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外科,学习流程,外科发展史,外科分为古代外科学与现代外科学，现代外科学19世纪40年代，解决了手术疼痛，伤口感染，术中出血,第二章水、电解质、酸碱代谢失调患者的护理,第一节，水电解质酸碱平衡,人随年龄的增加，含水量会逐渐减少。男性细胞内液约占体重40%，女性细胞内液约占体重30%。人体水是维持平衡的，成人每日出量与入量是相等的，均为20002500ml。电解质的平衡，正常血钠值为135150mmol/L。渗透压，细胞内外正常值均为290310mmol/L。人体每天需要氯化钠约为59g，氯化钾约为34g。氯离子输入过多可引起高氯酸中毒，过少则引起低氯酸中毒，肾调节钾特点是多吃多排，少吃少排，不吃也排，人体血液PH值在7.357.45，PH小于7.35为酸中毒，大于7.45为碱中毒内生水是人体内代谢氧化生成的水，成人每天为300ml，非显性失水是指呼吸与皮肤蒸发的水，成人每天约为850ml，酸碱平衡调节，HCO3-/H2CO3维持20：1,第二节，水和钠的代谢失衡,等渗性缺水，水和钠成比例丢失，血清钠在正常范围内，细胞外液渗透压正常，临床上长见，临床表现缺水小于体重5%时，患者表现为皮肤干燥，眼窝凹陷，疲倦，乏力，缺水超过体重的5%时，患者表现为面色苍白，四肢冰冷，血压下降等休克症状，低渗性缺水，水和钠同时丢失，但失水少于失钠。血钠值低于135mmol/L，细胞外液渗透压低于129mmol/L。临床表现缺钠分三度，轻度缺钠；血清钠在130135mmol/L，此时每公斤体重缺钠0.5g，中度缺钠；血清钠在120130mmol/L，此时每公斤体重缺钠0.50.75g，重度缺钠；血清钠低于120mmol/L，此时每公斤体重缺钠0.751.25g。高渗性缺水，水和钠同时丢失，但失水多于失钠。血清钠高于150mmol/L。细胞外液渗透压高于310mmol/L。,第三节，钾代谢异常,人体正常钾值3.5mmol/L5.5mmol/L低钾血症；细胞外液钾离子的浓度低于3.5mmol/L，引起低钾血症的原因有；1、钾的摄入不足，2、钾丢失过多，长期服用排钾利尿剂噻嗪类药物，3、钾由细胞外进入细胞内。心电图改变，T波倒置或变平、ST段降低、QT间期延长、出现U波。静脉补钾的原则；1、禁止静推，以免引起心脏骤停。2、见尿补钾，尿量必须在3040ml/h或者每日尿量大于500ml才可以补钾。3、剂量不宜过多，氯化钾在68g。4、浓度不宜过高，1000ml氯化钾含量不超高3.0g，5.速度不可过快，每分钟不超过60滴。高钾血症；细胞外液钾离子的浓度低于5.5mmol/L，停用一切含钾药物、浓液和食物。对抗心律失常；静推10%葡萄糖酸钙溶液1020ml,第四节，酸碱平衡失调,1、代谢性酸中毒指体内HCO3-减少或体内酸性产生或集聚过多引起。重度代谢性酸中毒需要应用5%NaHCO3,补5%NaHCO3后需要补钾，否则会引起低钾血症、2、代谢性碱中毒，指体内HCO3-增加或体内碱性产生或集聚过多引起。3、呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内的CO2，以致血液PCO2增加，引起高碳血症。呼吸系统症状，呼吸困然、发绀。4、指肺泡通气过度，体内的CO2排出过多，引起低碳血症。,第三章外科休克患者的护理,休克是多种致病因素引起有效循环血量减少。休克时应快速输入平衡盐溶液或等渗盐溶液。有效循环血量指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，影响有效循环血量的三大因素，1、充足的血容量。2、有效的心排出量。3、良好的周围血管张力,第一节低血容量性休克,低血容量性休克是指各种原因引起大量出血或体液丢失。成人丧失8001000ml可引起休克，各类休克共同病理的生理基础是有效循环血量减少和组织灌注不足引起的微循环障碍。休克微循环的变化分为三期；1、微循环收缩期，少灌少流，灌少于流。2、微循环扩张期；多灌少流，灌大于流。3、微循环扩张期；不灌不流。组织器官肺最先衰竭。中心静脉压正常值为0.591.18kPa(612cmH2O)，补充血容量，先晶后胶，晶体液含电解质，胶体液含蛋白质。在使用血管活性药物时必须在血容量充足下使用，患者保温禁止使用热水袋。