慢性胃炎诊疗指南第三稿更正.ppt

慢性胃炎的社区规范诊疗,东莞市茶山镇社区卫生服务中心刘伟锋全科医师,参考文献,中国慢性胃炎共识意见（2012.上海）第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则,概念,慢性胃炎(Chronicgastritis)指各种病因引起胃粘膜的慢性炎症性改变。是社区门诊就诊的前五位疾病占接受内镜检查患者的80%90%50岁以上者的发病率可达50%随年龄增长，发病率逐渐升高,病因,一、主要因素：HP感染；二、其他因素：胆汁反流；药物；自身免疫；酗酒、吸烟；饮食因素,慢性胃炎的危害性,影响人们生活质量与胃癌发生有一定关系(Cascade)慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生胃癌,流行病学,慢性胃炎患病率大致与当地人群中HP感染率平行，可能高于或略高于HP感染率。其他因素还有：胆汁反流、药物、自身免疫等。慢性胃炎包括慢性萎缩性胃炎的患病率一般随年龄的增加而升高，特别是慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎与胃癌发病率正相关；4.中国医学会一项调查证实：我国慢性萎缩性胃炎胃炎比例高达23.2%（内镜下诊断），病理诊断高达35.1%，发病率很高。但好在多为轻症。,发病机制,本病的病因和发病机制尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。已知幽门螺杆菌(Hp)感染与慢性胃炎关系密切，其他如酗酒、吸烟、十二指肠液反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。,胃粘膜防御修复五个层次,1.粘液HCO3-屏障2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞-炎症反应5.修复重建因子,慢性胃炎的发病机制失平衡,黏液,粘膜血流,PG,细胞更新,胃酸,胃蛋白酶,吸烟、酒精等,攻击因子,防御因子,无损伤,损伤,HCO3,NSAIDs,H.pylori,HP与慢性胃炎关系：,HP感染是慢性活动性胃炎的主要病因；HP感染导致胃炎的机理：HP感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应，长期感染后，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化；宿主、环境以及HP因素的协同作用决定了HP感染后相关性胃炎的类型和发展。根除HP可使部分患者消化不良的症状改善，可消除HP相关胃炎的活动性，防止胃黏膜萎缩和肠化进一步发展，甚至可以使部分患者萎缩逆转。,类型,浅表性(非萎缩性)胃炎萎缩性胃炎两大类自身免疫性胃炎(A型胃炎、胃体萎缩)多灶萎缩性胃炎(B型胃炎、胃窦萎缩)特殊型胃炎化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎,诊断依据,临床表现胃镜检查病理诊断HP检测其他相关检查,临床表现：症状,慢性胃炎缺乏特异性的临床表现；多数表现为上胃肠道的消化不良症状，如上腹部饱张、无规律的隐痛、嗳气、胃灼热感、食欲减退、进食后上腹部不适加重等，少数患者可伴有乏力及体重减轻等全身症状。伴有胃黏膜糜烂时，大便潜血可呈阳性，呕血和黑便较为少见；部分患者可无症状。多数患者的消化不良症状有无与严重程度与内镜及病理分级无相关性。,临床表现：体征,大多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感。少数患者伴有消瘦、贫血。单纯依靠临床症状、体征难以准确诊断。,胃镜检查（一）,浅表性胃炎胃镜所见：（四个特征）充血性红斑：呈斑片状、斑点状或条状，斑点状充血黏膜与正常黏膜相同出现最为常见，如麻疹患儿的皮肤，内镜描述为红白相间；黏膜水肿：黏膜肿胀，柔软而湿润，支光度增强，黏膜皱襞增厚，胃小凹结构明显，水肿黏膜较正常苍白；附着性黏液：附着性黏液由破坏的黏膜组织、炎性渗出物和黏液组成，附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面常发红或有糜烂；糜烂和出血：黏膜外的出血如渗血常伴有糜烂，黏膜内的出血可分为陈旧出血和新鲜出血，出血是炎症较重的表现。,胃镜检查（二）,萎缩性胃炎胃镜所见：（四个特征）黏膜颜色改变：多呈灰、灰白或灰黄色，同一部位深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小，萎缩范围内也可能残留红色小斑；黏膜下血管显露：轻者为暗红色的细小血管网，重者可见蓝色的树枝状的大血管；黏膜皱襞细小或消失；增生或肠腺化生：黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变，黏膜下血管显露特征可被掩盖。,病理组织学诊断（一）,慢性胃炎组织学观察内容包括以下五项：HP感染；慢性炎性反应；活动性；萎缩；肠上皮化生；,.,病理组织学诊断（二）,通常对于5种形态学变量进行程度分级：分成无、轻度、中度和重度4级。附图：直观模拟评分法如有异型增生要注明，并分轻度、中度和重度3级。异型增生(上皮内瘤变)为重要的胃癌癌前病变，可分为轻度和重度(或低级别和高级别)两级。高级别上皮内瘤变包括早期胃癌和重度异型增生。对胃黏膜不典型增生，定期作内镜检查随访，重度者可采用内镜下胃黏膜切除。