外科胆道疾病PPT课件.ppt

1,胆道疾病,.,2,胆道的应用解剖,3,肝内胆管(Glissons鞘内),(1)毛细胆管(2)肝段胆管(3)肝叶胆管(4)左右肝管,肝段胆管为三级分支，叶为二级分支，左右为一级分支,4,肝外胆道,(1)肝胆管左肝管长约2.5-4cm右肝管长约1-3cm肝总管直径0.4-0.6cm长约2-4cm,5,(2)胆总管长约7-9cm直径0.6-0.8cm分a.十二指肠上段b.十二指肠后段c.胰腺段d.十二指肠壁内段Vaters壶腹部0ddi括约肌,6,(3)胆囊分:颈、体、底Hartmanns袋(4)胆囊管HeisterVolveCalot三角,7,胆道系统解剖（ERCP）,8,胆总管血供来源胃十二指肠动脉肝总动脉肝右动脉胆囊血供来源胆囊动脉，约85%源自肝右动脉,9,胆道系统的生理功能,分泌、贮存、浓缩、输送胆汁,.,10,胆汁的生成、分泌及代谢,生成：肝细胞及胆管细胞分泌，8001200ml/日成分：水，占97%胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素无机盐等,11,胆汁的作用,乳化脂肪促进脂肪、胆固醇、脂溶维生素吸收抑菌刺激肠蠕动中和胃酸,12,胆汁分泌的调节,神经内分泌激素药物食物,迷走,交感,促胰激素、胃泌素、胰高血糖素,生长抑素、胰多肽,促进分泌,抑制分泌,促进分泌,抑制分泌,13,胆汁的代谢,胆汁中胆盐、磷脂的含量与胆固醇的溶解及结石形成有关胆汁酸的肝肠循环胆色素的肝肠循环,14,胆管的生理功能,输送胆汁分泌胆汁毛细胆管有调节胆汁流量和成分功能,15,胆囊生理功能,浓缩和贮存浓缩510倍收缩和排空分泌功能分泌粘液物质“白胆汁”,16,特殊的诊断方法,.,17,超声胆道疾病首选诊断方法,诊断胆道结石，准确率95%以上鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病炎症、胆道肿瘤、蛔虫、畸形引导经皮肝胆管穿刺术中超声,18,放射学检查,腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆道造影经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangionraphy,PTC)内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)CT、MRI、MRCP术中、术后胆管造影,19,胆总管探查术后T管造影,20,核素扫描检查,无创检查肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦能应用,21,胆道镜检查,术中胆道镜检查用于怀疑结石残留怀疑胆管内肿瘤怀疑胆管下端及肝内主要分支开口狭窄术后胆道镜检查,22,胆道先天性畸形,.,23,先天性胆管扩张症,流行病学：女性多见，80%在儿童期发病病因：未完全明了病理：分五型临床表现：腹痛、腹块、黄疸三联症诊断：B超、CT、ERCP、MRCP治疗：彻底切除囊肿，胆肠Roux-en-Y吻合术,24,25,26,胆石病cholelithiasis,.,27,结石按化学成分分为：胆固醇结石胆色素结石混合性结石,28,流行病学,胆囊结石发病高于胆管结石胆固醇结石多于胆色素结石,29,胆囊结石,多发性胆囊结石,30,临床表现,20-40%无症状消化道症状：上腹或右上腹隐痛,伴饱胀嗳气胆绞痛：上腹或右上腹阵发性疼痛向右肩背放射Mirizzi综合症：胆囊颈部结石压迫引起胆总管狭窄、胆管炎、阻塞性黄疸胆囊积液白胆汁继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆石性肠梗阻诱发胆囊癌,31,Mirizzi综合征,32,诊断,临床病史体检辅助检查B超，正确诊断率在96%以上,33,治疗,手术治疗（OC或LC）其他治疗溶石、碎石等，效果差，并发症多,34,肝外胆管结石,35,临床表现及诊断,临床表现平时无症状继发感染时Charcot三联症腹痛寒战高热黄疸诊断B超、ERCP、血常规,36,治疗,治疗原则：解除梗阻，引流胆道，取出结石ERCPENBD(Endoscopicnasobiliarydrainage),37,治疗,手术治疗原则术中尽可能取石解除胆道狭窄和梗阻，去除感染灶术后保持引流通畅，预防结石再发,38,手术方式,胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石,39,肝内胆管结石,临床表现：未合并肝外胆管结石无症状或肝区不适合并肝外胆管结石症状同肝外胆管结石发生梗阻和感染急性梗阻性化脓性肝胆管炎治疗：手术：解除狭窄高位胆管切开取石胆肠内引流去除肝内感染灶中西医结合治疗残石处理,40,胆道感染,.,41,急性结石性胆囊炎Acutecholecystits,.,42,病因及病理,病因胆囊管梗阻细菌入侵病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊周围脓肿,43,临床表现及辅助检查,临床表现：餐后或夜间发作，右上腹痛，向右肩背放射伴恶心、呕吐，体检右上腹压痛，肌紧张，反跳痛(+)，Murphy征阳性，有时可及肿大胆囊辅助检查：血常规白细胞增