骨髓增生异常综合症PPT课件.ppt

骨髓增生异常综合征,.,1,骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome)是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血，高风险向急性髓系白血病转化为特征，难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。MDS是老年性疾病，贫血是最常见症状，伴感染、出血。,概述,.,2,骨髓增生异常综合征(MyelodysplasticSyndrome,MDS),MDS是一种源于造血干细胞水平损伤的克隆性疾病，以骨髓无效造血和外周血中血细胞数量减少以及功能异常为特征。约有一半的MDS患者存在因干细胞损伤导致的染色体结构异常。大于30%的患者会最终进展为AML（急性髓细胞性白血病）,.,3,MDS流行病学数据,MDS是一类老年性疾病:70岁以上年龄组最高发2.1-12.6/100,000每年50/100,000在70+年龄组国内发病平均年龄比国外较低MDS在男性中发病率高男性发病率随年龄增长显著增高40岁M:F1.070岁M:F2.25,GermingUetal.Haematologica2004;89:905-910,.,4,全球MDS患病率分布,注：中国MDS的发病率较高，亚太地区占有全球一半以上MDS人口,.,5,MDS发病原因,MDS的发病机理目前尚未完全明确。按发病可能的原因主要分为以下两种原发性MDS：最常见的，约占60%-70%（既往没有暴露在危险因素中的MDS)继发性MDS：治疗上比原发更难a.各种原因的肿瘤接受过放化疗;b.长期暴露于工业化学试剂环境中；如苯,有机溶剂，农药等；c.吸烟吸烟的患者其MDS进展为AML的危险是不吸烟患者的1.6倍。d.继发性MDS患者常伴有多种染色体异常（难治）。,.,6,MDS疾病分型,法、美、英MDS分型系统FAB1982世界卫生组织MDS分型系统WHO2001、2008和2016国际预后评分系统IPSS1997世界卫生组织预后评分系统WPSS2005MDACC预后评分模型2008,.,7,分型,FAB分型WHO分型国际预后积分系统IPSS,.,8,FAB分型,.,9,*骨髓原始细胞达到20%即为急性白血病*保留了FAB的RA、RAS、RAEB*将CMML归为MDS/MPD(骨髓增殖性疾病)，*增加了RA伴单系病态造血（RCUD）*将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系异常(refractorycytopeniawithultilineagedysplasia，RCMD)，*将伴5q-的RA单独列为5q-综合征；*新增加了MDS未能分类(u-MDS)。不过，WHO的分型尚未获得广泛的认同。,MDS的WHO2008修订分型,.,10,MDS临床表现,临床表现缺乏特异性，疲劳是早期最常见的症状。主要特征是无效和病态造血，对多系血细胞都有影响：红细胞-缓慢进行性贫血。老年人贫血常使原有慢性心肺疾病加重白细胞-粒细胞缺乏导致反复感染和发热血小板-皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血等体征不典型：常为贫血所致面色苍白血小板减少所致瘀斑约10%肝脾肿大极少淋巴结、皮肤浸润,.,11,MDS如何诊断-实验室检查,外周血检查：血细胞计数（红、白、血小板）血细胞大小、形状是否正常血液中铁的含量（铁蛋白水平）EPO水平（促红细胞生成素）骨髓检查骨髓涂片和活检目的：发现骨髓中的细胞异常情况以及染色体异常情况，帮助诊断MDS诊断是根据细胞形态学，包括血液和骨髓中的细胞类型和数量来进行的。根据原始细胞百分比进行MDS的确诊和分型。,.,12,持续性（大于6月）血细胞减少,。90%有贫血,多为正细胞正色素性贫血,少数为大细胞性。Ret减少。成熟红细胞大小不均,或大红细胞、多染性红细胞或点彩红细胞等,有时可见有核红细胞。约半数WBC减少。中粒细胞胞浆中颗粒减少和分叶过多或过少，出现Pelger-Huet样畸形。半数病人PLT减少。部分PLT呈巨型改变，颗粒减少。,(一)血象,.,13,多数增生明显活跃，少部分增生减低。红系有类巨幼样变,多核红细胞,成熟红细胞体积大,有多染红细胞,可有环形铁粒幼细胞。粒系增生正常或减少,早期幼稚粒细胞比例增高。早幼粒细胞中颗粒减少或见不到,但也可增多、增粗。中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞大多颗粒减少。过氧化物酶染色反应减低。部分病例可见Auer小体。巨核细胞多数增多。可见小巨核、大单个核巨核细胞、多核巨核细胞,胞浆中颗粒增大或形态异常。血小板减少,形态异常,可见巨大血小板。