外周神经阻滞培训资料PPT课件.pptx

1,PeripheralNerveBlock,外周神经阻滞技术,PNB概述PartI：上肢外周神经阻滞技术肌间沟入路锁骨上入路锁骨下入路腋路PartII：下肢外周神经阻滞技术腰丛神经阻滞坐骨神经阻滞股神经及“三合一”阻滞PartIII：连续外周神经阻滞技术总结,2,神经刺激历史,Thefirstdemonstrationofelectricalnervestimulationwasperformedasearlyas1780byLuigiGalvanionafrog.,3,PNB概述,神经电刺激原理,外周神经由无数根神经纤维组成。神经纤维分为感觉性、运动性或混合性神经纤维。电流刺激运动纤维会引起效应器肌肉的收缩刺激感觉纤维，则在神经分布区域产生异感这一神经电刺激的基本原理可用于外周神经的区域麻醉。MooreDC(1965):NOparaesthesia,NOanaesthesia,4,神经刺激器的发明,In1912,Perthesdevelopedthefirstelectricalnervestimulatorforselectivestimulationofnervesandthecorrespondingmuscles.,5,现代神经刺激器(近20年的发展）,TheStimuplexDigRCperipheralnervestimulatorfromB.BraunMedical.Ithassetthepaceforperipheralnervestimulatorfunctionalityforover20years.,6,新型神经刺激器(TheStimuplexHNS11),Thereliabilityofperipheralnervestimulationwasgreatlyimprovedbytheintroductionofconstantcurrentsourcesfortheelectronicstimulatorsmakingittheprocedureofchoiceforsafeandreliablenervelocationinplexusanesthesia.,7,神经阻滞的新技术,神经刺激器定位技术,超声定位技术,8,现代穿刺针特点,Completelyinsulatedneedleswithapin-pointelectrodeprovideoptimalconditionsforaccuratenervelocation,9,神经电刺激原理,基强度（rheobaseintensity）使刺激产生动作电位所需的最小强度。时值（chronaxie）用两倍于基强度的刺激所引起的动作电位所需的最短时间。时值被用来反应不同神经的兴奋性大小，如A运动纤维，所需的刺激时值为50100s，而传导痛觉的更细的A和C纤维的时值较长，约150400s。,10,2倍基强度,基强度,时值,神经电刺激原理,11,神经电刺激原理,Coulombs定律E=K(Q/r2)电量（nC）刺激电流刺激时程（ms）当ms一定时，刺激神经所需的最小电流同针尖到目标神经的距离呈正比。,12,应用神经电刺激的优点,阻滞成功的指标客观、明确；可用于既往无法定位的深部神经阻滞；神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能适用于无法准确说明异感或定位困难病人；减少病人的不适感,可适度镇静；提高阻滞成功率；最大程度减少神经损伤切记：神经解剖学定位是一切神经定位技术的基础。,13,14,PartI：上肢外周神经阻滞upperextremityperipheralnerveblocks,神经刺激器法与传统异感法的比较,神经刺激器定位定位指标明确病人感觉舒适,镇静血流动力学平稳麻醉镇痛效果满意尽早恢复出院并发症少,传统异感定位法定位无客观指标。病人感觉触电、痛苦血管内意外注药危险麻醉效果难以保证，成功率相对低。