（金融学专业论文）医疗保险费用控制问题初探.pdf

论文摘要 1 9 9 8 年1 2 月1 4 日，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定，这标志着我国实行了40 多年的公费、劳保医疗 保障制度的终结。新的社会医疗保险制度的最大特点是“低水平，广 覆盖”，这次改革的重点是建立城镇职工基本的医疗保险制度，覆盖 的范围主要是城镇居民，没有对广大农村人口做出规定，乡镇企业和 个体劳动者也未纳入保险的范围。由此带来的保障结构变化与内在关 联比例的再分配，蕴涵着商业医疗保险的巨大商机。同时，随着人口 老龄化以及居民收入增加，健康意识增强，医疗高新技术的应用以及 通货膨胀等因素的作用，医疗费用呈现出加速上涨的趋势。医疗保障 制度的改革和医疗费用的上涨增强了人们的保险意识，医疗保险成为 热门话题。然而商业医疗保险市场的发展并不尽如人意，商业医疗保 险覆盖人群与市场空间相比较比例严重失调；主要原因在于医疗保险 本身的特殊性：医疗保险有其特殊的三方关系，其费用控制的关键点 是医疗保险双方之外的医疗服务提供者；因此，我们要从保险机构对 医疗服务提供者的控制角度入手，研究医疗保险费用控制问题，解决 制约商业医疗保险发展的“瓶颈”。 医疗保障制度改革是目前我国经济和政治体制改革的五大任务 之一，关于改革方案的研究和探索已经有十多年的历史。这些方案大 多是围绕着筹资水平和筹资方式，医疗保障制度，怎样对高速上涨的 医疗费用进行宏观调控等方面展开的，对于医疗供给方式以及医疗供 给行为等深层次问题研究较少。同样，自9o 年代后期我国城镇职工 医疗保险制度改革启动以来，商业医疗保险成为热门话题，然而大多 是从商业医疗保险的存在问题，市场空间，发展前景，经营策略，市 场开发，风险控制等方面进行探讨，而没有专门针对医疗服务提供者 的制约与控制问题进行研究。但是，医疗保险所有问题的核心就在于 其特殊的三方关系及第三方付费方式，如果卫生资源配置不合理，缺 乏医疗信息公开制度、医疗服务监督标准和检查办法等医疗保险经营 活动所需的外在条件，处理不好医疗服务提供者和医疗保险方的关 系，医疗保险的顺利发展是不可能的。因此，本文试图从医疗服务供 方入手，来解决医疗费用的控制问题。 本文以医疗保险特殊的三方关系原理为基础，简单介绍了医疗费 用的需方控制，重点则以国际上的医疗费用支付方式为中心，说明了 医疗费用的供方控制，重点介绍了美国管理式医疗简化三方关系控制 医疗服务费用的做法，最后结合我国实际情况，对于我国商业医疗保 险费用控制问题提出了建议和设想。本文之所以选取费用支付方式为 解决问题的切入点，是因为从发达国家的经验和教训来看，这是控制 医疗费用最有效的办法。 全文约四万字，共分四个章节。 第一章，医疗保险费用控制特点分析。鉴于医疗保险的概念界定 较为复杂，本章专门讨论了医疗保险的一般概念及社会医疗保险与商 业医疗保险的关系。其次分析了医疗服务需求和供给的特点及由此形 成的供需双方关系，最后说明了医疗保险系统的构成及医疗保险方介 入后形成的特殊三方关系及由此导致的费用控制问题。 医疗保险的出现，使传统的卫生服务市场中的双边交易关系变成 了医疗服务机构医疗保险机构患者的三方交易关系。医疗服 务提供方既是患者的代理人，决定着医疗服务消费的数量和类型；又 是服务的提供者，为所提供的服务获取报酬，这种双重的角色本身就 是一种矛盾，使得提供者对控制费用的许多措施缺乏参与的积极性。 患者引发医疗费用的支付行为，但由于信息不对称，需求弹性小以及 对过高服务质量的偏好等在医疗保险的控制中既处于被动地位又缺 乏自觉控制费用的意识。而医疗保险方作为医疗费用的偿付者，缺乏 服务成本、补偿费用和相关技术标准信息，往往使服务提供方这一费 用控制的关键点处于责任范围之外。 因此，对保险方来说，医疗费用的控制主要就在于医疗服务提供 者和患者双方的控制，即“供方控制”和“需方控制”。本文的第二 章，医疗费用的控制措施，是本文的重点，介绍了医疗费用控制的内 容：风险选择、医疗保险范围的合理确定、采用不同的费用分担方式 制约需方的行为、采用不同的费用支付方式制约供方的行为。由于医 疗服务提供者在三方关系中的决定地位，本章以医疗费用支付方式为 专门一节，把医疗服务提供者分为医生和医院，介绍了国际上选用的 主要医疗费用支付方式以及医疗费用支付方式的发展趋势。 对医生的支付方式分为：按服务付费制，按服务付费是一种最古 老的支付医生报酬的方法。工资制，这是最常见的一种支付医生报酬 的形式。按人头定额支付制，这是一种预付制，或一定时期、一定人 数的医疗费用包干制。管理人头费法，管理人头费法是介于按服务付 费方法和按人头定额付费法之间的方法，吸收了两者的优点而避免了 两者的缺陷。以资源为基础的相对价值标准r b r v s 支付制，这是美国 研究出的一种新的医生服务报酬支付系统。其基本思想是通过比较医 生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每项服务的相对价 值。以这个相对价值作为确定各项服务报酬的依据。 对医院的支付方式分为：按服务项目付费的明细帐式，这是最古 老也是运用最广泛的医疗费用支付方式。按服务单元付费，这种方式 有预付或包干的性质。按病种支付方式，按病种支付方式全称是按诊 断分类定额预付制( d i a g n o s i s r e l a t e d 【g r o u p i n g d r g s ) 。