食管癌 PPT课件.ppt

食管癌,.,教学要求,掌握食管癌的临床表现和诊断要点。掌握食管癌的治疗原则。熟悉食管的解剖特点。熟悉食管癌的放射治疗方法及放疗中的注意事项。了解食管癌的蔓延和转移途径。,.,2,一概述,食管癌(esophaguscancer)是指原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。好发年龄为50-65岁（60%以上），男女比例为2.26:1。食管癌发生有明显的地域性分布，全世界每年新发病例约31.4万人，其中我国约为16.7万人，居恶性肿瘤发病率的第四位，河北省磁县及河南省林县等是高发区。,.,3,食管癌的病因,不良的饮食及生活习惯营养缺乏亚硝胺类化合物，真菌毒素食管慢性炎症遗传等因素,.,4,食管的解剖,食管是一个管状肌性器官，上端起自咽部（环状软骨），相当于C6下缘，于T11水平止于贲门。,5,xx,食管的解剖,成人的食管长度通常为25-30cm，自门齿到食管人口约为15cm。食管有三个生理狭窄，分别位于食管入口、主动脉弓和食管膈肌入口处。,.,6,食管的分段采用UICC1987年分段法，颈段：食管入口到胸骨上切迹处为，长约，距门齿约18；胸上段：胸骨上切迹到气管分叉处为，长约，距门齿约24；胸中段：气管分叉到贲门全长的上1/2为，距门齿约3032；胸下段：气管分叉到贲门全长的下1/2为，距门齿4045。,.,7,食管癌的淋巴引流,食管的淋巴引流主要集中在食管壁的黏膜下与肌层间的淋巴管网，两者相互沟通后汇集成淋巴管穿出管壁。一部分上行进入食管旁、锁骨上及颈深淋巴结，主要收集颈段和大部分胸上段的淋巴组织；另一部分则下行进入贲门旁及胃左动脉旁淋巴结，主要收集胸中段和胸下段食管的淋巴组织；部分胸中段的淋巴管引流到气管隆嵴下淋巴结，同时还向上、下两个方向引流；部分胸下段的食管淋巴组织进入到气管或食管旁淋巴结,食管癌淋巴引流示意图,.,8,二、早期食管癌病理分型,隐伏型：多为原位癌，食管黏膜的轻度充血。,.,斑块型：多为早期浸润癌，食管黏膜肿胀隆起，皱襞中断、紊乱和增粗。,糜烂型：原位癌和早期浸润癌各占50%左右。食管黏膜轻度糜烂，呈不规则的地图样改变，糜烂边缘的轻度隆起。,乳头型：绝大多数为早期浸润癌。肿瘤呈乳头状或息肉状向食管腔内生长。,9,中、晚期食管癌的病理形态,髓质型,蕈伞型,溃疡型,缩窄型,腔内型,10,xx,中、晚期食管癌的病理形态,1髓质型:最多见，肿瘤组织在管壁内呈浸润性生长，大多侵犯食管壁半周以上，并向管腔外扩展，表面多伴有深浅不一的溃疡，梗阻症状较明显，放疗中度敏感，预后较差。,11,xx,中、晚期食管癌的病理形态,中晚期食管癌占全部病例的90%以上。1髓质型:最多见，肿瘤组织在管壁内呈浸润性生长，大多侵犯食管壁半周以上，并向管腔外扩展，表面多伴有深浅不一的溃疡，梗阻症状较明显，放疗中度敏感，预后较差。2蕈伞型:较少见，肿瘤向食管腔内呈蘑菇样突起，边远与正常食管黏膜界限较清，表面多伴有不同程度的溃疡，临床梗阻症状较轻，手术切除率较高，放疗比较敏感。,.,12,3溃疡型:少见，瘤体表面有溃疡，溃疡底部凹凸不平，临床梗阻症状较轻，容易穿孔。4.缩窄型:少见，瘤体常累及食管全周，呈明显的环形狭窄，梗阻症状明显，近端食管多明显扩张，放疗敏感性差。5.腔内型:最少见，肿瘤向食管腔内突出生长，梗阻症状不明显，对放射治疗较敏感。,.,13,病理组织学分类,1.鳞状细胞癌：我国最多见，约占97.6%；2.腺癌：西方国家多见，60%以上；3.其他：黏液表皮样癌、腺样囊性癌、未分化癌、癌肉瘤等极少见。,.,14,三临床表现,（一）早期食管癌的临床表现发病比较隐匿，症状轻微且多为非特异性，常间歇、反复发作，易受饮食及情绪等因素的影响而被忽视，可持续数日甚至23年。临床上常见的早期症状如下：1吞咽梗噎感、异物感或停滞感最常见，常于吞咽大口食物时出现。2胸骨后烧灼样、针刺样疼痛、闷胀感及咽部紧缩或不适等。3下段食管癌可有上腹部不适、呃逆或嗳气等。,.,15,（二）中期食管癌临床表现,1典型的吞咽困难及梗阻症状大多数病人的首发症状。