神经损伤,15,臂丛神经阻滞的入路,16,臂丛神经阻滞的优点,对病人生理功能干扰小血流动力学稳定有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤应激反应便于手术后早期活动和康复术后镇痛,17,臂丛神经的解剖,18,臂丛神经的皮区分布,19,上、中、下干前股,外侧束,内侧束,臂丛神经与上肢肌肉的关系,20,臂丛神经与上肢肌肉的关系,上、中、下干后股,后束,21,肌间沟入路,22,肌间沟入路的阻滞盲区,C7、C8、T1支配区域,23,肌间沟入路的适应证,开放性的肩部手术肩关节成形术肩关节复位术锁骨骨折手术（外侧）上臂外侧手术肱骨切开复位内固定或内固定取出术上臂桡神经探察术可能需联合全身麻醉,24,肌间沟入路的解剖,前路,后路,25,肌间沟入路的体表定位,前路,后路,26,肌间沟入路定位方法,神经刺激器引发肱二头肌、肱三头肌或三角肌收缩若引发膈肌收缩，说明进针位置偏内/前若引发肩胛肌收缩，说明进针位置偏外/后一般应用单次给药法引发肌肉收缩后，则给予局麻药1530ml,27,肌间沟入路定位方法,28,肌间沟入路并发症以及不良反应,气胸高位硬膜外阻滞或全脊麻风险膈神经麻痹声嘶Horners综合症全身中毒反应,29,不良反应发生率,血管损伤(颈内/外静脉，颈内动脉,椎动脉)偶有Horners综合症12-75%膈神经麻痹7100%喉返神经麻痹68%流涎24%咳嗽少见,MeierG:JAnasthIntensivbeh(1999)2:66-67UrmeyFW:TechRegAnesthPainManagement(1997)4:185-193.Vester-AndersenT:ActaAnaesthesiolScand(1981)25:81-84.,30,Horners综合症,31,肌间沟入路的禁忌症,对侧膈神经麻痹对侧气胸COPD凝血功能障碍,32,锁骨上入路,33,锁骨上入路的缺点,气胸发生率高超声实时定位,34,超声引导的锁骨上入路阻滞,35,腋路,36,腋路,安全、有效特定体位常需多点法止血带反应血管损伤多,37,锁骨下入路,38,锁骨下入路的优点,阻滞成功率高，范围广泛操作简单省时单次注药，病人易于接受病人体位舒适体表标志明确并发症少止血带耐受良好留置导管舒适且不易移位,39,作用于臂丛神经束部,40,锁骨下入路的阻滞效果,41,锁骨下入路解剖,外侧束胸外侧神经C5、6、7肌皮神经C5、6正中神外侧头C5、6、7内侧束胸内侧神经C8、T1前臂内侧皮神经C8、T1尺神经（C7）、C8、T1正中神经内侧头C8、T1后束上肩胛下神经C5、6下肩胛下神经C5、6胸背神经C6、7、8腋神经C5、6桡神经C5、6、7、8、T1,42,锁骨下入路的体表标志,VIP入路：锁骨中点，紧贴锁骨下缘，垂直进针喙突入路：喙突尖内下2cm，垂直进针,43,锁骨下入路阻滞方法,连接神经刺激器，初始电流1.0mA喙突内下2cm，垂直进针引发肌肉运动：伸腕伸指若遇到屈肘，则向后向下调整调整进针方向时需注意应在矢状面内调整逐渐调小刺激电流0.5mA局麻药3040ml,44,喙突,胸大肌止点,旁矢状面,进针方向的调整,45,定位不同神经束对阻滞效果的影响,定位后束预示阻滞成功起效时间也随定位的不同神经束而异,46,定位不同神经束对阻滞效果的影响,AnesthAnalg,2006,102:1564-1568,47,刺激电流大小对阻滞效果的影响,中华医学杂志2007，87（21）：1470-1473,48,超声引导下锁骨下入路阻滞,49,锁骨下入路vs气胸,臂丛神经在锁骨下的旁矢状面磁共振分析与局部解剖分析,50,PARTII：下肢外周神经阻滞LOWEREXTREMITYPERIPHERALNERVEBLOCKS,51,下肢外周神经阻滞(PNBs)受限的原因？,单点阻滞不能完成整个下肢麻醉下肢神经阻滞深度明显大于上肢椎管内麻醉在下肢手术中的广泛应用用药容量大，局麻药毒性反应阻滞失败率高(5%以上),52,开展下肢外周神经阻滞的现代趋势,定位技术的进步神经刺激器，超声定位技术的临床应用。新型局麻药、穿刺针及导管的研制和应用罗哌卡因，左旋布比卡因区域阻滞麻醉价值的再认识循证医学；能有效阻断损伤刺激的上传通路顺应外科新发展：微创和可视化方向，术后有效镇痛，术后恢复快，并发症少。,53,优点,不宜全麻或椎管内麻醉的高危病人；术中情况稳定（如心血管状态）；减少术中出血（20-50%）；有效的术前控制疼痛和术后镇痛；减少恶心呕吐；减少深静脉血栓形成，并降低对免疫功能的影响；避免或减少阿片类镇痛药，减少谵妄发生率不影响肠道运动和尿道功能；有利于术后早期活动。,54,缺点和禁忌,缺点（1）时间花费：起效时间大多在15-30min,（2）局部麻醉药中毒和神经损伤（3）存在失败率（约1-5%）禁忌证（1）患者不合作；（2）出血体质；（3）感染；（4）周围神经病变；（5）骨筋膜间室综合征高危患者。,55,神经损伤机制,局麻药和其佐剂的神经毒性作用：与高浓度和接触时间长正相关，尤其在直接注入神经束内时。其机制主要与增加细胞内钙浓度相关。神经机械损伤：直接穿刺损伤通常很轻微，若伴随神经束内注射可加重。神经局部缺血-再灌注损伤：止血带损伤,56,神经不是同质的单一结构，而是在神经鞘内大量神经轴突反复融合、分化聚集成束，形成复杂的神经网络。