d r g s 是 一种同传统住院支付方式完全不同的支付方式0d r c - s 是现今世界公 认比较先进的支付医院的办法。总额预算制，总额预算制将供方服务 费用的总量固定下来，即规定上限蛾斌压疗供方在这一总额范围内 完成应有的服务任务。 美国兴起的管理式医疗组织在费用控制方面成效显著。第三章介 绍了管理式医疗组织的各种形式、优势及特有的费用控制措施： 管理式医疗组织将医疗保险方与医疗服务提供者合二为一，使医疗保 险系统中的三方关系( 医疗保险机构一医疗服务提供者一患者) 变为 双边关系( 医疗保险机构和医疗服务提供者一患者) 。管理式医疗的 关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理，是一种集医疗服务提 供者和经费管理为一体的医疗保险模式。该组织以降低服务费用为目 标，同时又有保证医疗服务质量的措施，因而在医疗费用日益上涨的 今天，颇具吸引力。 文章最后联系我国实际情况，提出我国医疗保险费用控制问题的 解决方案。首先，根据目前我国国情，提出了应选择的费用支付方式； 其次，从保险公司自身建设入手，提出了应加强技术力量、人才培养 方面的工作；最后，商业医疗保险费用控制的解决有赖于外部环境的 完善，针对这一问题，提出了相应的配套措施。 本文主要贡献 随着医疗保障制度的改革，医疗保险成为热门话题；然而，其核 心问题医疗保险费用控制阉题一直悬而未决；各方面的讨论虽多，但 专门针对医疗服务提供者的制约与控制问题进行研究的较少。本文选 题具有较强的实际意义，研究的角度与方法有一定的新意，并能形成 自己明确的观点。 在写作过程中，本文运用了下述研究方法： 理论与实践相结合，一般与特殊相结合，国内与国外相结合，现实与 发展相结合。 医疗费用控制是一个世界性的难题。其内容广泛，既包括宏观层 面国家通过整体医疗费用支付方式的设计、医疗服务的监督和评价、 医疗卫生资源的配置来控制医疗费用上涨的政策；也包括微观层面商 业保险公司通过产品设计、核保到理赔一系列过程控制费用的措施。 本文集中讨论与医疗服务提供者有关的费用控制，如对医疗服务提供 者的费用支付、医疗卫生资源的合理配置等方面。由于文章篇幅所限， 有关费用控制的其它方面未曾深入探讨。 本文的观点由于作者的理论和实践经验水平缺乏所限，错误和疏 漏之处在所难免，敬请各位老师谅解并不吝赐教。 关键词：医疗保险医疗费用控制管理医疗 a b s t r a c t i nd e c e m b e r 1 4 ，1 9 9 8 ，t h e s t a t ec o u n c i l p r o m u l g a t e d a d e g r e e ： d e c i s i o na b o u ts e t t i n gu pf u n d a m e n t a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o rs t a f f a n dw o r k e r so fc i t i e sa n dt o w n s t h i sd e g r e em a r k e dt h a tn e ws o c i a l s e c u r i t ys y s t e mw o u l dt a k ep l a c eo fo l df r e em e d i c a ls e r v i c ea n dl a b o r p r o t e c t i o nm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mt h a th a db e e nc a r r i e do u tf o rm o r et h a n f o r t yy e a r s t h e m o s tr e m a r k a b l ed i f f e r e n c eb e t w e e nn e wa n do l d s u b s t a n t i a lc o n t e n ts y s t e mi s “l o wl e v e l ，w i d er a n g e ”t h i sr e f o r m a t i o n f o c u s e so ns t a f fa n dw o r k e r so fc i t i e sa n dt o w n s ，t h em o s tp o p u l a t i o ni n r u r a la r e aa sw e l la st h es e l f e m p l o y e dh a v en o tb e e ni n d u d e d t h e r e f o r e t h ec o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c ei s g i v e ng r e a to p p o r t u n i t y t h e u n s e c u r e dh a v et os e e ki n s u r a n c ef r o mc o m m e r c i a li n s u r a