破伤风类毒素在外伤后应用及应用误区.doc

破伤风是一种严重的感染性疾病，病死率高达20%，但同时又是一种可以预防的疾病。人工免疫是世界上公认的最有效预防办法1，可临床上因种种原因，对人工免疫尤其被动免破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）的应用存在许多误区。1 TAT或TIG的应用1.1 适应证及禁忌证适应证：用于预防和治疗破伤风。已出现破伤风或其可疑症状时及时使用，开放性外伤有感染破伤风的危险时，及时进行预防；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。TAT有过敏反应的可应用TIG。禁忌证：TAT过敏试验为阳性反应者慎用TAT，对人免疫球蛋白类制品有过敏史者禁用TIG。1.2 注意事项TAT应用：注射前应做过敏试验。过敏休克可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内出现，一旦发生应立即抢救，否则会迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素进行抢救。血清病主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，注射部位可出现红斑瘙痒及水肿。一般多在注射后714天发病，为迟缓型；亦有在注射24天发病，称加速型。对血清病应对症治疗，可使用钙剂或抗组胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。1.3 用法及用量当发生创伤确需应用TAT或TIG时，应尽早使用。TAT预防：皮下或肌肉注射每次15003000U，儿童与成人相同，伤势重者加12倍，经56日还可重复。TAT治疗：第1次肌肉或静脉注射520万U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注210万U2。TIG预防：剂量为250U，深部肌肉注射，视病情需要可加倍剂量。TIG治疗：新生儿500U，儿童及成人30006000U，通常只用1次，肌肉注射，禁用静脉注射3。2 TAT或TIG应用存在的误区2.1 创伤后一律应用TAT或TIG包括许多三甲医院的外科医生，患者就诊时只要外伤需缝合，甚至只是挫擦伤，不管是否应用过人工自动免疫，一律应用被动免疫，其结果之一是供应有限的血浆制品TIG造成巨大的浪费，在许多医院经常脱销，应该应用的患者反而买不到，另一结果是TAT阳性患者冒着过敏危险也要脱敏注射，即有风险，又浪费时间，同时增加患者多次注射的痛苦。而具有预防有效、安全廉价、作用持久的人工自动免疫破伤风类毒素疫苗，却很少有人提及。造成以上原因作者认为与以下因素有关：（1）受传统治疗的影响，在过去没有普及人工自动免疫，自然人群即使患过破伤风，但因毒素数量很少，很难获得自动免疫4，到医院就诊的开放性创伤必然应用TAT。久而久之形成一种常规，而且有些书籍尤其是各版外科教科书，又没有明确说明什么情况下不应用TAT。（2）患者强烈要求，有些患者认为外伤后应用TAT就可万无一失，不应用就有可能患病，因此把应用TAT看成就诊重中之重。（3）医务人员怕承担责任。目前医患关系较紧张，医生有恐惧心理，怕患者一旦患病引起纠纷，甚至官司，觉得不如直接应用保险。（4）部门之间不协调。破伤风人工自动免疫及加强注射属防预保健院，不属医院管理，而被动免疫属医院范畴，存在脱节。（5）医务人员对人工免疫不甚了解。其实经过破伤风自动免疫的人群，很少患破伤风，自动免疫失败率仅为一亿分之四5。凡接受过破伤风类毒素全程预防注射者最后1针至5年内，若有外伤不需再注射TAT，也不用接种白喉破伤风联合疫苗（Td）6，超过5年，受伤可立即再加强注射1次类毒素而不必注射TAT或TIG。即使最保守的做法，经过基础免疫者，发生有可能引起破伤风的外伤，立即再接种1针血清类毒素，滴度在几天内可迅速升高7，而且作用持久。