗粒性固缩肾.,1,第三节高血压病(Hypertension),2,最常见疾病之一体循环长期持续不正常血压机体在安静休息状态下血压经常18.6/12kpa(140/90mmHg)血压1kPa=7.5mmHg平均A压=心排出量X总外周阻力,3,心排出量影响因素：细胞外液（Na入、肾功、盐皮质激素）心率心收缩性总外周阻力交感N系统受体血管紧张素、儿茶酚胺血管收缩前列腺素、缓激肽血管扩张自身调节收缩压舒张压判断重要,4,WHO（成人）正常18.6kPa12kPa或（14090mmHg）高血压21.3kPa12.6kPa或（16095mmHg）临界性上述间我国两条之一高血压收缩21.3kPa(160mmHg)舒张12.6kPa(95mmHg)临界性收缩18.621.3(140160)舒张1212.6(9095),5,目前WHO新高血压标准即静息状态下收缩压大于或等于140mmHg舒张压大于或等于90mmHg我国卫生部疾病控制司1999.10.8正式宣布与国际接轨高血压140/90mmHg,6,分类原发性特发性（essential,orprimaryHT）80-90%多独立疾病又称高血压病继发性症状性（secondary,orsymptomatic）10-20%少某些疾病引起如：慢性肾小球肾炎肾A狭窄肿瘤（肾上腺与垂体肿瘤）等,7,高血压病发病率我国现有5000万，约120万年新发新近报道估计目前全国约1亿中年后多男女不仅患病率，且常严重心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病的主要因素分型良性缓进型占95%以上，病程长恶性急进型1-5%，进展迅速继发病变严重，多短期死亡,8,一类型与病变（一）良性（BenignHT）缓进型1.机能期（早期）全身小A细A间断性痉挛血压波动（18.612kPa）细小A壁、心肾等无明显器质性变化血压波动，时高时正常有头痛、失眠，易怒等症状,9,2.血管病变期累及细A中膜仅有1-2层SMC如肾入球A小A直径1mm反复痉挛细A玻璃变Arteriolosclerosis血浆蛋白渗入中膜SMC胶原纤维、蛋白多糖坏死溶酶体释放局部蛋白溶解血管透性,10,11,肾小A纤维化,12,血压肌型A内膜血浆蛋白渗入，SMC增生胶原，弹纤中膜SMC肥大、增生胶原、弹力纤维、蛋白多糖中膜增厚管腔狭窄细小A广泛硬化舒张压100mmHg（13.3kPa）持续高水平左心室轻度肥大,13,3.内脏病变期（后期）心血压持续外周阻力左心室代偿性向心性肥大左心壁厚1.5-2.0cm，乳头肌、肉柱重400-1000g心腔不扩张心肌粗长有分支，核较长大心肌肥大供血代偿肌原性扩张心衰,14,高血压病心肌肥厚,15,高血压病心肌肥厚横断面,16,正常心脏与高血压心脏,17,中晚期冠状A脂质沉积粥样硬化心衰血压高水平（24kPa16kPa）（180120mmHg）左心衰肺淤血、水肿、呼吸困难右心衰全身淤血、水肿,18,（2）肾原发性颗粒性固缩肾（弥漫性、对称性）肉眼缩小，变硬重量100g(N:150g)表面细颗粒状切面皮质变薄2mm（正常厚3-5mm）肾盂和肾周脂肪组织,19,颗粒性固缩肾和正常肾比较,20,镜下细小A玻璃样变、小A纤维化缺血肾小球纤维化、玻璃样变肾小管萎缩凹陷、固缩正常肾单位肾小球代偿性增生、肥大（红色）肾小管代偿性扩张突出颗粒状晚期病变重（肾血流量、小球滤过率）肾功水肿、蛋白尿、管型严重尿毒症,21,高血压病细动脉硬化,22,23,（3）脑细A病变、痉挛缺O2高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）头痛、头晕、眼花高血压危象意识模糊、剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍等脑A病变壳核、丘脑、桥脑、小脑、大脑小、细A壁纤维素样坏死血栓形成脑梗死微A瘤破裂脑出血,24,脑软化多数小软化灶微梗死灶microinfarct）镜下液化性坏死淡染、疏松网状灶，周围胶质细胞胶质疤痕一般无严重后果！脑出血最严重（致命！）并发症大出血灶囊腔充满坏死脑组织、凝血块更大者破入侧脑室蛛网膜下腔出血,25,部位常见于基底节、内囊，大脑白质，脑桥，小脑原因细小A痉挛支配脑组织缺血性坏死形成微A瘤破裂出血该区豆纹A已有病变从大脑中A呈直角分出直接受高压血流冲击当情绪，血压破裂,26,高血压病脑出血,27,临床中医“中风”骤然昏迷，呼吸加重，脉搏加快严重者陈施氏呼吸，瞳孔与角膜反应消失，肢体弛缓、腱反射消失，大、小便失禁累及内囊，多数偏瘫入侧脑室昏迷、死亡。