n c ec o m p a n i e s m e a n w h i l e ，v a r i o u sf a c t o r si n c l u d i n gi n c o m ei n c r e a s e s ，t h es t r e n g t ho f h e a l t hr e a l i z a t i o n ，t h ea p p l i c a t i o no fh i g h - g r a d et e c h n o l o g ya n d c u r r e n c y i n f l a t i o ne t c 1 e a dt or i s em e d i c a le x p e n s e ，t h er e f o r mo fm e d i c a l s e c u r i t y s y s t e ma n dt h er i s i n go fm e d i c a le x p e n s em a k eh e a l t hi n s u r a n c eah o t t o p i c b u tt h ec o m m e r c i a lh e a t hi n s u r a n c ed i dn o td e v e l o pa sf a s ta s e x p e c t e d ，t h er e a s o nl i e si nt h ep a r t i c u l a r i t yo fh e a l t hi n s u r a n c e ：m e d i c a l c a r ep r o v i d e ri st h ek e yo fm e d i c a le x p e n s ec o n t r 0 1 t h e r e f o r et h i se s s a y w i l ld i s c u s sc o s tc o n t r o lf r o mt h ep o i n to fm e d i c a lc a r ep r o v i d e ra n ds o l v e t h ep r o b l e m t h er e f o r m a t i o no fs o c i a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mi so n eo ft h ef i v e p r i m et a s k so fe c o n o m i ca n dp o l i t i c a ls t r u c t u r e si n n o v a t i o n t h er e s e a r c h a n de x p l o r a t i o na b o u tt h er e f o r ms c h e m eh a v eah i s t o r yo fm o r et e ny e a r s s i n c eh e a l t hi n s u r a n c eb e c a m eah o t t o p i c v a r i o u s a r t i c l e sh a v e r e s e a r c h e dp r o b l e m sa b o u ti t ，s u c ha si t sm a r k e ts p a c e ，r i s km a n a g e m e n t ， d e v e l o p m e n tp r o s p e c t sm a n a g e m e n tt a c t i c se t c b u ts e l d o mt o u c h e st h e c o r eo fp r o b l e m s ：t h em e d i c a lc a r ep r o v i d e r i fr e l a t i o n sb e t w e e ni n s u r a n c e c o m p a n ya n dc a r ep r o v i d e rc o u l d n tb eb u i l tu ps u c c e s s f u l l y , t h ef a s t d e v e l o p m e n to f h e a l t hi n s u r a n c ei si m p o s s i b l e t h i st h e s i si sb a s e do nt h et h e o r yo ft h r e ep a r t i e s r e l a t i o n si nh e a l t h i n s u r a n c e f i r s t ，i tn e a r l yi n t r o d u c e st h ec o s tc o n t r o lf r o mt h ep o i n to f d e m a n ds i d e ；t h e nf r o mt h ec a r es u p p l ys i d e ，w h i c hi st h ee m p h a s i so ft h e w h o l et h e s i sa n df o c u s e