开始时较轻，多呈进行性加重，严重时滴水不进，病情发展至此一般需要6个月的时间。吞咽困难的程度与病理类型和病变范围有关，如蕈伞型、腔内型或溃疡型则症状相对较轻，而髓质型、缩窄型的病人则症状较重。2.梗阻及呕吐泡沫样黏液由于癌肿导致食管管腔狭窄，使唾液反射性的分泌增多，不能正常排入胃内而引起食管的逆向蠕动所致，梗阻严重时尤为明显。,.,16,3胸背疼痛多见于溃疡型和髓质型患者。多表现为隐痛、刺痛或烧灼样疼痛，部位与病变位置基本一致。原因是癌肿向食管腔外的侵及和炎症刺激所致。若疼痛剧烈并同时伴有发烧时，应注意是否有穿孔的可能。4体重下降、脱水及营养不良等。5出血、呕血或黑便多见于溃疡型的患者。此型癌肿若外侵穿透主动脉等大血管时，可引发致死性大出血。蕈伞型、髓质型的出血多为肿瘤坏死破溃所致。,.,17,（三）晚期食管癌的临床表现,1呛咳、声音嘶哑及呼吸困难2恶病质、脱水、电解质紊乱、上腔静脉综合征、大出血、全身衰竭等。3肝、脑、肺及腹腔的转移引起相应的症状,.,18,四诊断与鉴别诊断,（一）诊断临床上凡年龄在40岁以上，出现进食后的胸骨后不适感、停滞感及咽下困难时，应及时作如下相关的检查。（1）X线检查（2）CT检查（3）食管脱落细胞学检查（4）纤维食管镜检查（5）超声波内镜检查准确地判断病变的浸润深度和范围（6）淋巴结活检对经全面检查仍原发灶不明、且伴有颈部淋巴结转移的患者，可行颈部淋巴结活检确诊。（7）其他检查腹部超声检查、CTMRI检查、PET-CT检查,.,19,诊断,（一）食管X线钡餐检查，中晚期食管癌的诊断符合率达70%94%。X线钡餐检查可观察食管病灶部位、长度、梗阻程度、溃疡大小与深度、有无穿孔和瘘管形成，而且可观察食管粘膜和食管动力学改变。典型的食管癌X线征象：（1）食管粘膜皱襞增粗、紊乱以致消失；（2）龛影形成；（3）管腔充盈缺损及狭窄改变；（4）管腔僵硬、食管舒张及蠕动度减低以致消失；（5）软组织肿块致密阴影；（6）钡剂通过减慢或排空障碍。,.,20,穿孔前的X线表现食管明显的扭曲成角较大的龛影尖刺妆突出。,.,21,.,22,.,23,.,24,（二）CT检查CT扫描检查有益于准确地判断中、晚期食管肿瘤的范围、病变的食管腔外侵程度、邻近器官的受累程度以及淋巴结转移情况等，为临床正确的分期、手术切除可能性的判定、放射治疗靶区的确定以及照射野的设计等提供重要依据，便于临床制定与实施正确、合理的治疗方案。通常CT上显示的正常食管黏膜厚度35mm。CT上显示食管壁不规则增厚、与周围器官间的脂肪层消失或肿瘤压迫邻近器官，使其移位或变形时均可视为肿瘤已侵犯邻近的器官。,.,25,.,26,（4）纤维食管镜检查该检查不仅能够直接观察病变的范围和性状，而且能够直接获取病理以明确诊。但是，若肿瘤致食管的管腔狭窄明显，镜身无法通过时，则往往不能准确的判定病变的长度，此时应结合X线钡餐透视检查。,.,27,（二）鉴别诊断,食管要与下列疾病相鉴别：（1）食管慢性炎症（2）食管外压性疾病（3）食管良性肿瘤（）食管功能失常（）其他良性疾病食管良性狭窄、憩室血管瘤、食管静脉曲张等。,.,28,五分期,食管癌的分期采用美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)于2009年联合制定的第七版TNM分期标准。T原发肿瘤Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层T1a肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤侵犯食管纤维膜T4侵及邻近器官结构T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、临近腹膜T4b肿瘤侵及其他临近器官，如：主动脉、椎体、气管,.,29,N区域淋巴结Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移N112个区域淋巴结转移N23-6个区域淋巴结转移N36个区域淋巴结转移M远处转移Mx有无远处转移无法确定Mo无远处转移M1有远处转移锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移不属于区域淋巴结而为远处转移。