妊娠期高血压孕期管理与治疗PPT课件.ppt

妊娠高血压孕期管理与治疗,1,.,妊娠期高血压疾病,定义：是妊娠期特有的疾病，妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。,2,.,妊娠期高血压疾病,在我国妊娠期高血压疾病的发病率为9.4%10.4%，国外为7%12%。多在妊娠20周后发病，严重者发展为子痫前期或子痫，表现抽搐、昏迷，甚至危及母儿安全，是孕产妇、新生儿死亡的主要原因之一。,3,.,妊娠期高血压疾病,在我国妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡第二位原因，严重威胁母婴健康和安全。在美国妊娠期高血压疾病发病率为10%，严重的妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡原因的第二位。,*全国孕产妇死亡监测组：全国孕产妇死亡监测结果分析。中华妇产科杂志，1999.11*ACOGcommitteeonpracticeBulletine-obsterics,ACOGpracticebulletin-DignosisandmanagementofpreeclampsiaandeclampsiaobstectGynecol2002:99:159-67,4,.,妊娠期高血压疾病,据统计，全球每年约有五万妇女死于子痫及其严重的并发症，其中大多数都发生在发展国家,*JamliaTukur.Theuseofmagesiumsulphateforthetreatmentofseverepre-eclampsiaandeclampsia.AnnalsofAfricanMedicineVOL.8.No.2:2009;76-80,5,.,妊娠期高血压疾病,子痫前期及其他HDP可以引起全球每年6200076000孕妇死亡。500000新生儿死亡99%与子痫前期相关的死亡发生在低收入国家，由于转诊及治疗的延误,6,.,病因,至今尚未彻底阐明1.高危因素（1）初产妇、孕妇年龄40岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状况,7,.,病因学说,发病机理中的两个关键环节：滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤1免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。同种异体抗原，影响血管重铸母胎免疫失衡，封闭抗体蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用夫妻、母婴HLA-DR4出现频率2胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关,8,.,病因学说,3血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮损伤。胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。4遗传因素：目前遗传模式尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。5营养缺乏：多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。6胰岛素抵抗：高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。,9,.,发病机制,胎盘形成障碍滋养细胞侵润螺旋动脉重铸粥样硬化,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全身系统损害,10,.,妊娠期高血压疾病诊断与分类,妊娠期高血压gestationalhypertension子痫前期preeclampsia（轻度、重度）子痫eclampsia慢性高血压并发子痫前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血压chronichypertension,11,.,管理,门诊治疗（仅有妊娠期高血压，无蛋白尿）；管理的重点是子痫前期（高血压+蛋白尿），特别是重度子痫前期。,12,.,重度子痫前期诊断评估子痫前期（severepreeclampsia)分为轻度和重度,轻度子痫前期1.BP140/90mmHg2.孕20周后期出现,尿蛋白0.3g/24hr或（+）3.可伴上腹不适、头痛等症状,重度子痫前期1.BP160/110mmHg2.尿蛋白2.0g/24hr或（+）；血肌酐106mol/L；ALT或者AST升高；血小板100 x109/L；微血管性溶血（血LDH升高）；3.持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。,13,.,美国妇产科医师协会（ACOG，2003）的诊断,在妊娠期高血压疾病基础上，至少符合以下一项改变，即可诊断重度子痫前期*血压160/110mmHg;*尿蛋白5g/24hr或间隔4小时尿蛋白（+）*少尿24小时尿量35%,全血粘度比值3.6，血浆粘度1.6),低蛋白血症、贫血的孕妇;用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。