so nt h ep a y m e n tm e t h o d so fm e d i c a le x p e n s e s e c o n d l y ，i te x p l a i n sa m e r i c a n ：m a n a g e dc a r ea n di t sm e a n so fc o s t c o n t r o lo fm e d i c a le x p e n s e f i n a l l y ，i tp u t sf o r w a r dp r o p o s a l st oh e a l t h i n s u r a n c ed e v e l o p m e n ti nc h i n a t h e e s s a yc o n s i s t so fa b o u tt h i r t yt h o u s a n dw o r d sa n df o u rc h a p t e r s c h a p t e r1i st op r o v i d et h eb a s i sc o n c e p t sa n dr e l e v a n tp r o b l e m so f h e a l t hi n s u r a n c es y s t e m a tf i r s t , t h et h e s i sg i v e sad e f i n i t i o no fh e a l t h i n s u r a n c ea n dd i s c u s s e st h er e l a t i o n s h i po fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ea n d c o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c e t h e ni t a n a l y s e s t h ec h a r a c t e r i s t i c so f m e d i c a ls e r v i c ea n ds u p p l ya n dt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e np a t i e n t sa n d s u p p l i e r a tl a s t ，i te x p l a i n st h es t r u c t u r eo fm eh e a l t hi n s u r a n c es y s t e m a n dt h ep e c u l i a rt r i p a r t i t er e l a t i o n s h i pa m o n gt h ep a t i e n t ，t h ed o c t o ra n d i n s u r e r t h eo c c u r r e n c eo fh e a l t hi n s u r a n c e c h a n g e dt h et r a d i t i o n a l b i l a t e r a lt r a d e p a r t i e s i n t ot h e t r i p a r t i t ep a r t i e s o fm e d i c a lc a r e s u p p l i e r - - h e a l t hi n s u r e r - - p a t i e n t t h ep a t i e n tg i v e sr i s et ot h ep a y m e n to f m e d i c a le x p e n s e ，b u tl a n d si nap a s s i v ep o s i t i o na n dl a c k st h ec o n s c i o u so f t h r i f t y b e c a u s eo fa s y m m e t r i c i n f o r m a t i o n ，d e m a n di n f l e x i b i l i t ya n d p r e f e r e n c eo fs e r v i c ea b u s e t h em e d i c a l c a r ep r o v i d e rt a k e so nt w o c o n t r a d i c t o r yc h a r a c t e r s ：f r o mo n es i d e ，h ed e c i d e st h eq u a n t i t ya n d k i n d so fm e d i c a lc a r e ；f r o mt h eo t h e rs i d e ，h ei sp a i df o rh i ss e r v i c e s t h i s c o n t r a d i c t i o nm a k e sh i mn e g a t i v ei nc o s tc o n t r 0 1 t h ei n s u r e rp a y st oc a r e p r o v i