脑干ppt课件.ppt

脑干占位,1,.,概述,脑干是主管呼吸心跳意识运动感觉的生命中枢脑干肿瘤多位于脑桥，呈膨胀性生长，可沿神经纤维束向上或向下延伸脑干占位星型细胞瘤、海绵状血管瘤多见，其次为室管膜瘤和血管网状细胞瘤等,2,3,4,生长方式,星形细胞瘤可以发生在脑干任何部位，多呈浸润性生长;室管膜瘤多位于第四脑室底部;血管网状细胞瘤呈膨胀性生长，可侵至延髓背侧;海绵状血管瘤多位于脑桥。大体上观察可见脑干呈对称性或不对称性肿大，表面呈灰白色或粉红色。如肿瘤生长快，恶性程度高，可见出血、坏死，甚至囊形变，囊液呈黄色。镜检显示星形胶质细胞瘤以双极或单极星形细胞多见，偶见多核巨细胞。,5,发病机制,1.弥漫型(约占67%)肿瘤与周围正常的脑干神经组织无分界，瘤细胞间存在有正常的神经元细胞和轴突。肿瘤的病理学类型常为不同级别的星形细胞瘤(级)。2.膨胀型(约占22%)肿瘤边界清楚，瘤体与周围脑干神经组织之间有一致密的肿瘤性星形细胞轴突层(肿瘤膜囊壁)。肿瘤的病理学类型多为毛细胞型星形细胞瘤(级)，约有40%的肿瘤含有血管性错构瘤，称之为血管星形细胞瘤。3.浸润型(约占11%)肿瘤肉眼观似乎有一边界，但实际上瘤细胞已侵入到周围的脑干神经组织内，神经组织已完全被瘤细胞破坏。肿瘤的病理学类型多见于原始神经外胚层瘤。,6,症状体征,多发性脑神经损害锥体束征及小脑体征颅内压增高【一般较晚出现，由于肿瘤向背侧发展、造成第四脑室或中脑导水管的狭窄或闭锁，早期即可出现颅内压增高症状】中脑内肿瘤较少见，除神经胶质细胞瘤外，偶可见有上皮样囊肿和血管网状细胞瘤。患者可出现眼睑下垂等动眼神经瘫痪症状。,7,症状体征,脑干肿瘤的多数患者起病缓慢，头痛不甚明显，逐渐出现脑神经麻痹，其中以展神经麻痹较为常见，以后相继出现面瘫、吞咽困难、发音障碍、锥体束损害、步态不稳和共济失调等。典型病例常表现为交叉性麻痹。CT扫描和MRI检查可帮助医师判断肿瘤的生长类型。,8,脑桥肿瘤,常出现眼球内斜、复视、嘴歪、面部麻木等展神经、面神经或三叉神经受累症状;并有运动、感觉和小脑症状等表现。该部位肿瘤的颅内压增高出现较晚，因肿瘤多呈浸润性生长，故症状和体征表现较为复杂。,9,延髓肿瘤,多有明显的症状和体征，如延髓两侧性损害，可表现为双侧后组脑神经麻痹，患者有吞咽呛咳、声音嘶哑、舌肌麻痹和萎缩等。随着肿瘤的发展，累及脑干腹侧面的锥体束时，则出现交叉性瘫痪，表现为同侧的脑神经麻痹和对侧的肢体肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性。肢体的瘫痪常先从一侧下肢开始，继之发展到该侧上肢。但有些生长缓慢的肿瘤早期表现常不明显。,10,声音嘶哑,声音嘶哑，或称声嘶，系指发声时失去了圆润而清亮的音质。临床上表现有程度不同的音质变化，最轻的称为“毛”，即在发高音时有某种程度的音质改变，声音变粗糙。“沙”指几乎所有音调的音质都有改变。中度的音质改变称为“嘶”，此时除育质变得粗糙和不纯外，尚有漏气，表示双侧声带在发音时有明显间隙。重度音质改变称“哑”，即发声时声门间隙很大，声带无法振动，只能发耳语声。,11,恶心与呕吐,恶心与呕吐是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独出现。表现上腹部特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉缓、血压降低等发走神经兴奋症状。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐可将有害物质从胃排出，人而起保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起技水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养不良，时甚至发生食管贲门黏膜撕裂伤山（MallmpWiess综合征）并发症。4,12,反应迟钝,无法如正常人一样对刺激做出恰当的反应，或者反应得较慢。7凝视麻痹,13,头重足轻,头脑发胀，脚下无力，身体失去平衡。头重指头部自觉重坠的症状，并觉头如被布带裹扎之感。,14,凝视麻痹,眼球的正常运动为双侧眼球的联合运动，受大脑与脑干的联合运动中枢调节，在上述通路出现损害时出现双眼同向运动障碍，双眼不能向上、向下、向旁转动，称为凝视麻痹,15,眼肌麻痹,所谓的眼肌麻痹是周围性眼肌麻痹：单一肌肉或同一神经支配的肌肉运动障碍、自主运动及反射运动均有障碍，极少伴有其他神经症状。