(看病理报告时指导患者定期随访),Hp检测方法,*慢性胃炎阳性率80%95%，慢性胃炎诊断应常规检测HP；*检查前需停抗生素、某些具有抗菌作用的中药、铋剂2周、PPI4周。1、侵入性检查快速尿素酶试验胃黏膜直接涂片或组织切片镜检标本细菌培养,Hp检测方法,2、非侵入性检查：碳-13或碳-14尿素呼气试验粪便Hp抗原3、血清学检查：Hp抗体测定、,Hp检测应用,治疗前检测一、基于活检标本检测：快速尿素酶试验病理切片染色幽门螺杆菌培养二、尿素呼气试验;三、粪便抗原试验三项之一阳性：感染,Hp检测应用,治疗后检测一、尿素呼气试验;二、粪便抗原试验;三、快速尿素酶试验三项之一阴性：根除,其他相关检查,1、自身免疫性胃炎相关性检查抗壁细胞抗体、内因子抗体2、血清胃泌素G17、胃蛋白酶原I和II测定胃体萎缩：血清胃泌素G17胃蛋白酶原I胃蛋白酶原I/II胃窦萎缩：血清胃泌素G17胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原I/II正常,诊断（一）诊断要点,病史、体检评估胃炎对人体的影响程度：消化不良症状的有无、严重程度；找出可能的病因或诱因：药物、酒精、胃十二指肠反流。内镜诊断：镜下分类：慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。病变分布及范围：胃窦、胃体、全胃。,诊断（二）,内镜诊断：浅表性胃炎：红斑(点、片、条状)，黏膜粗糙不平，出血点或斑点；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。,鉴别诊断：（一）胃癌：胃镜（二）胃泌素瘤：亦称Zollinger-Ellison综合征,（卓一艾二氏综合征）,能分泌大量胃泌素,从而刺激和营养壁细胞,分泌大量胃酸，产生溃疡。临床特点:多发、异位、顽固、术后易复发溃疡伴有腹泻胃粘膜皱壁粗大空腹胃液1000ml血清胃泌素500pg/ml,（三）功能性消化不良（FD）有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病表现为：饱胀、早饱、嗳气、反酸、恶心等临床一般需胃镜、B超及肝功能无异常（四）慢性胆囊炎和胆石症:右上腹绞痛，放射至背部,伴有黄疸,畏寒发热,呕吐。与高脂饮食、餐饱有关。B超可鉴别。（五）消化性溃疡有节律上腹痛，与进食有关，胃镜可鉴别。,慢性胃炎治疗目的,缓解症状以及改善胃黏膜炎性反应；尽可能针对病因；遵循个性化原则；,治疗原则,HP阳性的慢性胃炎患者有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良者，推荐根除HP；有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主的，可选用抑酸剂、PPI、H2受体拮抗剂；根据患者症状，可选用促动力药、消化酶、胃黏膜保护剂等；有明显精神心理因素的慢性胃炎患者可以选用抗抑郁药或抗焦虑药物；,治疗,一、一般治疗：饮食宜选用富营养、少刺激、易消化的食物，避免吸烟、酗酒、咖啡、浓茶以及对胃有刺激的药物。某些具有生物活性的维生素，如维生素C，微量元素硒、叶酸等可以降低胃癌发生率；消除患者疑虑，调整精神情绪，保持心情乐观、舒畅、平和，确立积极健康的生活态度。精神心理因素对慢性胃炎的影响明显。,药物治疗,抑酸剂：适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。选用H2受体阻断剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等)，质子泵抑制剂(第一代：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑；第二代：雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等)。制酸剂：胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝等,药物治疗,胆汁结合剂：适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁(达喜、威地镁)等，后者兼有抗酸、保护黏膜作用。黏膜保护剂：适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用的药物有铋剂(丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、米索前列醇、复方谷氨酰胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。铋剂兼有根除HP作用。,药物治疗,促动力剂：适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者。常用药物有多潘立酮（FDA不推荐）、莫沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。代表药物（莫沙比利）：口服给药一次5mgtid，用于功能性消化不良、胃食管反流性疾病、糖尿病性胃轻瘫，胃部分切除功能障碍患者。,药物治疗,助消化药：适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退等症状为主者，常用药物有胃蛋白酶、消化酶、泌特、得每通等。其他抗抑郁药和镇静药：适用于睡眠差、有明显精神因素者。