d e ro nb e h a l fo fp a t i e n t s ，b u tl a c k st h ei n f o r m a t i o no fc a r ec o s t ， i n d e m n i t ye x p e n s ea n dr e l e v a n tt e c h n i c a ls t a n d a r d ；s oa st ol e tt h ek e y p a r t y ? m e d i c a lc a r ep r o v i d e ro u to fc o n t r 0 1 t h e r e f o r ec o s tc o n t r o lp r i m a r i l yl i e si nt h ec o n t r o lo fp a t i e n t sa n d c 缸ep r o v i d e r s c h a p t e r2i n t r o d u c e st h em e a n so fm e d i c a lc o s tc o n t r o l ， 2 w h i c hi st h ec o r eo ft h ew h o l ec s s a y i ti n d u c e sr i s ks e l e c t i o n , t h e r e a s o n a b l ed e f i n i t i o no fh e a l t hi n s u r a n c er a n g e ，d i f f e r e n tm e t h o d so f d e m a n d sc o n t r o lt h r o u g he x p e n s es h a r i n ga n ds u p p l yc o n t r o lt h r o u g h e x p e n s ep a y m e n t m e d i c a lc a r ep r o v i d e rc o n s i s t so fd o c t o ra n dh o s p i t a l ， s oi ti n t r o d u c e sd i f f e r e n tp a y m e n tm e t h o d st o w a r d st h e ms e p a r a t e l y a m e r i c a nm a n a g e dc a r ei sd i s t i n g u i s h e di nc o s tc o n t r 0 1 c h a p t e r3 i n t r o d u c e si t sd i f f e r e n tf o r m s m e r i t sa n dv a l i dc o s tc o n t r 0 1m e a s u r e s t h e k e y o f m a n a g e d c a r ei st h a ti n s u r e r s d i r e c t l yp a r t i c i p a t e i nt h e m a n a g e m e n to fm e d i c a lc a r ep r o v i d i n gs y s t e m m a n a g e dc a r ei ss o r to f h e a l t hi n s u r a n c em o d e ls u m m i n gu pm e d i c a lc a r ep r o v i s i o na n df u n d s m a n a g e m e n t i tp r o m i s e st h ec a r eq u a l i t yw h i l ek e e p se x p e n s e i nc o n t r 0 1 i ti sv e r ya t t r a c t i v et ot h ei n s u r e di nn o w a d a y s , c h a p t e r4d i s c u s s e st h es o l u t i o no f t h ee x p e n s ec o n t r o li no u rc o u n t r y f i r s t ，i tl o o k sa tc u r r e ms i t u a t i o na n dm a r k e tp o t e n t i a l i t y o fc h i n e s e c o m m e r c i a lh e a l t hi n s u r a n c e t h e ni ts h o w sm a r k e tl o c a t i o na n dp r o d u c t t y p e si fd e v e l o p e d n e x t ，i tp r o p o s e sk i n d so fm e d i c a li n s u r a n c em o d e l i n c h i n aa n d c o r r e s p o n d i n ge x p e n s ep a y m e n tm e t h o d s l a