,图1.神经束,57,腰丛的组成和分布,58,解剖腰丛应用解剖,59,解剖腰丛阻滞点的解剖关系,Psoascompartmentblock.Theneedleentrysiteismarked1cmcephaladtotheintercristalline,twothirdsofthedistancefromthemidlinetotheposteriorsuperioriliacspineline.ThelumbarplexusisidentifiedbetweenthetransverseprocessesofL4andL5.Duralsleevesextend3to5cmlaterally.Thecircleisthesiteofneedleinsertion.,60,解剖下肢皮肤的神经支配,61,解剖腰丛阻滞点的解剖关系,Paravertebralnerveblock.A,Patientpositionandsurfacelandmarks.B,Theneedleisadvancedperpendicularlyuntilitcontactsthetransverseprocess.Itisredirectedtowalkoffthecaudadedgeofthetransverseprocessandadvanced1to2cm.,62,解剖股神经的解剖关系,A,Anatomiclandmarksforthelateralfemoralcutaneous,femoral,andobturatornerveblocks.B,Foranobturatornerveblock,theneedleiswalkedofftheinferiorpubicramusinamedialandcephaladdirectionuntilitpassesintotheobturatorcanal.,63,耻骨肌,腰(大)肌,髂肌,缝匠肌,阔筋膜,髂筋膜,生殖股神经,64,Proximallowerextremityblocks.A,Fasciailiacacompartmentblock.B,Classicfemoralnerveblock.C,Relationshipofthefemoralnerveinthegroin.D,Insertionroutesofthemostcommonproximalblocksofthelowerextremity(crosssectionofthethigh).,65,骶丛的组成和分布,66,Parasacralblock.Thisisthemostproximalapproachtothesciaticnerveandalsoresultsinblockoftheposteriorfemoralcutaneousnerve.Themostprominentaspectsoftheposteriorsuperioriliacspineandtheischialtuberosityareidentified,andalineisdrawnjoiningthesetwopoints.Theneedleinsertionsiteisalongtheline,6cminferiortotheposteriorsuperioriliacspine.,67,后路坐骨神经阻滞解剖标志定位,Anatomiclandmarksfortheposteriorapproachtoasciaticnerveblock.,68,Sciaticnerveblock(subglutealapproach).Thesciaticnerveisrelativelysuperficialatthislevel.Needleinsertionisneartheglutealcrease,betweenthehamstringmuscles,69,Anatomiclandmarksfortheanteriorapproachtoasciaticnerveblock,70,A,Anatomiclandmarksfortheposteriorapproachtothesciaticnerveinthepoplitealfossa.B,Anatomiclandmarksforthelateralapproachtothesciaticnerveinthepoplitealfossa.,71,Anatomiclandmarksforablockoftheposteriortibialandsuralnervesattheankle.B,Posteriortibialnerveandmethodofneedleplacementforablockattheankle.C,Suralnerveandmethodofneedleplacementforablockattheankl,72,Anatomiclandmarksforblockadeofthedeepperoneal,superficialperoneal,andsaphenousnervesattheankle.B,Methodofneedleplacementforablockofthedeepperoneal,superficialperoneal,andsaphenousnervesthroughasingleneedleentrysite.,73,腰丛阻滞(LumbarPlexusBlock),1.髂嵴2.第四腰椎棘突3.髂后上棘4.穿刺点,74,75,ComputedtomographicscandeterminationofthedistancebetweenspinousprocessesofL4andL5andlinesthroughthelumbarplexus(LP)(top)andthroughtheposteriorsuperioriliacspine(bottom;landmarksofWinnieetal.).Themedianvalueoftheratiobetweenthesetwodistances(AandB)was0.67.Consequently,itwaswarrantedtosituatethecutaneouspuncturepointforthecontinuouspsoascompartmentblockatthejunctionofthemedialtwothirdsandlateralthirdofthelinebetweenthespinousprocessofL4andthelinethroughtheposteriorsuperioriliacspineparalleltothespinalcolumn.,76,Depthofthelumbarplexus(LP)andthedistancebetweenthelumbarplexusandthetransverseprocess(TP)inmenandwomen.,CapdevilaX,etal.AnesthAnalg2002;94:160613,77,注意事项,定位：深度：男6.1-10.1cm,女5.7-9.3cm与体重指数正相关；横突下80%)，甚至发生尿潴留。罕见并发症包括盆腔血管或器官损伤。该入路是坐骨神经阻滞中唯一可完全阻断胫、腓、股后侧皮支、臀上/下等神经的方式。,139,1.臀下入路（坐骨结节水平）,140,以股骨大转子与坐骨结节连线中点为穿刺点。,141,142,臀下入路建议,与传统后路相比，臀下入路可减少误刺血管以及导管移位的可能。适用于肥胖病人。与后路相比，穿刺经股二头肌与半腱肌之间肌沟进入，可减少病人穿刺痛苦。如针尖触及股骨，应回退并适当调整。,143,2.侧入路,144,145,股外侧肌与股二头肌间,髌骨上端水平进针,侧入路建议,由于在腘窝水平血管来自深部股血管,往往深于坐骨神经,因此侧入法可降低误穿血管的可能.如需在大腿/小腿处加用止血带,常需联合股/隐神经阻滞。,146,外侧操作后局部麻醉药物扩散。,147,3.腘后入路,148,腘窝中线、皱褶上10cm为穿刺点，穿刺针与皮肤呈45角向头侧进针。,149,7.连续胸段椎旁阻滞,ContinuousThoracicParavertebralBlock(TPVR),连续神经阻滞需考虑的常规要点局部麻醉连续灌注连续臂丛神经阻滞连续腋窝阻滞连续腰丛阻滞连续坐骨神经阻滞连续胸椎椎旁阻滞,连续胸段椎旁阻滞适应症,基本外科疝气：腹、腹股沟腹腔镜手术乳腺切除术胆囊切除术肝脏手术胰腺切除术结肠切除术、结肠部份切除术,泌尿外科手术肾切除术肾上腺切除术输尿管手术膀胱切除术：腋前线解剖,妇科手术子宫切除术加腹部减缩术瘤摘除术腹腔镜探查术,整形外科手术乳房重建术乳腺缩小术皮瓣,胸科手术食管切除术开胸手术胸腔镜手术心脏直视手术，微创冠状动脉旁路移植术（CABG）胸骨手术,疼痛带状疱疹相关神经痛肋骨骨折、胸腔创伤创伤性开胸手术创伤性肝胞膜疼痛肋间神经痛,151,连续胸椎椎旁阻滞(TPVR),152,棘突外侧2.5cm为穿刺点,垂直进针以触及横突,153,针体向下进入横突下方1cm处,针口滴上液体，让患者深吸气以检验是否进入胸腔。,154,注射5ml局麻药后置管,图6.导