感染性腹泻.ppt

感染性腹泻的诊断和治疗,概述,由病原微生物及其产物感染肠道所引起的以腹泻为主的一组急性肠道传染病是全球重大公共卫生问题之一（0.5-2.0次/人/年）引起胃肠道感染的病原体可以是病毒、细菌、真菌或寄生虫以病毒或细菌引起者最常见病毒性腹泻已成为许多国家有症状肠道感染最常见的病因,轮状病毒感染,细菌性腹泻,住院,门诊,社区,轮状病毒感染每年导致440,000名5岁以下儿童死亡住院患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群。细菌性腹泻发病率降低,2019年亚太地区感染性腹泻现状,轮状病毒,诺如病毒,星状病毒,冠状病毒,HIV-1,引起感染性腹泻的病原体：病毒,大肠埃希菌,沙门菌,福氏志贺菌,霍乱弧菌,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,小肠结肠炎耶尔森菌,引起感染性腹泻的病原体：细菌,白色假丝酵母菌,曲霉（分生孢子头）,曲霉,毛霉,引起感染性腹泻的病原体：真菌,AIDS患者肠黏膜组织胞浆菌病：肠黏膜网状内皮细胞中有卵圆形荚膜孢子，PAS真菌染色阳性。,组织胞浆菌,着色芽生菌病菌丝（培养）,副球孢子菌,引起感染性腹泻的病原体：真菌,隐孢子虫卵囊（左）和结构示意图（右）,结肠小袋纤毛虫滋养体（左）和包囊（右）,引起感染性腹泻的病原体：原虫,粪类圆线虫,引起感染性腹泻的病原体：蠕虫,引起感染性腹泻的病原体：蠕虫,发病机制：胃肠道天然防御屏障削弱,胃酸：可杀灭多数病毒、病原菌、原虫和寄生虫虫卵胆盐：在十二指肠和空肠上段杀灭病原体或抑制其生长淋巴组织：介导抗病原体免疫应答或超敏反应性损害的发生分泌性IgA：是肠道抗病原体局部免疫的重要承担者肠道正常菌群：可抑制病原微生物在肠道的定植和生长肠道菌素：可抑制或杀灭病原微生物胃肠道的运动性：有助于及时排出病原体、代谢产物和毒素肝脏的解毒作用：可清除来自肠道的大量内素素等毒性物质,腹泻的诊断标准,粪便性状改变：变稀完全水样，或伴有不正常成份（黏液、黏液血、血水、米泔水、脓血等）排便次数不正常：一般每日3次或3次以上上述两条标准必须兼备，缺一不可,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗抗腹泻治疗,腹泻症的临床分期,急性腹泻：病程在2周以内迁延性腹泻：病程在2周至2个月之间慢性腹泻：病程在2个月以上,腹泻症的临床分类,感染性腹泻-肠道感染性腹泻-肠道外感染性腹泻非感染性腹泻,肠道感染性腹泻,侵袭性病原引起的腹泻：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、出血性大肠埃希菌肠炎、侵袭性大肠埃希菌肠炎等肠毒素性病原引起的腹泻：包括霍乱、金黄色葡萄球菌胃肠炎、产毒素性大肠埃希菌肠炎等,病毒性腹泻：轮状病毒性肠炎、腺病毒性肠炎、星状病毒肠炎抗生素相关性肠炎：金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎、难辨梭状芽胞菌伪膜性肠炎、念珠菌属肠炎等,肠道感染性腹泻,肠道外感染性腹泻,腹腔感染：原发性腹膜炎、急性阑尾炎某些传染病：病毒性肝炎、小儿肺炎、脊髓灰质炎、钩端螺旋体病、疟疾、血吸虫病,非感染性腹泻,肠道吸收/消化功能障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS),需特别考虑的特殊急性腹泻综合征,老年人腹泻（65岁）旅游者腹泻抗生素相关肠炎（AAD）（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等)医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻,临床表现,起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系伴随症状,起病及病程,起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒慢性腹泻，起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,腹泻次数及粪便性质,急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀细菌感染，则初为水样便，后为黏液血便或脓血便阿米巴痢疾的粪便呈果酱样,腹泻次数与粪便性质,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀便，亦可为黏液、脓血