s t l y ，i ts u g g e s t st h e r e f o r m a t i o no fm e d i c a lc a r ep r o v i d i n ge n v i r o n m e n t t h ec o s tc o n t r o lo fm e d i c a le x p e n s ei n v o l v e sw i d er a n g e t h ee s s a y f o c u s e so nt h ef i e l d sd i r e c t l yr e l a t i n gt om e d i c a lp r o v i d e r o t h e rf i e l d s h a v en o tb e e nm e n t i o n e dt ot h el i m i t so ft h el e n g t ho ft h et h e s i s k e yw o r d s ： h e a l t hi n s u r a n c e ，m e d i c a le x p e n s ec o s tc o n t r o l ，m a n a g e dc a r e 3 上一一 刖罱 随着社会的发展，现代人生活节奏日趋紧张，伴随而来的是生活 不规律、运动量不足，许多文明病乘虚而入，且治愈难度越来越大。 最近出版的国际保健杂志发表了有关部门对全球健康及医疗状况 的评级，日本在最健康国家和地区中排名第5 位，我国台湾地区列第 1 4 位，大陆地区列第2 0 位。报告还表明，东南亚国家的医疗健康问 题倍受关注，医疗方面的开支将大幅度增加。据卫生部卫生统计信息 中心提供的第二次国家卫生服务调查的主要结果显示，与1 9 9 3 年第 一次国家卫生服务调查结果比较，居民两周患病率增加了7 3 ，城乡 居民心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非感染性重大疾病比重增 加；两周千人口患病日数，城市增加2 2 2 天，农村增加1 1 6 天。疾病 5 谱的变化增加了城乡居民对医疗卫生服务的需求。 此外，人口老龄化、居民收入增加和健康意识的提高、高新技术 的应用提高医疗服务成本以及通货膨胀因素都造成医疗费用的上涨。 从增长速度来看：9 0 年代前，我国卫生总费用年平均增长率为1 7 ， 9 0 年代后为2 4 ，而同期g d p 年平均增长率为1 4 和2 1 ，卫生总 费用的年平均增长率明显高于g d p 的年平均增长率。从总量的角度 来看：据中国统计年鉴( 2 0 0 2 年) 统计，2 0 0 0 年我国的卫生总费 用已达4 7 6 4 0 亿元，其中居民个人支出2 8 8 6 7 亿元，占总费用支出的 6 0 6 。 面对日益沉重的医疗费用负担，我国从1 9 9 4 年起开始在 i n 江” 进行社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度试点，直到1 9 9 8 年 1 2 月国务院颁发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定( 国 发 1 9 9 8 4 4 号) 明确划分了基本医疗与补充医疗的界限，提出国家 只负责城镇职工年人均工资总额约6 的费用额度的保障责任。因此， 随着这种“低水平、广覆盖”的职工基本医疗保险制度的逐步建立， 商业医疗保险的发展势在必然。据2 0 0 0 年中国消费者协会在六大城 市进行的“消费者与保险”调查结果显示，有3 6 7 的消费者已经购 买了健康保险，有5 7 3 的被调查者表瘃在参加社会统筹医疗保险之 外，还愿意再购买一些商业医疗保险。 然而、础觋宴情况却不容乐观。与消费者的购买欲望形成强烈反差 的是删儡险公司在开办此项业务时却极为谨慎。若按g d p 的0 5 计 算商业医疗保费收入的话，则在2 0 0 0 年应有5 0 0 亿元的收入，而实 际上仅有6 6 亿( 中国保监委公布数据) ，仅占g d p 的0 0 5 9 。近两 年虽然保费收入增长很快，但所占比例仍然很低，而且各家保险公司 的赔村率很高，市场基本处于亏损状态。 瞑疗傈险被称为“带刻的玫瑰，。奠费用摔制迄今仍县一个世界 性的难题。然而又是医疗保险发展所必须解决的核心问题。医疗保险 的特殊性在于其三方关系，即在保险方与被保险方之外，还存在着医 疗服务提供者。医疗服务提供者既是病人的代理人，对病人接受的服 务提供建议，又是医疗服舞的实际提供者，因所提供的服务而收益。 这种双重角色本身是1 种矛盾。因此，医疗费用控制的关键点就是医 疗服务提供者。基于以上考虑，本文从支付方式的角度入手，着重供 方控制措施，对于我国医疗保险费用控制进行了探索。 泰文采用了i 僳腧学和西方经济学的有关理论作为分析工具，并运 用i 理论与赢际相结合，。、周内与国际相结合，_ 般与特殊相结合，现 实与发展相结合媳研；究方法，j 在思路上采用了比较研究和个案分析等 方法，力求达到顺应改革濑流发羼医癌保稳的县挥，从保险机构的角 度对本文提出的问题进行了探索； 第一章医疗保险费用控制特点分析 第一节医疗保险基本概念 一、医疗保险的一般概念 医疗保险起源于1 8 世纪末1 9 世纪初的欧洲。