,.,30,食管癌的临床分期标准,0期TisN0M0A期T1N0M0b期T2N0M0A期T3N0M0B期T1-2N1M0A期T4aN0M0,T3N1M0,T1-21N2M0B期T3N2M0C期T4aN1-2M0,T4b任何NM0，任何TN3M0任何T任何NM1,.,31,六食管癌的治疗,（一）食管癌的综合治疗原则.早期食管癌应首选手术治疗，因内科疾病不能手术或拒绝手术时，可行根治性放射治疗；对部分局部晚期、单纯手术切除困难者可行术前放射治疗；2.中、晚期患者应选择以放射治疗为主的综合治疗。3.颈段及胸上段食管癌首选根治性放射治疗。4.胸中段食管癌根据患者的具体情况选择手术或放射治疗。5.胸下段食管癌应首选手术，辅以术后的综合治疗。,.,32,（二）食管癌的放射治疗,(1)根治性放射治疗的适应证1）全身情况中等以上，KPS70分；2）可进流食或半流食；3)无声带麻痹或远处转移；4)病变长度不超过8cm；5)无明显的外侵征象如胸背痛，无出血、食管穿孔前征象；6)无严重内科相关疾病；7)拒绝手术者；8)食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移；9)术后肿瘤残存；,.,33,(2)禁忌证1)完全梗阻、严重贫血、恶病质或多发远处转移者；2)中等量以上大出血；3)有穿孔前征象或已发生食管穿孔、纵隔炎者。,.,34,3.照射野的范围及设计原则,(1)食管癌照射野大小的确定，主要取决于病变的长度、食管周围侵犯程度等因素。照射野范围根据X线片或CT所见来确定。由于食管癌具有很强的局部侵犯和蔓延性生长能力，可沿着食管黏膜向上、下两端蔓延，因此，大多数食管癌确诊时的实际长度超过X线钡餐透视时的所见长度。,.,35,(2)标准的食管癌照射野设野范围1)上胸段食管癌的上界起自喉咽，下界至气管隆突，包括双侧锁骨上区及上纵隔淋巴结引流区。2)中段食管癌的上界起自胸廓人口，下界至贲门处。3)下胸段食管癌则应包括上腹部淋巴结。4)区域转移淋巴结照射野的设计则应按照淋巴结的转移规律进行。5)颈段和上胸段食管癌则需加设双侧锁骨上照射野。6)中、下段食管癌则应包括胃左动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结等,.,36,放射治疗方式,源瘤距三野照射多野等中心照射,.,37,3布野方法,（1）颈段食管癌设野：颈段食管癌因解剖位置比较高，常规的机架角度不容易避开脊髓，通常可利用30或45的楔形板，取机架角40或60两个前野照射，此时的等剂量曲线分布比较合理、均匀，食管及其周围照射充分，使喉、气管及脊髓的受照射剂量明显下降。其剂量分布见图43-2。,.,38,3布野方法,(2)胸上段食管癌设野：两前斜野，两野夹角65120，使用15或30的楔形板，使上、下部剂量趋于均匀。也可采用三野交叉法照射，前正中垂直野6cm15cm，后左、右后斜野6cm15cm，三野照射剂量为1：1：1，注意气管受量应70Gy78周，脊髓受量0Gy。,.,39,3布野方法,(3)胸中段食管癌的设野与胸下段食管癌的设野基本相同。常选用三野等中心照射法，照射野的长度一般要超出病变的上、下端各34cm，宽度前野为68cm，后野为67cm。胸下段食管癌膈肌以下的照射野应适当加宽，通常为8-10cm。,.,40,.,41,.,42,4放射源的选择颈段及上胸段食管癌常选用60CO-r射线或48MVX射线。中段及下段食管癌由于病变位置比较深在，因此选用816MVX射线。锁骨上可采用60Co-r射线或46MVX射线。,.,43,5.照射剂量,(1)常规外照射：1.82Gy次，1次日，5次周，原发病灶总剂量6070Gy68周为宜，淋巴引流区的预防照射剂量为50Gy。(2)非常规分割照射：肿瘤常规分割放射治疗中会出现肿瘤细胞加速再增殖，在肿瘤细胞发生加速再增殖时，进行加速超分割放射治疗，可以克服食管癌细胞的加速再增殖，并能够抑制肿瘤亚临床病灶和潜在致死性损伤的修复，从而提高疗效。