,第二节，感染性休克,感染性休克即脓毒性休克指微生物及其毒素引起的休克。细菌感染以革兰阴性杆菌为主。治疗要点；休克未纠正前。先纠正休克，同时抗感染，休克控制后，重点治疗感染。,第四章麻醉患者护理,理想麻醉三个要求；1、患者手术无痛，2、确保患者生命安全，3、便于手术操作。,全身麻醉简称全麻，麻醉药经过呼吸或静脉、肌内注射到达人体，使患者意识模糊，痛觉消失。全麻分吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉麻醉，局麻局部麻醉，特点适用于较表浅的小手术。常用局麻药卡因类药物椎管内麻醉分蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬膜外阻滞麻醉。全脊髓麻醉是硬膜外阻滞麻醉的最严重的并发症，硬脊膜穿刺后会有头痛。,第六章围手术期患者的护理,围术期是指患者手术治疗开始到手术后基本痊愈出院。女性月经期禁止手术，月经期凝血功能差。,第一节手术前患者护理,辅助检查血常规、尿常规、尿糖、粪便常规、凝血功能、血清电解质。手术类型根据时限分择期手术、限期手术、急诊手术。根据目的分诊断性手术、治疗性手术、姑息手术、美容手术；护理措施1、禁饮食；成人手术前禁食12小时，禁饮46小时；儿童手术前禁食810小时，禁饮46小时；婴儿断奶6小时。2、灌肠；除急症患者外都需要灌肠。3、备皮注意事项；1.动作轻柔、熟练应绷紧皮肤，不能逆行剔除毛发，以免损伤皮肤导致感染。2.剃毛刀片要锐利，3.手术一般于24小时内备皮，,第一节手术前患者护理,4、特殊准备（1）心血管系统准备；1、血压在160/100mmHg以下，不需要准备。2、心力衰竭的患者病情控制在34周后手术，3、急性心肌梗死的患者发病6个月内，择期手术（2）维持体液和酸碱平衡，纠正营养不良,第二节手术后患者护理,发热，手术后患者体温略有提高，临床上称为外科手术热或吸收热。反复呕吐不止可用胃复安。切口列开，用生理盐水纱布覆盖脱出的脏器，勿还纳入腔内。,第八章外科感染的护理,感染；病原体侵入人体，在人体内繁殖与滞留，引起炎症反应。外科感染的特点；大部分由几种细菌引起的混合性感染，可引起局部化脓、组织坏死或结构破坏。按病程分急性感染与慢性感染，急性感染病程在3周内，慢性感染病程超过2个月或更久。导致感染发生原因包括两个方面；病菌的侵入和易感性。,浅部组织化脓性感染1、疖，单个毛囊与周围组织的急性化脓性感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌，可见糖尿病患者，初起为红、肿、热、痛，可用鱼石脂软膏治疗。2、痈，多个疖融合而成。3、皮下急性蜂窝织炎与丹毒致病菌主要为溶血性链球菌，与正常皮肤解触可传染，具有传染性。手部急性化脓性感染1、甲沟炎；甲沟或周围组织的化脓性感染，脓性指头炎；手指及掌面皮下急性化脓性感染，可由甲沟炎扩散、蔓延所致。致病菌为金黄色葡萄球菌引起，临床表现为红、肿、热、痛。急性手掌深部间隙感染；表现为掌心凹陷，大鱼际和拇指与食指指明显肿胀。,全身性外科感染全身性外科感染；指病原菌由原发灶侵入人体血液循环系统，并在体内生长繁殖或产生毒素。即脓毒症与菌血症。临床表现症状为起病急骤，病情严重，发展迅速，体温低于36度高于39度。血液培养标本最好寒战、高热时采集，更容易发现细菌，在使用抗生素时或使用抗生素一段时间内不宜采血。治疗要点，处理原发感染灶，应用抗生素。破伤风破伤风；由破山风梭菌经伤口侵入组织，大量繁殖并产生毒素（痉挛毒素）使肌肉强直性收缩，痉挛毒素是导致临床症状和体征的主要毒素。临床表现，典型症状主要表现为局部肌肉强直性收缩和阵发性痉挛，发作时病人意识清醒，痛苦。并发症；窒息、肺部感染，心力衰竭是患者死亡的主要原因。治疗破山风的中心环节是控制和解处痉挛。（常见护理问题/诊断）1.有窒息的危险，2.焦虑、恐惧，3.有受伤的危险，4.潜在并发症。气性坏疽气性坏疽；由梭状芽孢杆菌引起的一种以肌肉组织广泛坏死和肌炎为特征的急性特异性感染。,第九章损伤性疾病患者的护理,第一节创伤,损伤是指人体的组织结构和生理功能在受到治伤因子作用后发生破坏和障碍。挤压伤为人体肌肉长期遭受挤压，受压部位广泛缺血坏死，严重者可造成急性肾衰竭及休克，临床上称为挤压综合症。病理生理1.局部反应有利于局部组织修复，2.全身反应有利于人体生理功能稳定。损伤愈合类型；一起愈合或原发愈合，组织修复以本来细胞为主。