常用药物有三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平等)、选择性5-HT再摄取抑制药(帕罗西汀、盐酸氟西汀、西酞普兰、)、选择性5-HT及NE再摄取抑制药(文拉法辛)等。,根除HP重要性,HP感染是慢性活动性胃炎的主要病因；根除HP可使部分患者消化不良的症状改善，可消除HP相关胃炎的活动性，防止胃黏膜萎缩和肠化进一步发展，甚至可以使部分患者萎缩逆转适用于Hp阳性者:,推荐方案,目前推荐方案：铋剂、PPI加2种抗生素组成的四联方案；特别适用于发达城市、中心地区Hp耐药较高的地方;三联疗法：对于广大农村、边远地区和社区基层Hp耐药较低的人群，则仍可采用铋剂或PPI加2种抗生素组成的三联疗法。为克服耐药，提高Hp根除率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或口腔洁治等形成新的四联疗法。,标准四联疗法,方案：铋剂、PPI加两种抗生素；方案不分一线、二线；疗程：10天或14天。,标准四联疗法方案,方案一：铋剂及PPI；阿莫西林、克拉霉素；方案二：铋剂及PPI；阿莫西林、左氧氟沙星；方案三：铋剂及PPI；阿莫西林、呋喃唑酮；方案四a：铋剂及PPI；四环素、甲硝唑；方案四b：铋剂及PPI；四环素、呋喃唑酮；,推荐用于根除治疗的6种抗生素,推荐的四联方案抗生素剂量和用法,用药注意事项,1、易产生耐药的抗菌药物分属于不同方案；2、任何一种方案治疗失败后，即使不行药敏试验，也可再选择一种其他方案治疗；3、尽可能提高初次治疗根除率；4、标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg,2次/d(餐前0.5小时服用）；,用药注意事项,5、标准剂量PPI：奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg、埃索美拉唑20mg、艾普拉唑肠溶10mg2次/d（餐前0.5小时服用）；一般建议早上服用。尽可能选用二代PPI，减少不良反应，提高根除HP感染率。6.抗生素应在餐后立即服用；,使用PPI注意要点,有关PPI的不良反应包括：胃肠道症状、肝肾毒性、神经系统症状、内分泌紊乱、皮肤过敏、视觉障碍等，近年PPI相关的新的不良反应报道甚多，如氯吡格雷抵抗，镁含量低导致腿部痉挛、心律失常、癫痫发作的风险增大，骨质疏松性骨折的风险增大，可能会导致新生儿心脏缺陷等。第一代PPI（奥美拉唑）因为可以引起胃排空延迟、壁细胞肿胀和明显的停药后胃酸分泌反弹。另一异乎寻常的现象是，长期用药的患者发生了萎缩性胃炎，有“加速衰老”的表现。可能引起高胃泌素血症，也可能导致维生素B12缺乏。为合理应用奥美拉唑，减少或避免不良反应，部分学者们推荐的“小剂量、短疗程”的疗法值得推广应用。多次给药，夜间酸突破现象（NAB），往往要加用H2RA。,使用PPI注意要点,第二代PPI（埃索美拉唑镁）临床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相对较长，24h持续抑酸，昼夜均可维持较高的抑酸水平，NAB短。还具有杀灭幽门螺杆菌（HP）的作用。长期服用抗血小板药物的高危患者，可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2-RA或间断服用PPI。早晨餐前服药，抑酸作用最强。,两次治疗失败后的再治疗,评估再次根除治疗的风险-获益比,以下疾病获益大：1、胃MALT淋巴瘤2、并发症的消化性溃疡3、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃炎等）4、有胃癌家族史有经验的医师设计,药敏试验,注意问题,1、强调个体化原则：方案、药物和疗程的选择：考虑抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病、年龄及获益大小,2、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如为补救治疗，建议间隔2-3个月。,3、抑酸剂在根除方案中起重要作用：选择耐信、雷贝拉唑等可提高根除率,临床胃镜检查指征,1.出现上腹痛、饱胀等消化不良症状患者，经常规治疗2-4周，未见好转，或者症状反复，应行胃镜检查。2.有消化道出血或贫血、吞咽困难、消瘦或反复呕吐等，不论年龄大小，应行胃镜检查。3.有胃癌高发地区者，年龄45岁；有胃癌家族史，应更早行胃镜检查。4.检查发现HP感染者。5.慢性浅表性胃炎、轻度萎缩性胃炎，病情稳定者，应3年行胃镜检查。6.慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内瘤变者，要定期内镜和病理组织学检查随访。,胃镜检查指征,一般认为，中、重度慢性萎缩性胃炎有一定的癌变率。为了既减少胃癌的发生，又方便患者且符合医药经济学要求，活检有中至重度萎缩并伴有肠化的慢性萎缩性胃炎年左右随访次；不伴有肠化或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可酌情内镜和病理随访。伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来自于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6个月左右随访1次；而高级别上皮内瘤变须立即确认，证实后采取内镜下治疗或手术治疗。,治疗（三）中医治疗