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌肠易激惹综合征（IBS）：粪便中带大量黏液，但无病理成分,腹泻与腹痛的关系,急性腹泻常有腹痛小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解结肠疾病的疼痛多在下腹，便后疼痛可缓解或减轻分泌性腹泻往往无明显腹痛,伴随症状,发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水,伴随症状,发热（感染、肿瘤、自身免疫）常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、败血症、病毒性肠炎、结直肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、甲状腺危象,伴随症状,里急后重见于痢疾、直肠炎及直肠癌消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征皮疹或皮下出血败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病,伴随症状,包块胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿关节痛或关节肿痛炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病重度失水见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症,肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻,感染性腹泻的常见病原及临床表现,肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻,实验室检查,粪便检查血清学检查,实验室检查,粪便检查显微镜检查：尽量采集新鲜标本镜检，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等粪便培养：对确定病原体有重要意义环卵沉淀试验：疑有血吸虫病者粪便脂肪定量测定：疑有吸收不良者（粪脂含量在15%以上为阳性)粪乳铁传递蛋白实时PCR,实验室检查,粪乳铁传递蛋白粪涂片找白细胞检查可鉴别感染性和非感染性腹泻，但阳性率低乳铁传递蛋白是多核中性粒细胞中的一种铁结合蛋白，用于筛查粪中白细胞敏感性高。在发达国家，粪白细胞检查诊断炎症性腹泻的敏感性和特异性分别为0.73和0.84，而用乳铁传递蛋白诊断时的敏感性和特异性分别为0.92和0.79。年幼、年老、免疫抑制病人中粪乳铁蛋白阳性支持立即使用经验性抗菌治疗一种新型乳胶珠技术已被应用于粪乳铁传递蛋白的检测,实验室检查,实时PCR可检测粪标本中主要的致腹泻菌，如肠沙门氏菌、副溶血弧菌、空肠弯曲菌和产志贺毒素大肠杆菌粪便培养通常需要3-5天，PCR检测不仅敏感性高，整个诊断过程仅需3小时,实验室检查,血清学检测酶联免疫吸附试验检测血中特异性抗体，可用于线虫和血吸虫感染的一线筛查,对粪便培养的再认识,绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少3-5天才能获得阳性结果抗生素应用不规范使得粪培养失去意义病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据,特殊人群腹泻性质爆发流行耐药菌感染（医院获得性腹泻）公共卫生事件的流行病学调查,提高认识水平，是否为必须？,对粪便培养的再认识,其他检查,结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检,临床分类分型：感染性，非感染性急性，持续性，慢性单纯腹泻，有合并症或基础疾病的腹泻,腹泻症的诊断,非感染性腹泻：排除感染性腹泻非感染性腹泻合并感染性腹泻,腹泻症的诊断,感染性腹泻：感染病原体的初步鉴别特殊病原体的特殊检查,新的诊断技术的应用（粪乳铁传递蛋白、分子生物学技术的应用、血清学诊断）,腹泻症的诊断,补液和支持治疗新型抗分泌药物治疗抗动力治疗抗生素肠道粘膜保护剂（蒙脱石制剂类）益生菌的应用,腹泻症的治疗进展及共识,低渗口服补液溶液（2019年WHO通过）以多糖代替单糖耐分解多糖肠道能够吸收水、电解质和营养，鼓励进食没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严重脱水而又不能口服者静脉补液,补液支持治疗的进展,脑啡肽酶抑制剂（通用名：消旋卡多曲）脑啡肽酶抑制剂通过加强内源性脑啡肽发挥促吸收作用水杨酸铋剂有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效治疗旅行者腹泻非首选用药：服药量大（8片），起效慢（接近4小时），会影响其它药物的吸收，并会引起耳鸣、黑舌等不适反应,抗分泌治疗的进展,抗分泌治疗的进展,其它药物肠道神经递质阻断剂：在肠道神经系统发现了大量神经递质，其中很多与肠分泌有关，可作为治疗水样泻的潜在药物靶位。