轻度脑出血，水肿头痛、头晕、眼花重度脑水肿恶心，呕吐，视力模糊，肢体麻木，抽搐，昏迷所谓“高血压危象”,28,（4）视网膜眼底镜检查视网膜中央动脉硬化血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变A、V交叉处呈受压现象视乳头水肿、视网膜渗出和出血视力模糊,29,视网膜病变,30,高血压的并发症靶器官与加速动脉粥样硬化有关与高血压本身有关心脏心绞痛，心肌梗死心衰脑短暂性缺血性发作脑溢血脑血栓形成脑病肾肾血管病肾细A硬化（加重高血压）肾衰动脉阻塞性病变主A夹层,31,（二）恶性（malignanthypertension）急进型良性恶化起病即为急性病理主见肾和脑1.肾早期细A纤维素样坏死小出血血栓微梗死小ASMA同心性排列葱皮样病变内膜明显增厚（增生性A内膜炎）,32,恶性高血压病细动脉纤维素坏死,33,2.脑细小A上述病变局部缺血、微梗死和脑出血临床严重高血压舒张压130-140mmHg（17.3kPa）Bp30.66/17.30kPa高血压脑病多一年内死于尿毒症、脑出血、心衰,34,二、病因与发病机理未完全明了Page镶嵌学说相互影响多因素造成1遗传因素-“多基因遗传病”，约75%患者有发现激素样物质Na+/K+泵Na+、Ca2+A的SMC收缩肾上腺能受体血管反应性血管紧张素（AGT）基因缺陷AGT水平,35,2膳食电解质高盐膳食Na+WHO摄盐应在5g/D预防高血压我国膳食Na，K，Ca，应增K，补Ca3社会心理应激与发病有关。应激性生活事件激素平衡4.肾因素髓质、间质细胞分泌前列腺素抗高血压、脂质失调排钠功能高血压,36,5.神经内分泌细A交感N纤维兴奋性高血压节后纤维缩血管递质神经肽Y（NPY）去甲肾上腺素扩血管递质降钙素基因相关肽（CGRP）P物质两者功能失衡前者后者高血压,37,证明CGRP下丘脑去甲肾上腺素CGRP肾上腺哺乳动物心、脑利钠肽人体也有！RAS（肾素血管紧张素系统）研究进展：小鼠肾素基因（Ren-2基因）大鼠卵细胞转基因大鼠系血压极高Northern印迹杂交证明Ren-2基因表达于肾上腺、血管、胃肠、脑、胸腺AGT高血压、SMC肥大,38,就目前情况高血压因素复杂、多方面既有精神神经、肾性因素又有内分泌、遗传因素我国（卫生部新调查）引起高血压危险因素四大：吃肉多口味咸活动少体重超,39,在中国高血压联盟主持下卫生部的支持下我国心血管界指定了中国高血压防治指南既和国际接轨又结合我国实际,40,一、良性高血压病时可出现的病变有（）（）（）（）（）A.左心室肥大B.细颗粒固缩肾C.脑软化、出血D.视网膜漏出性出血E.细动脉壁纤维蛋白样坏死,41,二、第三期高血压病人常见的脏器改变有（）（）（）（）（）A.细颗粒固缩肾B.肥厚型心肌病C.心力衰竭D.脑水肿E.冠状动脉粥样硬化,42,三、高血压病性脑出血最好发的血管是（）A.大脑前动脉B.大脑后动脉C.大脑中动脉D.豆纹动脉E.基底动脉,43,四、高血压病脑出血最常见的部位是（）A.小脑B.延脑C.丘脑D.桥脑E.基底核,44,HypertentionConceptHypertentioniselevatedlevelsofbloodpressurecausevascularchangesthroughoutthebody,Itofteninfluencetheheart,kidneys，andbrain.Classificationessentialhypertentionbenignmalignantsecondaryhypertention,45,morphologyofessentialhypertention1.functionalphase2.arterieschangephasethearteriolesaregettingbecomesclerosisthroughoutbody3.visceralchangephasehypertensiveheartdisease(HHD)cardiachypertrophylimitedtoleftventricle,46,kidneysessentialgranularatrophickidneybraininfarctionhemorrhageretinalchange,47,心肌病Cardiomyopathy（CM）,48,分类primaryCM病因不明，无全身疾病，非炎性secondaryCM（特异性，specific）病因明，全身疾病一部分基本病变轻度损伤细胞核、细胞器肥大重度损伤细胞结构改建、细胞坏死纤维化一、原发性CM概念指除风湿性、冠状动脉、高血压性、肺原性和先天性心脏病外以心肌病变为主的一组疾病,49,分型：31.