临床特点：发病前多有感染/脑血管病基础，糖尿病、肿瘤、周围神经病变等诱因，可急性、亚急性、慢性或复发起病，临床表现有复视，瞳孔散大或缩小，眼睑或眼球活动障碍。,16,深部性头痛,深部性头痛多见于脑脓肿、脑炎、脑肿瘤，并向同侧外部放射,17,治疗,1.一般治疗加强支持和对症治疗，控制感染，维持营养和水电解质平衡2.手术治疗脑干肿瘤在以往被认为是手术“禁区”，这是因为脑干在很小的范围内集中有许多神经核团、传导束和网状结构等。脑干肿瘤多为浸润性生长的胶质细胞瘤，因而手术困难较大，易造成脑干内的重要结构损伤，手术致残及手术死亡率较高，预后不良。近年来随着显微神经外科技术的迅速发展，使脑干肿瘤手术效果明显改善。尽管脑干肿瘤手术仍有较大风险，但对于较局限、呈结节状或囊性变、分化较好的肿瘤，应积极采用手术切除，其预后较好。对于良性型的脑干肿瘤，采取全切除手术方式是可以获得根治效果的。3.放射治疗4.化学药物治疗,18,肿瘤的手术目的,在于：明确肿瘤性质;建立脑脊液循环;良性肿瘤应争取获得全切除或次全切除，如星形细胞瘤级、血管网状细胞瘤或结核球(瘤)等，可望全切而获治愈效果;恶性肿瘤亦应力争全切除，或行次全切除，部分切除，以达到充分的内减压效果;胶质细胞瘤术后辅以放疗和化疗，可延长患者的生存期。,19,脑干肿瘤手术入路,应选择最接近瘤体的途径中脑及脑桥腹侧肿瘤，可取颞下或颞下翼点入路;中脑背侧肿瘤由枕下小脑幕上入路;脑桥及延髓背侧肿瘤采取颅后窝正中入路;脑干侧方肿瘤由幕上幕下联合入路。,20,脑干术后护理,生命体征的观察和护理：对脑干术后的患者均采用多功能监测仪进行监护，每30min测生命体征1次，做好详细记录，同时严密观察意识、瞳孔、肢体活动度及头痛、恶心、呕吐等状况。术后37d为脑水肿高峰期，可出现瞳孔忽大忽小，可能与脑干水肿移位有关，故应加强脱水、限制水摄入量。有3例出现血压下降、心率不齐，及时给予补充血容量、进行血气监测分析、保持电解质、酸碱平衡，同时给予小剂量强心药，以防止心衰的发生,21,呼吸系统的护理,呼吸系统的护理：严密观察呼吸的频率、节律、幅度，每4h双肺听诊1次，监测两侧呼吸音的性质、有无啰音。呼吸暂停是脑干肿瘤术后最严重的并发症，应立即气管切开，及时应用呼吸机辅助呼吸，同时做好各项指标的监测、调整。呼吸障碍及继发性呼吸道感染是常见并发症，定时翻身、叩背、吸痰至少每2h一次，雾化吸入46次/d，促进痰液的排出，保持呼吸道通畅。患者气管切开后，应重视术后的早期护理，严格把好无菌、气道通畅和湿化三关，同时定期做痰培养，以指导抗生素的应用，防止菌群失调引起的霉菌感染。,22,饮食护理,术后患者2d内需禁食，可少量进水，避免呛咳，此时以静脉营养为主。2d后对吞咽困难、有不同程度意识障碍而进食困难的病人给予留置胃管进行肠内营养。鼻饲早期胃管注入混合奶50100ml/次，1次/2h，适应后100200ml，1次/2h，营养配方为鲜奶、新鲜鸡蛋、食盐、香油及肉汤、鱼汤、菜汤、果汁，有应激性溃疡出血的患者应禁食，采用深静脉插管进行营养供给，止血后24h可进食。鼻饲前30min给患者翻身、叩背、吸痰，抬高床头30后再行管饲，可预防误吸。同时做好管道的护理，严防胃管移位、脱出，及时清除患者口腔中分泌物。,23,消化道出血的护理,术后早期应用抑酸剂和胃黏膜保护剂如洛赛克、甲氰咪胍等。严密观察血压、心率、尿色及血红蛋白的变化，观察胃液颜色和大便情况，对留置胃管的患者定时抽吸胃液或观察呕吐物，同时注意测胃液的pH值，发现有出血征象应及时处理，发现贫血应及时给予输血。本组有20例发生消化道出血，及时给予立止血1000u静脉推注、盐水100ml、洛赛克40mg静脉点滴，经胃管注入云南白药、安络血等药物，症状均得到了控制，取得较好效果。,24,高热的护理,首先要判断是中枢性高热还是感染性高热，脑干术后多发生中枢性高热，其次是因术后肺部、泌尿系或颅内感染等引起的感染性高热。由于丘脑下部受损致丘脑功能紊乱，术后高热呈稽留热，是中枢性高热的表现。应严密监测体温变化，采用综合措施，及早有效降温。对中枢性高热患者采用亚冬眠加冰块物理降温；对感染性高热除大量使用抗生素外，可行退热药肌肉注射，体温超过39.5时给予30%50%酒精擦浴，效果较好。,25,