重症肌无力的神经电生理检查.ppt

重症肌无力的神经电生理检查,神经内科,重症肌无力(myastheniagravis,MG)是神经肌肉接头处乙酰胆碱受体抗体(AchR-ab)介导的获得性自身免疫性疾病。患病率约为5/10万,女性多于男性。各年龄组均可发病。MG诊断的主要依据是临床上波动性的骨骼肌无力、疲劳试验(+)及新斯的明试验(+)。神经电生理表现为低频重复神经电刺激(repetitivenervestimu2lation,RNS)波幅降低;60%80%患者血清AchR抗体滴度增高;部分病人合并胸腺增生或胸腺瘤。RNS是诊断神经肌肉接头病变的特征性手段,而且还可以鉴别突触前膜或后膜的病变。,2,3,下面就MG的神经电生理检查进行简要介绍,神经肌肉接头的解剖又称神经肌肉突触,是运动神经末梢与其支配的肌肉紧密结合处。它由神经末梢(突触前膜)、突触间隙和肌肉终板(突触后膜)组成。神经肌肉接头的功能是传导从神经到肌肉的冲动,传导方式与大多数神经元之间的突触传递一样属于化学传递模式,而且呈单向传递。,突触前膜：是高分化的运动神经末梢,到达所支配的肌纤维附近,失去髓鞘,末端呈杵状膨大,进入肌纤维表面膜的凹陷内。前膜内有很多线粒体、神经微丝、微管和微小囊泡，后者称为突触小泡。突触小泡直径3050nm,内含500010000个乙酰胆碱（Ach)分子,即为一个Ach量子。突触间隙：指突触前膜和突触后膜之间的裂隙,宽约2050nm,间隙内主要有乙酰胆碱酯酶,水解Ach为乙酰和胆碱,仅有少量的Ach弥散至突触后膜与后膜上的乙酰胆碱受体(AchR)结合。突触后膜：也称运动终板,由肌纤维膜表面特殊分化的终板组成。突触后膜在形成突触间隙处增厚,形成很多皱褶,内有大量的线粒体、核糖体及微粒体等细胞器,是AchR的加工厂。AchR分布在突触后膜的皱褶上，每个受体分子的蛋白质能与两个分子的Ach结合,两者的结合引起突触后膜电位的改变而产生终板电位。,终板区的电活动微终板电位(MEPP)指安静状态下的肌纤维自发的电活动。由单个Ach量子自发、随机释放所致突触后膜的除极,不能产生可传导的动作电位。将微电极直接插入终板区可记录到高分辨的MEPP。MEPP的频率受温度和钙离子浓度的影响;波幅与囊泡中Ach的数目、释放的Ach的弥散性能、终板的结构及AchR的敏感性有关。微量箭毒可使MEPP波幅明显下降,新斯的明可使MEPP的波幅升高。MG病人Ach释放的频率和量是正常的,但突触后膜AchR减少,所以MEPP波幅减低,通常是正常人的1/5。终板电位(EPP)大量Ach量子同步释放引起MEPP叠加在终板区产生的局部性非传导的动作电位。当EEP达到临界水平时,依据全或无的原则产生可以用同心圆针电极在肌电图仪上记录的可传导的肌肉动作电位(motorunitactionpotential,MUAP)。正常情况下神经末梢内储存大量含有Ach的突触小泡,神经冲动到达神经末梢时只有很少部分的Ach量子与突触后膜的AchR结合参与除极产生动作电位,而剩余的部分称为安全阈(safetyfactor)。不同机制所致的安全阈降低是神经肌肉接头病变的特征之一。,神经肌肉接头的病理生理MG是突触后膜AchR抗体介导的神经肌肉接头传递障碍。突触后膜的皱褶变平,受体明显减少,突触间隙变宽。虽然Ach量子释放的数量没有改变,但由于AchR抗体的作用使受体明显减少,导致MEPP的波幅降低,而频率正常。