扩张性CM(dilated，DCM）又称充血性(congestive）CM,男女2050岁病因不清，病毒性心肌炎可能为主因病理大体两室肥大，四腔扩张，心尖薄圆形如牛心,50,心重（400750g）儿童心内膜纤维弹性组织增生附壁血栓心内膜斑块性纤维化二、三尖瓣膜关闭不全镜下心肌细胞肥大、变性，间质纤维化临床X线心扩大，球形充血性心力衰竭、心律失常猝死,51,扩张性心肌病,52,扩张性心肌病,53,扩张性心肌病镜下心肌细胞肥大、变性、间质纤维化,54,2.肥厚性CM（Hypertrophic,HCM）特点室间隔不对称性肥厚（asymmetricseptalhypertrophy)）心肌异常肥大心腔变小，心室排空受阻发生男女，越小越重病因不明，1/3有家族史，常染色体显性遗传病促进因子儿茶酚胺代谢异常高血压高强度运动,55,分型据左心室流出道有无梗阻梗阻肥厚型主A瓣下部室间隔肥厚非梗阻肥厚型病变大体两室显著肥大，增重12倍，心室间隔不匀称增厚二尖瓣前移、左心流出道可梗阻镜下心肌细胞肥大，核大浓染，形态特异排列紊乱簇状、漩涡状间质纤维化灶,56,肥厚性心肌病（梗阻性）,57,肥厚性心肌病,58,3.限制性CM（restrictive,RCM）特点心室充盈受限心内膜/内膜下心肌进行性纤维化纤维性增厚亚型（1）嗜伊红细胞性心内膜RCM特点嗜伊红细胞脱颗粒心内膜、心肌处坏死、纤化灶两心室流入道血栓、纤化心室充盈受限,59,（2）非嗜红细胞增多性RCM病变大体纤维化两心室流入道附壁血栓，心内膜纤维化瓣膜、腱索关闭不全范围广心室狭小镜下心内膜致密胶原、玻璃样变、钙化、表面血栓形成内膜下心肌萎缩、变性纤维化临床缩窄性心包炎心衰表现,60,二、继发性CM1.病毒性心肌炎(viralmyocarditis)病因Coxsackie、ECHO、风疹V等发病机理（1）病毒直接破坏心肌细胞（2）T细胞介导的免疫反应心肌损伤（3）交叉免疫,61,病变3月胎儿无反应性心肌细胞坏死先天性畸形妊娠后期全心炎初生儿心肌细胞坏死、炎细胞浸润成人坏死性心肌炎终期间质纤化代偿性肥大充血性心肌病（继发性）,62,2.细菌性心肌炎(bacterialmyocarditis)化脓菌化脓性炎毒素白喉性心肌炎猩红热心肌炎间质性白喉外毒素阻断核蛋白体的蛋白合成、肉碱介导的长链脂肪酸运入线粒体心肌细胞脂肪变性和坏死3.寄生虫性心肌炎(parasiticmyocarditis)弓形虫性心肌炎Chagas心肌炎Cruz锥虫,63,4.免疫反应性心肌炎变态反应性疾病风湿病、红斑狼疮，等药物磺胺、抗生素、消炎药、抗抑郁、抗癫痫药主要累及左心室、室间隔间质性心肌炎引人注目嗜酸性粒细胞浸润,64,5.孤立性（特发性，Fiedler）心肌炎青、中年人病因不明，近年CoxsackieB族病毒暴发型急性型心脏扩张突然心衰死亡病变弥漫性间质性间质浸润淋巴、浆、巨噬C少许酸性、中性白C特发性巨细胞性心肌局灶性坏死肉芽肿淋巴、浆、单核、嗜酸C多核巨细胞,65,特发性巨细胞性心肌炎,66,三、地方性心肌病（克山病Keshandisease）（endemiccardiomyopathy）克山病独立的地方性心肌病克山县首先流行（黑龙江，1935）吐黄水病流行东北、西北、华北、西南（山区、丘陵）病因未明,67,生物地球化学病因水土说食物、饮水中毒？/缺乏硒（Se）？长期偏食生育期妇女和断奶的儿童发病低硒心肌代谢生物病因病毒？肠道病毒（coxsackieA或B）食物真菌毒素低硒+生物因素,68,病变心肌变性、坏死修复纤化疤痕心脏呈肌原性扩张，心壁通常不增厚20%见附壁血栓大体心增大，室扩张,近球形最重500g心肌坏死灶、疤痕灶交错附壁血栓,69,克山病心脏,70,镜下心肌水变性、凝固性、溶解性坏死灶沿冠状