甲状腺疾病医学PPT课件.ppt

甲状腺疾病,甲状腺生理解剖概要,蝴蝶状30g甲状软骨下,气管两旁被膜真被膜-固有被膜假被膜-外科被膜，连接环状软骨（随吞咽活动）血管、神经、甲状旁腺通过,甲状腺血管,13%有甲状腺最下动脉,颈外动脉,锁骨下动脉,颈内静脉,无名静脉,甲状腺淋巴管及淋巴回流,甲状腺神经（迷走神经）,喉返神经右勾绕锁骨下动脉，斜性，易损伤左勾绕主动脉弓，垂直上行喉上神经内支感觉支，喉粘膜外支运动支，环甲肌,甲状腺生理功能,细胞利用氧效能蛋白、脂肪、糖分解分解代谢热量产生促进人体发育,合成、储存、分泌甲状腺素甲状腺素作用,A,B,C,D,甲状腺素生物合成示意图,A摄取无机碘及氨基酸B碘与酪氨酸的有机结合C胶体储存D释放入血,Fig.2-2.Theiodidecycle.Ingestediodideistrappedinthethyroid,oxidized,andboundtotyrosinetoformiodotyrosinesinTG;couplingofiodotyrosylresiduesformsT4andT3.Hormonesecretedbytheglandistransportedinserum.SomeT4isdeiodinatedtoT3.Thehormoneexertsitsmetaboliceffectonthecellandisultimatelydeiodinated;theiodideisreusedorexcretedinthekidney.Asecondcyclegoesoninsidethethyroidgland,withdeiodinationofiodotyrosinesgeneratingiodide,someofwhichisreusedwithoutleavingthethyroid.,下丘脑TRH垂体前叶TSH甲状腺T4/T3血液T4/T3,+,+,+,T4/T3,T4/T3,调节甲状腺素合成、分泌的反馈系统,自身调节系统,与血液无机碘浓度有关,GrossAnatomyofthethyroidandsurroundings,分类,单纯性甲状腺肿弥漫性endemicgoitersimplegoiter结节性nodulargoiter甲状腺功能亢进原发性Gravesdiseasehyperthyroidism继发性Plummer高功能腺瘤甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤thyroidadenoma甲状腺癌thyroidcarcinoma甲状腺炎症亚急性甲状腺炎DeQuervain病thyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本(Hashimoto)氏病慢性纤维性甲状腺炎Riedel氏病,单纯性甲状腺肿simplegoiter,病因甲状腺素原料缺乏缺碘甲状腺素需要增加青春期、妊娠、哺乳期、绝经期甲状腺素合成、分泌障碍(硫脲类)遗传缺陷,缺碘甲状腺素合成不足TSH分泌增加甲状腺肿大（代偿性）扩张的滤泡均匀散布在甲状腺各部弥漫性endemicgoiter扩张的滤泡集成大小不等结节结节性nodulargoiter,病因,临床表现,女性多见一般无症状不同程度的甲状腺肿大结节随吞咽上下活动，可伴囊内出血基础代谢率（BMR）正常可继发甲亢、恶变可出现压迫症状,预防,加碘盐（流行地区）1020kg食盐中加1.0g的氯化钠(钾)肌注碘油40%碘油1000mg肌注，可保证5年,治疗原则,非手术治疗生理性甲状腺肿(小剂量甲状腺素)20岁以下的弥漫性甲状腺肿手术适应症伴发压迫症状胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响生活、工作者结节性甲状腺肿继发甲亢(2030%)结节性甲状腺肿疑有恶变（515%）,甲状腺功能亢进HYPERTHYROIDISM,分类,原发性甲状腺功能亢进Gravesdisease继发性甲状腺功能亢进Plummerdisease高功能腺瘤,病因未完全明了,原发性长效甲状腺刺激素(自身免疫疾病)longactingthyroidstimulator,LATS甲状腺刺激免疫球蛋白thyroidstimulatingimmunoglobulin,TSI继发性二者可能与本身自主分泌紊乱有关高功能腺瘤,甲状腺弥漫性肿大、充血，产生大量激素,临床表现,男:女=1:42040岁多发，继发性多见40岁以上甲状腺肿大震颤和血管杂音植物神经失调急噪激动手颤代谢系统怕热多汗消瘦循环系统症状内分泌紊乱眼睛改变,CommonsymptomsandsignsofhyperthyroidismPalpitations心悸Heatintolerance畏热Nervousness紧张不安Insomnia失眠Breathlessness呼吸困难Increasedbowelmovements肠蠕动增加Lightorabsentmenstrualperiods月经紊乱Fatigue疲乏Fastheartrate心率加快Tremblinghands手颤Weightloss体重减轻Muscleweakness肌肉无力Warmmoistskin皮肤潮湿Hairloss脱发Staringgaze凝视,ClassicsevereGravesophthalmopathydemonstratingawidenedpalpebralfissure,眼裂加宽periorbitaledema,眶周水肿proptosis,chemosis,andconjunctivalinjection.