受伤后无论什么情况就应用TAT或TIG是没有根据的，只有未经过基础免疫伤口污染严重者才注射TAT或TIG8。2.2 应该应用TAT或TIG而不应用与开放性外伤一律应用TAT或TIG相反，对消化道闭合性损伤尤其是结肠破裂临床上却很少有人应用，我们知道，破伤风杆菌存在于人畜肠道内，随粪便排除体外9，肠破裂造成对腹腔及手术切口污染的机会远大于外界对开放性伤口的污染，若病史较长，污染重，术后可能发生切口需氧菌感染或腹腔内脓肿形成，利于造成局部无氧环境，使破伤风杆菌繁殖，临床上也有术后并发破伤风的报道。因此，未行人工破伤风自动免疫者，此类患者应该应用TAT或TIG，肛旁脓肿也属此情况，然而临床上却很少有人应用而发生破伤风也很罕见，可能与此类患者术中彻底冲洗及术后大量应用广谱抗生素，尤其甲硝唑有关。2.3 TAT、TIG 24小时之内有效？医务人员往往告之患者外伤后24小时内应用TAT或TIG，否则无效，甚至超过24小时拒绝给患者应用。回答这个问题，首先让我们回顾一下破伤风发病过程；破伤风潜伏期一般为612天，伤口污染率很高，但发病只占污染率的1%2%，破伤风杆菌本身对机体无损害，致病主要是靠繁殖时产生的两种体外毒素，一种是溶血毒素，但在破伤风中的作用尚不清楚。另一种是毒性极强，仅次于肉毒毒素的破伤风痉挛毒素是引起破伤风的主要物质，毒素产生后的传导，一般认为有2种途径：一种是毒素吸收后沿神经内外膜的淋巴间隙或运动神经轴上行至中枢神经系统，另一种是吸附在血浆蛋白上，经血液循环和淋巴管达全身而发病，无论毒素怎样传导，最后都作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，痉挛毒素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗毒素所中和。其中发病时又分两种情况：其一是破伤风污染伤口立即繁殖产生外毒素而发病，另一种是起初并未繁殖，当伤口环境改变后如继发需氧菌感染，组织坏死，甚至长时间异物取出，造成破伤风杆菌繁殖产生外毒素而发病。后一种情况在24小时以后甚至更长一段时间应用TAT肯定能够起到预防作用，相反若发病较晚，24小时之内只应用1次TAT反而起不到预防作用，因为TAT作用时间只有710天，TIG也只有3周左右，第一种情况破伤风潜伏期也有长短，这要看受伤部位、伤口污染程度和距离中枢神经的距离而不同。一般为612日，个别有数周、数月之久发病，所以伤后24小时之内甚至稍晚应用TAT，都能起到预防作用。即使毒素有部分已与神经组织结合，仍可能有部分处于游离状态，这就是为什么都已患破伤风，还要应用TAT的原因。那么伤后超过24小时而未发病应用TAT也应有预防作用，即使发病症状也应该较轻，但是个别患者伤后12日内发病，且潜伏期越短，预后越差，这种情况24小时之内甚至12小时之内应用TAT都已太晚，所以不能把24小时做为一个有效界限，临床上应该强调尽早应用，但只要未发病应用TAT 2周内都应视为有预防作用。2.4 应用TAT就不患破伤风吗？回答当然是否定的。无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体是中和毒素而不是杀灭破伤风杆菌，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是TAT作用时间短，很难对潜伏期范围很长的破伤风都有预防作用，有时污染严重，产生素毒多，常规用量也不能完全中和外毒素，解决的办法是若创伤污染严重，加大TAT的剂量23倍，若有潜在厌氧菌感染可能时，1周后再追加应用TAT或被动免疫同时应用人工自动免疫，但部位器械应分开，最好是对发生破伤风机会较多的人群及孕妇在未受伤时行人工自动免疫。总之，破伤风是一种严重的感染性疾病，人工免疫是最有效的预防措施，经过自动人工免疫的人群5年内受伤，不需应用TAT或TIG；5年后受伤，只需加强注射一针