氯通道阻滞剂：噻唑烷酮、SP-303,Yes：减少腹泻次数和量缓解腹绞痛No:延缓毒素排泄降低肠动力，减少肠黏膜吸收,抗动力治疗,新型肠道抗细菌药物：利福昔明喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮（儿童的安全性问题，孕妇？）耐药菌感染：万古霉素抗生素禁忌（肠出血性大肠杆菌O157）,抗生素应用进展,大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！,针对特异病原菌的治疗,概念：有利于肠道菌群平衡的微生物机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点、调控细菌素来防治腹泻代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌（肠球菌、酵母）疗效：改善症状、缩短病程（可改善轮状病毒腹泻和抗生素相关腹泻的症状）争议：安全吗？菌血症、机会感染？,纠正肠道微生态紊乱：越来越受到重视的益生菌疗法,益生菌的应用,促进有益细菌生长保护肠道黏膜促进肠道吸收双八面体蒙脱石（思密达）:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长,益生菌的应用,预防感染性腹泻新型疫苗,霍乱,甲类传染病病原体：霍乱弧菌,概述,革兰染色阴性，弧形或逗点状无芽胞，无荚膜，一根鞭毛，动力活泼培养：普通培养基生长良好，常用碱性蛋白胨水培养毒素：内毒素、外毒素（霍乱肠毒素）,病原学(1),分类O1群霍乱弧菌：古典生物型和埃尔托生物型不典型O1群霍乱弧菌：一般不致病非O1群霍乱弧菌：一般不致病，O139霍乱弧菌可致病抵抗力不强,病原学(2),传染源：病人和带菌者。尤其是重型病人、轻型病人、健康带菌者传播途径：主要通过水传播，其次为食物、日常生活接触及苍蝇等易感性：普遍易感流行季节：夏秋季，7、8月为高峰期,流行病学,潜伏期：13日，短者36小时，长者7日分期：泻吐期、脱水虚脱期、恢复及反应期分型：轻型、中型、重型,临床表现,泻吐期,先泻后吐水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞呕吐物与大便性质相仿无腹痛，少有发热，持续数小时至12日,脱水和周围循环衰竭烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑舟状腹，皮肤皱缩，弹性消失，“洗衣工”手极度无力，神志不清，血压下降，少尿或无尿低钠，低钾，代谢性酸中毒,脱水虚脱期,反应期及恢复期,症状消失尿量增加约1/3病人出现发热性反应，约3839,起病急骤，不待泻吐症状出现即迅速进入中毒性循环衰竭而死亡,干性霍乱,血液检查：血液浓缩，血清钾、钠、氯化物、尿素氮增加粪便检查直接镜检：穿梭状快速运动鱼群状的革兰阴性弧菌；流星样的特征性运动细菌培养PCR检测,血清学检查,实验室检查,急性肾功能衰竭急性肺水肿低钾综合征,并发症,在流行的疫区内，凡有典型临床表现者，即应按临床诊断的霍乱处理腹泻不严重，但有密切接触史也应作高度疑似病人处理，根据细菌培养确立或排除诊断对无接触史的轻型腹泻病人密切观察霍乱的确诊需依靠粪便培养阳性或血清凝集试验呈4倍或4倍以上,诊断,治疗,治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗补液治疗：口服和静脉补液对症治疗：心衰、肾衰等抗菌疗法：喹喏酮类，可能缩短病程，仅作为液体疗法的辅助治疗抑制肠黏膜分泌：氯丙嗪、消炎痛、皮质激素,控制传染源：严格隔离至症状消失6日后，大便培养致病菌，每日1次，连续2次阴性，可解除隔离出院慢性带菌者，大便培养连续7日阴性，胆汁培养每周1次，连续2次阴性，可解除隔离出院对患者吐泻物及食具等均经彻底消毒切断传播途径提高人群免疫力：WHO推荐高危地区口服B亚单位-全菌体疫苗（BS-WC）,预防,腹泻症仍是发展中国家儿童的主要致死原因之一在发达国家腹泻症仍然常见和多发感染性腹泻的致病病原体发生了较大变化导致成人感染性腹泻的主要原因不