最早是由产业工人 发起的，成立一些互助会、共济会之类的组织，由大家共同出钱解决 生、老、病、死等问题。因此，这种医疗保险从一开始就具有一种人 们之间团结协作、互助共济的社会自助特征，被称作为“s o c i a l s o l i d a r i t y ”( 团结，休戚与共) ；而明显不同于一般商业性保险。 以后，这种团结互助性的医疗保险不断扩大发展，由一部分工人 扩大到一个行业全体工人；最后由政府出面扩大到全社会的大多数劳 动者，直至成为整个社会的社会保险和社会保障的一个部分。 在现代社会，各国医疗保险制度可说是千差万别，然而，均不外 乎两种对立的模式：福利国家式与个人责任式。 福利国家式的典型是英国与北欧国家，几乎所有的人都能不同程 度享有统一的医疗保障，国家几乎把医疗服务的融资和医疗服务供给 全部包揽下来，称为“国家健康保险”或“国家卫生服务”。现在世 界上采取这种模式的国家较多，但保障程度不同。 个人责任式的代表是美国，其特点是国家几乎不提供任何医疗保 障，主要的医疗保险采取商业保险的原理来兴办。当今世界采取这种模 式的国家很少。 医疗保险之所以出现这样一种情况，与疾病风险的特殊性有直接 的关系。因为疾病风险具有多发性、复杂性、严重性、群众性与社会 性的特点，一般商业性保险无法也不愿承担如此复杂广泛的风险。因 此，这一保险任务不可避免要落入到社会保险的范畴。 怎么定义医疗保险目前国内外学术界尚无统一看法，根据上述来 源和内涵的分析可以对医疗保险的概念做如下界定。 从字面上看，医疗保险是保险的一种。即为补偿因疾病或意外伤 害带来的医疗费用的保险。从经营性质上划分，医疗保险可分为两大 类，即社会医疗保险和商业医疗保险。但是由于疾病及医疗卫生服务 的特殊性，医疗保险主要纳入社会保险的范围，属于社会保险的一个 分支。仅有一小部分医疗保险作为补充医疗保险由商业保险经营。因 此一般而言，医疗保险指的是社会医疗保险。国家健康保险严格来说 不具备保险的特征，应属于医疗保障制度中的种。 由上述可知，通常我们所说的医疗保险，主要是指以社会保险形 式建立的、为公民提供因患病所需医疗服务费用补偿的一种保险制 度。具体来说，这一保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个 人集资建立医疗保险基金；当个人因病获得必须的医疗服务时，由社 会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。 二、社会医疗保险与商业医疗保险的关系 ( 一) 商业医疗保险的概念 商业医疗保险的概念有广义与狭义之分。其是广义的概念是：保 险公司收取保险费，建立保险基金，根据合同的约定，对被保险人因 疾病和意外伤害所导致的损失进行补偿的保险。在我国的保险法 中称之为健康保险( h e a l t hi n s u r a n c e ) 。商业医疗保险通常提供的保 障有四方面：当被保险人患有条款列明的疾病时给付约定的保险金额 ( 疾病型) ；对被保险人医疗发生的费用予以补偿( 费用型) ；弥补 被保险人因罹患疾病导致的收入中断或减少造成的损失( 补贴型) 以 及长期护理型。 其狭义的概念是指医疗费用保险( m e d i c a li n s u r a n c e ) ，即对被保 险人因疾病或意外伤害需要治疗和花费的医疗费用进行补偿的保险， 承保对象可以是个人，也可以是团体。 ( 二) 社会医疗保险的概念 社会医疗保险是由政府主办的、按有关法律规定的，由劳动者本 人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患 病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费、护理费等直接费 用进行经济补偿的制度。 与养老和失业保险相比，除具有强制性、保障性和福利性的共性 外，还具有以下特征：( 1 ) 公平性。所有医疗保险参加者不管行业差 别、地区差别、工作性质差别、收入差别，其享受的基本医疗保险待 遇、保险范围和医疗服务水平都是相同的。( 2 ) 信息不对称性。医疗 保险系统主要由参保人、医疗保险经办机构、医疗服务供方和政府构 成。由于医疗技术的复杂性、医护人员对医学专业知识的垄断性以及 病人对医疗知识的缺乏性，导致了病人在就医过程中处于被动和从属 地位，使参保人和医疗服务提供方、医疗保险经办机构与医疗服务提 供方之间产生了信息不对称性，可能导致医院或医生诱导医疗需求或 降低医疗服务质量。( 3 ) 费用结算方式的复杂性。当参保人缴纳了保 险费后，就享有了医疗费用补偿的权利，其结构图“如下： 磊服务提磊) f 医疗服务提供方) 、 缴纳保险费报销医疗费就诊 提供医疗服务选择定点医院结算医疗费用 从上图中可看出，参保人缴纳保险费给医疗保险经办机构，医疗 保险经办机构确定定点医疗机构，参保人患病就诊后的医疗费用由医 疗保险经办机构与医院结算，从而形成了第三方付费( 参保人不与医 院结算医疗费，而由经办机构与医院结算) ，这就增加了医疗费用控 制的难度，因此费用结算方式复杂。 ( 三) 商业医疗保险与社会医疗保险的关系 商业医疗保险与社会医疗保险都能为人们提供医疗保障，但其保 障范围程度及经营管理政策却有所不同。二者同属多层次医疗保障体 系的范畴，客观功能都是以人的身体为保险标的，但是由于它们的性 ”曹远峰，医疗保险2 9 1 问，人民法院出版杜 质不同，因此具有许多不同点： 1 参加的方式不同。