当对周围神经进行电刺激时,释放的Ach量子数目逐渐减少,部分EPP降低不能达到膜电位的临界水平,致使肌肉复合动作电位的波幅变小。,神经电生理检查及临床价值RNS是指以一定频率的超强重复刺激运动神经干,在其支配的肌肉上记录复合肌肉动作电位,然后观察电位波幅的变化程度,是诊断神经肌肉接头部位病变最有价值的手段之一,至今尚不能被免疫学等检测手段取而代之。,RNS方法学将表面记录电极的活动电极置于近端或远端肌肉,参考电极最好置于肌腱上,刺激电极置于神经干。采用与运动神经传导速度测定相同的步骤逐渐增加刺激量至出现稳定的高波幅动作电位,然后再增加原刺激强度的30%50%(超强刺激),在相应的肌肉上记录CMAP。根据刺激的频率可分为低频RNS和高频RNS。(1)低频RNS:指刺激频率10Hz(10c/s)和包括10Hz,刺激时间通常为320s,然后计算第4或5波比第1波波幅下降的百分比和最后的波幅较第1波增高的百分比,多在尺神经进行。高频RNS主要是检测有无波幅递增,刺激时间要至少20s,用于诊断突触前膜病变,被测定的肌肉有明显的不适感,国外已经用易化的方法取而代之,即在肌肉强力收缩1015s后再给予低频RNS,可以取得与高频RNS一致的效果。,RNS测定常用的部位(1)下颌角耳前方刺激面神经,同侧眼轮匝肌记录。(2)Erb氏点刺激腋神经,三角肌记录,该部位不易固定,操作比较困难,儿童最好选择其它部位。(3)颈后三角刺激副神经,斜方肌记录。(4)腕部刺激尺神经,小鱼际肌记录。,RNS的正常值和异常的判断低频RNS递减的波动范围在5%8%,一般不超过10%。国外报告认为波幅递减10%为异常。我们实验室的正常值是波幅递减不超过15%,递减15%为异常。高频RNS递减30%为异常,更重要的是判断有无递增,递增的程度56%为可疑;100%为异常。高频RNS主要用于突触前膜病变的诊断。,RNS检测中应注意肢体的温度,加温可提高RNS的阳性率;而冷却可促进神经肌肉接头的传递,使阳性率减低,其机制可能是:(1)加速突触前膜递质的补充;(2)第一次刺激释放的递质较少,留下较多的Ach量子等待下一次刺激时释放;(3)胆碱脂酶的活性降低,Ach水解减慢;(4)突触后膜AchR抗体的敏感性增高。测定时应将皮肤温度控制在3236。RNS也受胆碱酯酶抑制剂的影响,通常根据病情在检查前1218h停药。病情较重并有呼吸肌无力者,不能停药。,RNS的临床意义RNS是诊断神经肌肉接头病变的特异手段。MG病人低频和高频RNS均表现为波幅递减,其中以23Hz刺激波幅递减最明显。与突触前膜钙离子的浓度和乙酰胆碱的动员有关。国外的资料RNS在MG中的阳性率为41%95%。国内有报道RNS的阳性率为51.3%,其中腋神经刺激的阳性率最高,其次是面神经刺激,尺神经刺激最低,其机制可能与安全阈不同有关。RNS阳性率还与病变的类型有关,全身型MG的阳性率明显高于眼肌型MG。而高频RNS递减的阳性率较低,主要用于观察有无波幅递增,是诊断Lambert-Eaton综合征的特征性手段。值得注意的是,RNS低频递减现象并非MG所独有,其它某些影响神经肌肉接头的疾病也可以导致RNS的低频递减现象,如某些药物可以直接影响神经肌肉冲动的传递,某些疾病也可以继发出现神经肌肉接头处的异常,如ALS由于失神经和神经再生运动终板不成熟,也可以出现神经肌肉接头处的功能异常,产生RNS低频刺激波幅递减。