,.,44,非常规分割放射治疗,1)后程加速超分割放疗（LCAF）：较常用，方法是前4周2Gy次，5次周，剂量达40Gy后，采用加速分割照射，1.5Gy次，2次天，间隔6小时以上，总剂量达6065Gy，使总疗程缩短1周以上，但是急性反应增加。2）全程加速超分割放疗：1.5Gy次，3次天，7天周，连续照射12天，总剂量54Gy。疗程最短，周剂量最高的分割方式，局控率较高。3)分段加速超分割：1.5Gy次，2次天，每周5天，照射20次后休息2周后再连续加速超分割照射，总剂量6570Gy6周。,.,45,X线模拟定位,.,46,（三）食管癌的姑息放射治疗,1适应证一般情况差，KPS60分；局部梗阻严重，仅能进流食或滴水不进者；病变长度10cm；伴有纵隔、锁骨上及或颈部淋巴结转移、声带麻痹者；减症治疗：虽已有远处转移，为了缓解进食困难或因病变压迫气管支气管而产生的呼吸困难等；复发病例；手术未能切除者。,.,47,（三）食管癌的姑息放射治疗,2照射范围及剂量：食管癌姑息放射治疗时的照射范围通常以超过病变两端各2cm左右为宜，而不包括淋巴结引流区。照射方法同根治性放射治疗，但是照射剂量则根据病情酌减，姑息性放射治疗剂量一般不超过50Gy5周。,.,48,（四）术后放射治疗,1适应症1)虽为根治性手术，但具有以下高危因素之一者：淋巴结阳性、切缘阳性、淋巴结清扫不彻底、估计有亚临床病灶；2)姑息性手木，肿瘤和（或）淋巴结残留；3)术后吻合口复发；4)其他部位转移；5)术后既无残留也无淋巴结转移仅行预防照射者。,.,49,（四）术后放射治疗,2照射范围及剂量食管癌行姑息性手术或有淋巴结转移的患者在接受姑息性放射治疗时，照射野以局部病变为主，包括术中所留置银夹周围的范围。一般在术后3-4周内尽早开始，常规放疗剂量为DT/周。术后既无残留也无淋巴结转移而行预防照射者剂量为DT。,.,50,（五）后装治疗,食管癌的腔内放射治疗作为体外照射后的局部补充治疗和姑息性治疗手段。1适应证(1)配合外照射：足量体外照射结束时局部仍有病变残存；体外照射后局部复发；术后吻合口复发或有残存癌；颈段食管癌常规外照射难以避开脊髓。(2)单纯腔内放疗：术后吻合口复发或有残存；外照射后短期内局部复发；对于既不能手术又不能外照射的严重梗阻、进食困难病人，为缓解局部症状者的姑息治疗；早期小而表浅的肿瘤，确无区域淋巴结及远处转移。,.,51,（五）后装治疗,(2)禁忌证：1)恶病质；2)颈段食管癌及食管严重梗阻施源器无法通过者；3)影像学上伴有明显深在的溃疡或食管穿孔前征象；4)严重的胸背部或下咽痛；5）食管气管瘘；6)伴有严重其他系统相关疾病者。,.,52,（五）后装治疗方法,1)治疗前禁食水；2)治疗前肌注镇静剂及行咽喉部的局部麻醉；3)在模拟机下行食管钡透以确定病变位置，在患者的体表做好定位标记；4)将施源器经内镜从患者口腔插入至病变部位后，再次在模拟机下透视调整和校正施源器的位置并固定；5)在施源器内插入标尺后拍摄定位片；,.,53,（五）后装治疗方法,6)医师确定治疗靶区，通常治疗长度应超出肿瘤的两端各1-2cm处，由物理师设计出合理的治疗；7)对该治疗计划进行核查；8)在治疗室内，将施源器与高剂量率192Ir后装治疗机相连接后，在隔室执行该治疗计划；9)通常在外照射结束后1-3周内进行，剂量参考点选在距离治疗中心1Omm处，5Gy/次，1次周，总剂量Dt1015Gy。,.,54,.,55,.,56,.,57,(六)三维适形和调强适形放射治疗近年来，随着放射治疗技术的不断进步，3D-CRT及IMRT等精确照射技术在临床上已经得到了广泛应用，提高了食管癌放射治疗的准确性，使得受照射的靶体积得到了所给予的剂量，并可对正常组织和危及器官受照射的剂量和体积给予评估。但是，目前食管癌精确放射治疗时照射靶区范围的界定、最佳照射剂量等国内外尚无统一标准。,.,58,大孔径CT,.,59,.,60,加速器,.,61,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,68,6.放射治疗与化学疗法的综合治疗,目前，食管癌治疗的首选方案仍为多学科综合