,(二)骨髓象,.,14,骨髓增生异常综合征的常见病态造血表现,.,15,缺少颗粒的中性粒细胞：,.,16,Auer小体,.,17,红细胞生成障碍(dyserythropoiesis),Normal,Dyserythropoiesis,.,18,多核巨幼红样细胞和双核粒细胞：,.,19,巨大分叶核粒细胞,.,20,巨核细胞异常：,.,21,MDS-RARS(铁染色)：,.,22,MDS-RAEB:,.,23,MDS-CMML:,.,24,MDS骨髓细胞染色体异常检出率为4070常见染色体异常为+8,20q-,-5/5q-,-7/7q-MDS病人的染色体异常还可能累及多条染色体。RAEB表现出复杂的染色体畸变，预示白血病即将发生返回,(三)染色体检查和基因突变,.,25,(四)骨髓活检80%骨髓增生,可见幼稚细胞及原始细胞增生及分布异常。正常切片内原始与早幼粒细胞常单个或2个散在定位于小梁旁区,若35个以上聚集成簇,位于小梁间区或旁区,即称为幼稚前体细胞异常定位(ALIP),是MDS的骨髓组织学特征,对诊断有特殊意义。切片中也可见红细胞聚集成堆,形成小岛,原红细胞增多伴成熟障碍。骨髓中小巨核细胞增多。骨髓间质水肿,网硬蛋白纤维增生。,.,26,各种类型的MDS的骨髓细胞培养结果不一致。可表现为CFU-GM集落“流产”形成减少,集簇、集落比例增加,RAEB及RAEB-T病例中CFU-L增多。红系CFU-E集落生长减少。,(五)骨髓细胞培养,.,27,对于可疑MDS患者,在病史询问中应注意放射和化学治疗史、家族性MDS或急性髓系白血病(AML)史、感染和出血史及输血频度和量。查体中注意贫血、感染和出血等相关体征及有无肝脾肿大。,诊断步骤,.,28,实验室检查需包括:全血细胞(包括网织红细胞)计数和血涂片白细胞分类计数以及细胞发育异常(dysplasia)的形态学表现,有无大红细胞、单核细胞和血小板增多;骨髓涂片,至少要分类计数200个骨髓有核细胞并单独计数20个巨核细胞,骨髓组织活检,注意有无网状和胶原纤维增多及其程度;血清铁蛋白、红细胞生成素(EPO)、叶酸和维生素B12测定;骨髓细胞遗传学分析。,.,29,如有指征和条件还应进行以下实验室检查:骨髓流式细胞术测定CD34+细胞;骨髓造血干祖细胞培养;HIV检测和阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的筛排;年龄55岁或55岁但65岁而体能状况好者进行患者与同胞间的HLA配型。,.,30,诊断MDS有病态造血特征，但病态造血MDS,1.根据血细胞减少以及相应的症状，骨髓病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变进行诊断。2.必须除外其他病态造血的疾病如巨幼红细胞性贫血、红白血病等疾病。,.,31,(一)再生障碍性贫血常表现为全血细胞减少,骨髓造血衰竭。无病态造血，骨髓小粒中主要是非造血细胞,骨髓活体组织检查常有重要意义。(二)阵发性睡眠型血红蛋白尿CD55+CD59+细胞减少，Ham试验+，血管内溶血的证据。,鉴别诊断,.,32,(三)巨幼红细胞贫血常有营养不良或其他原因,血象可见中性粒细胞核分叶过多,骨髓象可见典型的各阶段巨幼红细胞。血清维生素B12和叶酸含量减低,维生素B12及叶酸治疗有效。(四)慢性粒细胞白血病Ph染色体+、BCR/ABL融合基因+,.,33,与其他疾病关系,.,34,国际预后积分系统IPSS-R指导治疗,注:核型VG:-Y,del（11q）核型G:正常核型,5q-,20q-核型Int:+8,7q-,i（17q）,+19，+21,单独或双染色体改变,独立克隆核型P:7号染色体异常,der(3)q21/q26,复杂核型异常(3种异常)核型VP:复杂核型异常(3种异常),.,35,几种主要的治疗方法,.,36,一、支持治疗,对于继发性MDS有病因可寻者应尽可能停止接触可疑致病因素的物质或环境。根据病情选用成分输血。有感染者根据病原菌选择敏感抗生素及时控制感染。去铁,.,37,二、促进造血,雄性激素康力龙对核型正常的RA有效。达那唑对康力龙无效者可能有效,对血小板减少有效。造血生长因子以EPO应用最广泛、最安全,与G-CSF、GM-CSF联用可增加疗效,但是有促进细胞向白血病转化之虑。GM-CSF可提高外周血中的粒细胞、单核细胞数,主要适用于白细胞减少并感染者,尤其是抗生素治疗无效或疑有真菌感染者。EPO对无输血史,血清EPO100200MU/ml的女性、核型正常,对输血依赖性低者疗效较好。,.,38,三、诱导分化,维甲酸常用剂量为2060mgm-2d-1,疗程13个月ATRA+EPO+G-CSF是治疗低、中危MDS的一种能耐受的治疗方案。1,25(OH)2D325g/d,至少用12周,与维甲酸合用可能效果更好。可抑制细胞增殖、促进分化和调节免疫功能,并有抗骨髓纤维化作用。砷剂对白血病细胞有抑制生长与促凋亡作用,小剂量砷剂有诱导分化作用,对部分患者有效,.,39,四、生物调节,沙利度胺、雷那度胺治疗5q-疗效较好,.,40,五、去甲基化药物-地西他滨,Vidaza,地西他滨（达珂）,胞苷,5-甲基胞苷,5-氮杂胞嘧啶,5-氮杂-2-脱氧-胞嘧啶,Santin