,单纤维肌电图(SFEMG)它是通过记录面积很小的特殊针电极,选择性地记录单个肌纤维的动作电位。检测中最有价值的参数是颤抖(jitter)和纤维密度(FD)。Jitter客观地反映单个神经肌肉接头传导的安全阈;FD反映同一运动单位内肌纤维的密度。20世纪80年代以后,该技术在临床的应用越来越广泛。,检测方法SFEMG最常采用的记录部位为伸指总肌,也可以在伸指总肌、肱二头肌、肱桡肌、三角肌、额肌、眼眶周围肌肉、胫前肌及股四头肌外侧头等肌肉进行记录。SFEMG针电极为不锈钢套管,直径015016mm,内有一绝缘细铂丝,记录部位为距离针尖35mm处的旁开口,直径为25m。测定时,将单纤维针电极快速刺入肌肉,让患者作轻度收缩。检测者必须持稳电极,细微转动电极的方向,至示波屏上显示出声音清脆的一对单个肌纤维的动作电位。当该电位对稳定发放后,按下“分析”键,程序会自动分析,获得颤抖值。在不同肌电图仪该步骤不尽相同。对于所得的分析结果需要进一步进行手动分析,该步骤至为重要,是排除伪差的关键,同时判断有无阻滞。通常在每块肌肉不同的部位测定20个电位对。每次移动针电极后,同时要观察在新的记录部位,针电极所记录到的肌纤维数目,记录为纤维密度。,记录参数(1)颤抖(jitter):是指同一运动单位内的两个肌纤维在连续放电时,二者潜伏期时间间隔的差异,正常约10s。该参数由神经肌肉接头传递时间的差异所决定。包括终板电位波形上升斜率的微小变化、终板电位发放阈值的波动以及肌膜阈值的改变等。MG病人jitter值明显增宽。(2)阻滞(block):是指一对或一对以上的电位在连续放电的过程中,如一个电位间断出现或脱落称为阻滞。block是由于神经肌肉接头处传递障碍,轴索的神经冲动未能向下传导到肌纤维所致。阻滞为病理性传导障碍,为颤抖严重时的一种表现,通常在jitter80100s以上时出现。在进行SFEMG测定时,必须注意减少影响jitter结果的因素:如体温在55s占013%;胫前肌jitter45s占1214%,55s占118%;不同年龄组jitter45s所占百分比随年龄增长而升高。异常jitter必须满足以下指标的任意一个:平均颤抖值大于正常值上限(均值215)s;或10%以上的单个纤维的颤抖增宽;或出现传导阻滞。(2)纤维密度:伸指总肌的FD正常值为(112013);胫前肌的FD为(111013);FD与年龄有明显的相关性,随着年龄增长而升高,特别是60岁以上更明显。FD正常值范围一般为(均值2158)s。一般伸指总肌FD2为异常。,SFEMG的临床意义SFEMG检测必须在常规EMG的基础上进行,不能单纯根据SFEMG作出定性诊断,SFEMG的结论也应结合临床及常规EMG检查结果来进行判断。SFEMG可以更加敏感的反映MG神经肌肉接头的传导功能。重复神经电刺激(RNS)的阳性率为60%70%,全身型MG为80%90%,眼肌型50%。伸指总肌SFEMG阳性率为84%99%,额肌或眶肌阳性率达95%。眼肌型伸指总肌阳性率可达50%68%;额肌或眶肌的阳性率可达75%88%。额肌或眶肌的SFEMG检测可以提高诊断MG敏感性。如果RNS已经有阳性发现,则不必再进行SFEMG测定当RNS阴性时,可进一步选择SFEMG。另外,必须注意SFEMG的特异性较低,在多种疾病均可出现异常,即SFEMG颤抖增宽,并非就是MG。,常规肌电图MG的常规肌电图可见随着持续收缩,MUP波形和波幅不恒定,随着持续时间的延长,波