社会医疗保险是国家通过立法的形式对社 会成员强制征缴社会医疗保险基金，用以对其中患有疾病伤残者给予 基本医疗保障的一种社会保障制度；商业医疗保险是通过保险人与被 保险人之间自愿订立保险合同来转嫁或分散特定风险责任，进而实现 损失补偿或给付的一种经济机制。 2 保障的程度不同。社会医疗保险一般是提供基本医疗保障； 商业医疗保险可提供基本医疗保障和高额医疗保障，满足特殊的医疗 需求。 3 经营主体不同。社会医疗保险一般由政府机构或其下设的社 会保险机构来经营管理；商业医疗保险由自主经营的各家保险公司自 行经营。 4 保费厘定的原则不同。社会医疗保险是共济型，以参加者的 收入的同一比例收取保费；商业医疗保险是风险型，以保险项目的风 险大小收取保费。 5 保费缴付方式不同。社会医疗保险采取政府财政拨款，企业、 劳动者个人缴费相结合的缴付方式；商业医疗保险由投保人或被保险 人个人缴付，多投多保，少投少保，不投不保。 尽管商业医疗保险与社会医疗保险有显著区别，但又有许多客观 存在的共同之处。比如费用支付方式，二者具有许多共同点，社会医疗 保险的支付标准往往可作为商业医疗保险的参照。发达国家商业医疗 保险一般采用按服务付费制，只有美国兼有多种支付方式；而社会医 疗保险费用支付方式则很复杂，往往采取多种支付方式的复合。 社会医疗保险是多层次医疗保障体系的基础，保证了城镇职工各 收入阶层的基本医疗需求；而商业医疗保险是其重要组成部分，满足 了社会医疗保险未覆盖人群的医疗需求和高收入阶层的高层次医疗 需求，对社会医疗保险具有补充作用。 ( 四) 商业医疗保险是社会医疗保险的补充 在我国，商业医疗保险是作为社会医疗保险的补充存在的。所谓 补充，分别是从程度和范围两方面进行的；其中，前者是深度上的补 充，后者是广度上的补充。 所谓程度上的补充又可分为三个方面： 一是费用上的补充。用以解决社会医疗保险封项线上的高额医药 费。 二是项目上、病种上的补充。主要针对社会医疗保险的不保项目， 如为核磁共振、伽玛刀、特殊病种等提供特种保险。 三是服务程度上的补充。为已参加社会医疗保险的社会成员患病 时提供社会医疗保险以外的津贴，使其有足够的经济能力享受更高档 次的服务和治疗。 所谓范围上的补充；指的是商业医疗保险应该承担起社会医疗保 险没有能力覆盖到的社会成员的医疗保险责任。如对一些三资企业、 私营企业的员工，以及个体户、青少年、农民等提供包括基本医疗内 容的医疗保障。二者关系如下图“所示： 医疗费 图商业医疗保险在我国未来医疗保障体系中的作用 李良军，关于我国商业健康保险发展的若干观点，首届中国商业健康保险论坛主矗报翟j 递i 矗；，2 另外，除了社会和商业性医疗保险形式，在两者之间还有一些中 间形式的医疗保险；如美国的健康维护组织，蓝盾、蓝十字健康保险、 社区医疗保险等；它们都可以归入广义的商业医疗保险范畴。 第二节医疗服务需求和消费的特点分析 在一般市场经济环境下，经济学假设消费者不论在商品市场上、 还是在服务市场上，都可以根据自己的知识，按照自身的意愿购买商 品或服务。多数情况下他们都会有目的、有针对性地消费各种不同的 商品或服务，使自己能够用有限的资源获得最大的满足。但是，由于 卫生服务的特殊性，消费者在利用卫生服务时，并不能像消费其他商 品那样做出合理的选择。卫生服务需求的特点主要表现在以下几个方 面： 一、医疗服务需求的特点 1 消费者信息缺乏具有无知性 所谓无知性( 1 e s sk n o wh o w ) ，并非贬义概念。而是指患者缺乏对 医疗服务质量和数量进行事先判断的知识和能力。 首先，病人通常缺乏能够对其所需卫生服务的数量及类型做出决 定的足够信息；因而必须服从医生，在其安排下接受检查、服用药品 等。至于这些检查、药品是否必要，是否符合自己的病情，病人不得 而知。其次，医生作为病人的代理人，为他们选择卫生服务；而病人 则缺乏有关代理人质量的信息。再次，病人往往缺乏对某一疾病是否 具有其他治疗方法的信息，因而对自己所接受的服务缺乏选择权。最 后，病人对卫生服务的价格水平也缺乏了解，往往都是在不知道准确 价格的情况下接受卫生服务的。总之，消费者没有足够的信息来做出 自己的消费选择。 2 卫生服务需求的被动性 这是卫生服务需求有别于一般商品需求的最基本特点之一。一方 面，患者对许多卫生服务的需要，特别是对那些急性病、对健康和生 命有较大影响和危害的疾病的治疗需要，常常是不能为个人意志所控 制的；所以是被动的。另一方面，患者缺乏卫生服务的知识，自己能 察觉到的卫生服务需求有限。患者的就医愿望和医生的判断之间存在 着一定的差距。而卫生服务需求主要由医生决定，患者接受治疗时不 能讨价还价。对卫生服务的选择完全处于一种被动状态。 3 卫生服务需求的不确定性 疾病的突发性和随机性决定了卫生服务需求的不确定性。虽然某 一人群的卫生服务需求能通过患病率或就诊率来预测，但个人患病是 个偶发事件，事先难以预测，具有不确定性。 4 卫生服务利用的效益外在性 疾病风险的群众性和社会性，决定了卫生服务利用的效益外在 性。由于疾病所带来的损害不仅危及个人，而且常常危害一个群体以 致整个社会，如传染性疾病；因此，卫生服务的利用不仅为个人消除 疾病而且具有社会效益。 一 二、医疗服务供给的特点 卫生服务是一种特殊的消费品，既有一般服务所具有的特点，又 有自身的特征