眼球突出，结膜充血、水肿,Gravesdiseasepatient：exophthalmosvitiligo,特殊检查,基础代谢率测定basalmetabolicrate，BMR完全安静、空腹状态下测定，连续三天BMR=（P+A）111P脉率A脉压正常值为10%轻度甲亢BMR20%30%中度甲亢BMR3060%重度甲亢BMR60%,特殊检查,甲状腺摄131碘率测定正常24小时内摄取131碘量入体总量的30%40%甲亢2小时摄取131碘量超过入体总量的25%24小时摄取131碘量超过入体总量的50%吸31碘高峰提前,血清T3、T4测定甲亢T3高于正常的4倍T4高于正常的2.5倍,治疗,抗甲状腺药物治疗易复发同位素治疗易甲低外科治疗,20世纪40年代及80年代变迁,内外科共治疾病,外科治疗,常用而有效的方法90%95%的病人获得痊愈手术死亡率1%45%的病人术后复发有一定并发症,手术适应症,继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢有压迫症状或胸骨后甲状腺肿类甲亢抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者妊娠早、中期合并甲亢,手术禁忌症,青少年患者症状较轻者不能耐受手术者（老年、严重器质性病变）,术前检查,全面体格检查完善必要化验基础代谢率测定（连续3天）气管软化试验（拍片）声带功能检查（喉镜）心脏功能检查（心电图等）,药物准备(术前准备),目的降低基础代谢率，保证手术顺利进行标准情绪稳定，睡眠良好，体重增加脉率90次/分BMR120次/分烦躁、谵妄、大汗、吐泻昏迷、休克死亡率20%30%,降低血中甲状腺素水平抑制释放Lugol液35ml口服，以后每小时2ml10%碘化钠10ml+10%GS500ml静点，24小时可给2030ml抑制合成甲基硫氧嘧啶200mgTid首剂600mg他巴唑20mgq6h首剂60mg,手术并发症甲状腺危象,治疗,降低周围组织对甲状腺素反应利血平12mgimq46h心得安4080mgpoq46h拮抗甲状腺素反应氢化可的松200300mgiv地塞米松1020mgiv其他镇静剂降温补充能量洋地黄,手术并发症甲状腺危象,治疗,多见40岁以下女性病理滤泡状乳头状单发结节无症状可囊内出血压迫症状继发甲亢（约20%）恶变（约10%）手术甲状腺次全切除,甲状腺腺瘤Thyroidadenoma,发病率所有癌肿的1%，人群发病935/百万死亡率占整个癌肿的0.3%病因不明，可能与下列因素有关放射线损害内分泌因素自身免疫或免疫缺陷桥本氏病遗传因素髓样癌20%有家族史其它甲状腺疾病恶变结甲、腺瘤,甲状腺癌Thyroidcarcinoma,类型比例%年龄生长速度恶性度转移乳头状癌603045慢低淋巴滤泡状癌2050较快中等血行未分化癌1570快高度淋巴、血行髓样癌520%家族史较快中等淋巴、血行,病理类型,临床表现,甲状腺肿块6070%可触及压迫症状气管、食管、喉返神经、交感神经颈部淋巴结肿大远处转移肺、骨髓样癌腹泻、颜面潮红、低血钙,降钙素、5-HT,诊断,症状体征多年肿块迅速肿大同位素扫描冷结节X线25%有钙化点B超边缘不清，透声不一针吸细胞学检查级以上考虑术中快速冰冻检查,Figure18-12.Triageofpatientswhohavesymptomsthatmaybesuggestiveofthyroidcarcinoma,indicatingthecategorizationrecognizedclinicallyattheendoftheinitialexamination,鉴别诊断,桥本氏病甲状腺腺瘤甲状腺炎症,颈部常见肿块,甲状舌骨囊肿慢性淋巴结炎颈淋巴结结核恶性淋巴瘤淋巴结转移癌,Table18-5.ComparisonofTwoClinicalStagingSystemsClinicalStageComparableTNMClassificationI:IntrathyroidalT0,T1,T2,N0,M0II:CervicaladenopathyT0-T2,N0-N2,M0III:LocallyinvasivediseaseT3,N3,M0IV:DistantmetastasesM1,治疗,乳头状癌患侧、峡部全切，对侧次全切有淋巴转移，行淋巴结清扫滤泡状癌早期原则同上有淋巴转移，不做清扫甲状腺全切，术后放射性碘治疗未分化癌手术无用、放射性碘治疗不敏感可采用外放射治疗髓样癌积极手术，原则大体同乳头状癌,THANKYOU,THANKYOU,Figure18-14.Schemefordiagnosisandoperativeandradioactiveiodidemanagementofpatientswithvariousclassesofthyroiddiseasepresentingasathyroidmass,withorwithoutnodes.,Figure18-15.Schemefordecisionsinthemanagementandtherapyofmetastatictumorthoughtpossiblytobethyroidcancer.,Figure18-19.Comparisonofrecurrence-freesurvivalinpatientswithagoodprognosiswhohadalimited(1)versusextensive(0)resection.SurvivalwithoutrecurrenceinGroup0Group1,p=0.05.Patientswhohadagoodprognosiswerelessthanage45atthetimeofdiagnosis,inClassIorIIwithintra-thyroidaldiseaseorpositivenecknodes,andwhosetumorswerelessthan2.5cmindiameter,Figure18-20.TheprobabilityofsurvivalwithoutseriousrecurrenceinGroup(1)managedwithsurgerybyanexperiencedsurgeon,withatleastlobectomypluscontralateralsubtotalthyroidectomy,postoperativeradioactiveiodideablation,andthyroidhormonereplacement,versusprobabilitywithoutrecurrenceinGroup(0),managedbysurgeonsoutsidetheUniversityofC