高、B超胆囊增大，见结石影，胆囊壁“双边征”,44,非手术治疗,禁食，纠正水电解质紊乱选用对G-、G+及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药,45,手术治疗,手术时机发病4872小时内经非手术治疗无效出现并发症手术方法胆囊切除术胆囊造口术,46,慢性胆囊炎Chroniccholecystitis,病史：急性炎症反复发作结果，70%合并结石病理：胆囊壁增厚、萎缩症状：不典型，多数有胆绞痛史治疗：对伴有胆石者应行胆囊切除,47,急性梗阻性化脓性胆管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC,.,48,病理,梗阻结石、寄生虫、狭窄、肿瘤胆道梗阻胆汁中的细菌繁殖胆管内压升高胆管扩张，粘膜充血水肿胆小管内胆汁淤积破裂形成胆小管门静脉瘘肝内多发性脓肿，胆道出血全身化脓性感染多器官功能损害,49,临床表现,既往有胆道疾病发作或胆道手术史起病急，发展快Charcot三联症腹痛、寒战高热、黄疸Reynolds五联症三联症+休克、神经中枢系统受抑制,50,诊断,临床五联征表现,血WBC升高,B超缺乏典型五联征表现时体温39脉搏120次/分白细胞20109/L血小板降低,51,治疗紧急手术解除胆道梗阻，有效降低胆管内压力,非手术治疗足量有效抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量对症治疗手术治疗力求简单有效胆总管切开减压、T管引流非手术引流PTCD，ENAD（endoscopicnasobiliarydrainage),52,原发性硬化性胆管炎primarysclerosingcholangitis，PSC,病因：不明，可能与溃疡性结肠炎、自身免疫性疾病、感染、中毒有关临床：男女，3:2，无痛黄疸，瘙痒检查：ERCP，MRCP,肝硬化，门高压,肝衰竭,53,治疗：免疫抑制剂、激素、消胆胺、抗生素熊脱氧胆酸可改善症状及肝功能合并肝硬化，弥漫性病变者肝移植首选，5年生存率60%,54,胆道蛔虫病,55,病因病理,蛔虫有钻孔习性引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛、急性胰腺炎，导致胆道感染、肝脓肿,56,临床表现诊断,突发性剑突下方钻顶样绞痛，疼痛可突然缓解，反复发作持续时间不一剧烈腹痛与轻微体征不相符胆管炎症状B超、ERCP检查诊断,57,治疗,非手术治疗为主解痉止痛利胆驱虫抗感染ERCP取虫手术治疗胆总管探查取虫,58,胆道疾病的并发症,胆囊或胆管穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性细菌性肝脓肿胆管损伤,59,胆道肿瘤,.,60,胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊息肉样病变胆囊息肉，非肿瘤性息肉胆囊腺肌增生，胆囊腺瘤癌前病变B超、CT手术切除,61,胆囊癌,占胆道疾病的构成比为0.43.8%,.,62,病因,70%98%有胆囊结石胆囊腺瘤样息肉胆囊腺肌性增生,63,病理,多发胆囊体部和底部82%为腺癌、7%未分化癌、3%鳞状细胞癌、1%混合性癌可经淋巴、静脉、腹腔内种植、神经、胆管等途径转移，直接侵犯,64,Nevin分期,I期原位癌II期粘膜、肌层III期胆囊壁全层IV期全层及周围淋巴结转移V期肝和其他脏器转移,65,临床表现,临床表现因分期不同而不同早期：无特异症状，或仅有胆石病症状侵犯浆膜和胆囊床：右上腹疼痛，胆囊肿大，纳差晚期：右上腹肿块，消瘦，黄疸，腹水,66,辅助检查,实验室检查：CEA、CA-19-9、CA-125胆汁肿瘤标记物检查更有意义影像学检查：B超、CT诊断率为7588%,67,胆囊癌CT表现,68,治疗,早发现，早诊断，早手术根据病理及临床分期决定单纯胆囊切除术NevinI期胆囊癌根治性切除术NevinII、III、IV期胆囊癌扩大根治术NevinIII、IV期姑息性手术NevinV期,69,预后,切除率低20%38%术后1年生存率80%，5年5%,70,胆管癌cholangiocarcinoma,.,71,病因病理,发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌发病有关因素胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症好发部位5070%上1/31025%胆管中1/31020%下1/3生长缓慢，早期极少发生转移，扩散沿胆管壁上下侵润；淋巴转移至肝门；侵犯门静脉，形成癌栓，致肝内转移,72,临床表现,无痛性黄疸胆囊肿大肝大胆道感染,73,辅助检查,实验室检查血清胆红素，ALP，GT升高凝血酶原时间延长血清肿瘤标记可能正常B超、MRI、PTC、MRCP、ERCP,74,经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,75,肝门部胆管癌,76,胆总管中段癌,77,胆总管下段癌,78,治疗,胆管癌切除手术上段胆管癌（Bismuth分型）,肝十二指肠韧带脉络化+,I、II型肝门胆管,胆囊,肝外胆管切除,胆管空肠吻合术,IIIa或I