,36,.,早发型重度子痫前期治疗,早发型重度子痫前期，部分学者以32周孕作为界定，更能反映发病时间与围产儿结局的关系，此时终止妊娠，可避免孕产妇严重并发症发生，预防终末器官不可逆损害。延长孕期，以34周为界定，对孕产妇进行监测和治疗，是降低围产儿死亡的主要措施。临床应以预期结局作为决策的依据，慎重评估后开始治疗。AlanisMs.RobinsonCJ.HulseyTC,etal.earlyonsetseverepreeclampsia.inductionoflaborvselectivecesareandeliveryandnenmatalourcommesAmJobsetGynecol.2008.199(3)262-266,37,.,早发型重度子痫前期治疗,早发型重度子痫前期发病时间早、病情重、母婴结局差，在有限的时间内给予期待治疗（expectantmanagement),需严防严重并发症发生和胎儿死亡。围产儿不良结局:死产新生儿死亡新生儿癫痫及昏迷脑病极低体重儿（10001500g),38,.,早发型重度子痫前期治疗,1.促胎肺成熟2.降压治疗3.抗凝治疗4.纠正低蛋白血症,39,.,1.促胎肺成熟孕周小，随时因病情变化可能终止妊娠。单疗程：地塞米松：5mg每12小时肌注，共4次倍他米松：12mg每24小时肌注，共2次明显降低围产儿呼吸窘迫综合征、颅内出血及坏死性小肠炎发生率。,早发型重度子痫前期治疗,40,.,早发型重度子痫前期治疗,2.降压治疗当舒张压105110mmHg时可应用降压药物治疗。基础血压舒张压75mmHg者，如舒张压持续100mmHg时应使用降压药物。血压控制目标收缩压140150mmHg,舒张压90105mmHg。,41,.,早发型重度子痫前期治疗,3.抗凝治疗当存在血管内皮细胞受损，有血液浓缩及高凝状态，抗凝治疗可减轻血管损伤，有利于改善血循环及凝血功能。常用方法有低分子肝素，小剂量阿斯匹林等。DuleyL,HendersonsmartDJ.Mehersetal.Antiplateletagentsforpreventingpre-eclampsiaanditscomplications.CahranceDatabascsysiRev.2007;2-CD004659,42,.,早发型重度子痫前期治疗,4.纠正低蛋白血症早发型重度子痫前期孕妇普遍存在低蛋白血症，循环血量减少，血液浓缩，严重者出现胸膜水和心包积液，循环不稳定可造成难以控制的肺水肿、心衰等。根据病情纠正低蛋白血症是稳定产时产后微循环，防止肺水肿、心衰的主要措施,43,.,子痫的处理,控制抽搐首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20mliv，5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；降压纠正缺氧和酸中毒:间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO3纠正酸中毒；终止妊娠抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。,44,.,子痫的处理,护理保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。严密观察病情，及早发现心衰、肺水肿、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症的出现,45,.,治疗总结,基本原则镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠不同病情妊娠期高血压：一般处理，必要时降压子痫前期：解痉，降压，适时终止妊娠子痫：控制抽搐，及时终止妊娠妊娠合并慢性高血压：降压,46,.,终止妊娠,重度子痫前期终止妊娠的时机充分评估孕周、病情及胎儿情况，早发型重度子痫前期经紧急治疗，于2448小时病情稳定可继续期待治疗。子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。,47,.,重度子痫前期终止妊娠的时机,以下情况需要及时终止妊娠血压控制不满意孕周34周有发生严重并发症倾向，肝肾功能异常持续头痛、心绞痛血小板减少Hellp综合征（溶血，肝酶升高，血小板减少）,48,.,重度子痫前期终止妊娠的时机,以下情况需要及时终止妊娠可疑胎盘早剥肺水肿、心衰胎膜早破、羊水过少胎儿宫内窘迫：NST.超声多普勒监测脐动脉舒张末期血流减少、缺失或反向血流征象FGR动态监测生长受限,49,.,分娩方式,剖宫产是抢救重度子痫前期的重要有效手段，及时阻断终末器官进一步损害，防止严重并发症。特别是对并发症FGR、或孕周不足34周者在一定程度上提高了围生儿成活率静滴;但子痫前期并非剖宫产的绝对指征，对病情控制稳定，宫颈条件成熟者，可行缩宫素静滴引产或人工破膜后给予缩宫素静滴引产。如计划阴道试产而宫颈条件不成熟者，可以促宫颈成熟引产。,50,.,预防,建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检；指导