二期愈合或瘢痕愈合，组织修复以纤维组织为主，会缺少原有的功能或者瘢痕有挛缩或增生。治疗要点急救；先救命在治伤，生命第一，功能第二，结构第三。清创术，面部24小时内，身体68小时。,第二节烧伤,烧伤是由热力引起的组织损伤的统称，一般将烧伤分为三期，1、急性体液渗出期，2、感染期，3、修复期。按烧伤的严重程度分类；成人烧伤，轻度烧伤：总面积在9%以下的II度烧伤，中度烧伤：总面积在10%29%或III度烧伤面积在10%以下的烧伤。重度烧伤，总面积在30%49%之间或III度烧伤面积在10%19%之间。特重度烧伤：总面积在50%以上或III度烧伤面积在20%以上。烧伤面积估算口诀：333,567,1313会阴1,571321。I度烧伤；伤及表层，35天可痊愈浅II度烧伤；伤及表层和真皮乳头层，局部红肿形成大小不等的水泡，创底鲜红、水肿、剧痛；无感染2周内痊愈，,深II度烧伤；伤及真皮网状层，有残留真皮和皮肤附件，局部肿胀、白色或黄色，水泡较小。感觉迟钝皮温稍低。无感染34周内痊愈。III度烧伤；皮肤起黑壳。抗休克；液体疗法，1、估计补液总量，伤后第一个24小时补液量（ml）=（II度III）度烧伤面积（%）乘体重（kg)乘系数（成人1.5、小儿2.0）+2000生理需要量，第二个24小时补液量=第一个24小时补液量的一半+2000（生理需要量）中度，晶：胶=2：1重度，晶：胶=1:1前8小时=晶1/2+胶1/2+生理需要量1/2后16小时=晶1/2+胶1/2+生理需要量2/3,第十章肿瘤患者的护理,肿瘤是正常细胞异常分化和过度增生形成的新生物，【病理分类】1、良心肿瘤；简称瘤，无侵润和转移能力，对机体危害较小。2、恶性肿瘤；简称癌，具有侵润和转移能力，对机体危害较大。3、交界性肿瘤；介于良性和恶性之间，恶性肿瘤的原因有；环境因素（化学因素，物理因素，生物因素），机体因素（遗传因素，内分秘因素，免疫因素等）。临床表现局部表现为肿块，疼痛，溃疡，出血，所在器官功能障碍，侵润与转移。,【治疗要点】治疗肿瘤有手术、化疗、放疗、生物治疗等。放疗后皮肤护理；穿柔软棉质衣服，照射区避免外伤，避免阳光照射放疗区，禁用络合碘，酒精，肥皂清洗化疗区。血管瘤为良性肿瘤但可侵略性生长。,第十一章颅脑疾病患者的护理,第一节颅压增高颅压增高；指颅内内容物增加或颅腔容积减少超过了机体可代尝的限度，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主症。颅内内容物包括脑组织、脑血液、脑脊液，颅内压正常值为0.691.96kPa（70200mmH2O）病因所有颅内疾病均可引起颅内压增高，【临床表现】头痛；原因颅内压增高使脑膜血管和神经受到刺激与牵拉所致。生命体征可出现库欣反应，脑疝；脑组织被挤入硬脑膜的间隙和孔道中，从而出现严重的临床症状和体征，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝。枕骨大孔疝，患者早期可因突发呼吸骤停而死亡。护理；体位；床头抬高15度到30度，成人每日补液量不得超过2000ml，尿量大于600ml，每日引流不得超过500ml，拔管指征；开颅手术后34天，引流术后57天。,第二节颅脑损伤,颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。头皮损伤，头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤。一、头皮血肿分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿、二、头皮裂伤，最长见的为开性头皮损伤，多为钝器或锐器打击所致。三、头皮撕脱伤，头发受暴力牵拉使大片头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱所致。,颅骨骨折颅骨骨折分颅盖骨骨折和颅底骨骨折，颅底骨骨折分颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，常见表现是迟发型淤血、脑脊液外流和脑神筋损伤。多数脑脊液外漏在12周内自行愈合，超过1个月的漏液者应手术修复补漏口，严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。,脑