上消化道出血.ppt

上消化道大量出血内科护理学教研室,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆胰腺,食管,十二指肠,上消化道大量出血,出血部位：Treitz韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、,急性失血性周围循环衰竭。,一、概述二、病因三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、思考题,上消化道出血,上消化道出血一、病因二、临床表现三、治疗四、护理,一、病因Etiology,（一）上消化道疾病,1、食管疾病2、胃十二指肠疾病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,（一）上消化道疾病,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,胃癌,胃息肉,胃平滑肌瘤,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,十二指肠炎,钩虫病,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,（四）全身性疾病,1、血管性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,4、尿毒症,5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎,应激性溃疡,6、结缔组织病,7、抗凝剂过量等,常见的出血病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌,Clinicalpresentation,二、临床表现,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快，亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素胃酸正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,3、血像变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,4、发热：,34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,三、诊断,Diagnosis,（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血量的估计（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因诊断,（一）上消化道出血诊断的确立1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb、RBC,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（3）区分上消化道出血与下消化道出血,（二）出血量的估计,1、根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,400500ml,250300ml/次,50100ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,、根据Bp、P动态观察,、根据输血、输液后的患者病情稳定情况,、体位变化：平卧坐位,1520mmHg、P10次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，,且受出血前有无贫血的影响。,（三）出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（1）呕血、黑粪情况：,反复呕血，或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。,（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织,红细胞持续增高。,（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿,量足够的情况下）。,（四）出血的病因诊断,1、病史、体征：初步诊断,慢性、周期性、节律性上腹痛,出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解,急性胃粘膜损害,药物史,酗酒史,应急状态,消化性溃疡,有肝病史，及肝病、门脉高压表现,食管胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎等,2、实验室检查,肝功能,血常规等,3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,胃底溃疡出血,胃角溃疡出血,4、钡餐检查,现少用，基本被胃镜检查所替代。,仅用于：胃镜检查有禁忌,疑病变在降段以下者。,不愿胃镜检查者,5、其他检查选择性动脉造影小肠镜检查胶囊内镜等主要用于原因不明的小肠出血。,四、治疗Treatment,一般急救措施,补充血容量,止血,治疗并发症,治疗原发病,治疗措施,（一）一般急救措施,卧床休息,保持呼吸道通畅，,吸氧,活动性出血时暂禁食,严密监测：Bp、P、R、尿量、,神志、呕血与黑粪量、,Hb、RBC、BUN等。,（二）迅速补充血容量，纠正休克放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H2受体拮抗剂西米替丁200400mg静注或静滴Q6h雷尼替丁50mg静注或静滴Q6h法莫替丁20mg静注或静滴Q12h,用法：奥美拉唑40mg静注或静滴Q12h,潘托拉唑40mg静注或静滴Q12h,质子泵抑制剂,作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果。,氢氧化铝凝胶20ml，tidqid,3050mlQ12h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，,局部止血药,其他止血药巴曲酶（batroxobin）维生素K1止血敏凝血酶原复合物等。,（2）内镜治疗内镜下药物喷洒止血内镜下微波止血内镜下高频电凝止血内镜下激光止血内镜下注射药物止血等,内镜下高频电凝止血,（3）手术治疗,（4）介入治疗,选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法,治疗并发症治疗原发病,护理评估,出血量的估计呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。采用体位实验方法。,常用护理诊断,1体液不足与上消化道大量出血有关。2活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。,护理措施及依据,1、休息2、饮食护理急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血可渐改为半流质、软食，限制钠和蛋白摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。,3、心理护理4、病情观察5、三腔管的护理操作方法：见图注意事项：,（1）放置三腔管24小时后应放气数分钟再注气加压。（2）定时测压，检查气囊内压力，及时补充气体或减少气体。（3）防止三腔管脱落或气囊破损。（4）患者床旁放置弯盘、卫生纸以让其吐出口水，置备一个完好的三腔管。（5）插管期间保持鼻粘膜的清洁，插管侧鼻腔石蜡油滴入3次/日。,（6）严密观察病情变化，定时抽吸胃液及血液。（7