（汉语言文字学专业论文）医患言语交际得体性研究.pdf

硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 内容摘要 本文以医患言语交际为切入点，以修辞学为理论构架，主要研究了医忠言语交 际中医者一方言语表达的得体性问题。全文共分为六个部分：前言。这部分简要 介绍了医患言语交际得体性研究的意义、研究现状、研究思路及本文的理论建构。 医患- k 语交际。这部分对医患言语交际的要素进行描述，并分析了医患言语交际 的过程及特点。医患言语交际的得体性。这部分主要对医患言语交际的得体性作 了界定，深入分析了得体性的学科基础，并从内容和方式两方面讨论了得体性的评 价标准。医患言语交际得体性的偏误分析。这部分分析了医患言语交际得体性偏 误的表现及偏误产生的原因。医患言语交际得体性的实现。这部分针对前文的评 价标准及偏误，从内容和方式两方面提出了得体性实现的途径。结语。根据前文 论述得出基本认识并提出与本文相关的有待研究的问题。 关键词：医患言语交际；得体性：评价标准； 偏误分析：实现途径 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s a b s t r a c t jh i sa r t i c l ei sf o c u s e do nt h ed o c t o r - p a t i e n tv e r b a lc o m m u n i c a t i o na n db a s e do n t h et h e o r e t i c a l s y s t e m o fr h e t o r i c a l p r i n c i p l e s t h em a i ns t u d yi s m a d eo nt h e a p p r o p r i a t e n e s s o fd o c t o r s l i n g u i s t i c e x p r e s s i o n i nt h ec o u r s eo ft h i sk i n do f c o m m u n i c a t i o n i ti sd i v i d e di n t os i xp a r t s f i r s t l y , i ti sa b o u tt h eg e n e r a li n t r o d u c t i o n a b o u tt h es t u d y i n gs i g n i f i c a n c e ，c u r r e n t s i t u a t i o n ，s t u d y i n ga p p r o a c h ，a n dt h e o r e t i c a l f r a m eo ft h ea p p r o p r i a t e n e s sf o r t h el i n g u i s t i cc o m m u n i c a t i o nb e t w e e nd o c t o r sa n d p a t i e n t s s e c o n d l y , i ti sa b o u tt h ea c c o u n t o fc h i e f c o m p o n e n t so fl i n g u i s t i c c o m m u n i c a t i o nb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t sa n dt h ea n a l y s i so ft h ep r o c e s sa n d c h a r a c t e r i s t i c so ft h i sk i n do fc o m m u n i c a t i o n t h i r d l y , i ti sf o c u s e do nt h ed e f i n i t i o n ， s c i e n t i f i cf o u n d a t i o na n de v a l u a t i v es t a n d a r d so fi t sa p p r o p r i a t e n e s sf o u r t h l y , i ti sa b o u t t h ea n a l y s i so fc o m m u n i c a t i v ee r r o r si ns u c hac o m m u n i c a t i o n i ti sf o c u s e do nt h e e x p r e s s i o n sa n dr e a s o n sf o rt h ee r r o r si nt h ec o m m u n i c a t i v ea p p r o p r i a t e n e s s f i f l h l y ，i ti s a b o u tt h er e a l i z a t i o no ft h ea p p r o p r i a t e n e s so fs u c hal i n g u i s t i cc o m m u n i c a t i o n o nt h e b a s i so ft h ea b o v e - m e n t i o n e de v a l u a t i v es t a n d a r d sa n dc o m m u n i c a t i v ee r r o r s ，t h e a p p r o a c h e st or e a l i z i n gi t sa p p r o p r i a t e n e s sa r ep u tf o r w a r d ，e s p e c i a l l yi nt e r m so f c o n t e n t sa n df o r m s l a s t l yb u tn o tt h el e a s ti m p o r t a n t ，i ti sa b o u tt h ec o n c l u s i o n b a s e d o nt h ea b o v ed i s c u s s i o n t h eg e n e r a l i z a t i o ni sm a d ea b o u tt h em a i ni d e a sa n dc o n t e n t s t h e nt h ea s p e c t so f t h i st o p i ca r ee x p o s e df o r t h ef u r t h e rs t u d y k e yw o r d s ：d o c t o r p a t i e n tv e r b a lc o m m u n i c a t i o n ；a p p r o p r i a t e n e s s ；e v a l u a t i v e s t a n d a r d s ；t h ea n a l y s i so fe r r o r s ；t h ea p p r o a c h e st or e a l i z a t i o n 硕士学位论文 m a s t e r ls f h e s l s y 1 0 1 2 7 1 8 华中师范大学 学位论文原创性声明和使用授权说明 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，独立进行研究工作 所取得的研究成果。除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或 集体己经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在 文中以明确方式标明。本声明的法律结果由本人承担。 黼鲐与豸竿 吼炒f 年 学位论文版权使用授权书 日 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权 保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借 阅。本人授权华中师范大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数掘库进 行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 学位论文作者签名 日期：矽辞f 本人已经认真阅读“c a l l s 高校学位论文全文数据库发布章程”，同意将本人 的学位论文提交“c a l l s 高校学位论文全文数据库”中全文发布，并可按“章程” 中的规定享受相关权益。同意论文提交后滞后：口半年；口一年；口二年发布。 学位论文作者签名 ， 日期：弘以午i | 月 指删雠：多荔翻贸易 日期：。”6 年月7 日 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 一、前言 1 1 本题的研究意义 医学活动是一个包含防治疾病、缓解病痛、增进健康、揭示生命奥秘等庞大的 综合体系，是技术含量最高的服务系统，也最能体现“以人为本”的理念。这一体 系最基本的持续方式是医患交际，医患交际又以言语交际为表现方式。从人文关怀 的角度讲，医患交际应是对等交往，但从客观现实看，交际主体各自在这一具体的 医患交往活动中基于医学的背景知识、能力、交往目标不同而显示出了差异性。鉴 于医患交际主体的特殊性，言语交际中医者群体话语意义的得体表达往往决定了医 患互动的有效性。这一有效性会影响到诊疗效果，影响到患者对医疗服务质量的认 同，影响到医患关系的和谐与否。因此，随着医学模式的转变且积极提倡这一转变 的现代医学领域，医患言语交际的得体性问题研究具有很强的现实意义，应该作为 医学活动的人文纬度来把握。 通过划言语材料的观察再结合实地获取的其它医患交谈言语材料，我们会发现 在一般言语交际活动中适用的得体原则，在医学活动中不一定适用。由此可以确定 一点：医患交往活动中言语的得体性具有特殊的一面。 本文将从语言的认知角度出发，结合医学伦理、医学心理、医学社会、医学模 式的现实特征，运用语用及修辞学知识，对医患言语交际的得体性问题作具体的考 察，并找出得体性的实现方案，从而在“医学人文”背景下，更好地彰显医学对生 命的敬畏， 马现医学的人性、人文纬度，为这一应用领域的研究做出贡献。 1 2 本题的研究现状 于根元教授在应用浯言学科的几个前沿问题中说到：“语言规范研究中的 交际值一语言交际到位的程度的量化操作的探讨，还只是做了一些举例性的尝 试。需要批量研究。”郑荣馨教授在语言得体艺术一书中也讲到：“基于语言得 体性对人们言语交际活动有很大的指导作用，从交际角度讨论语言得体性的大小文 章很多，但存在明显的缺陷：期望以统一的、固定不变的标尺来判断、衡量语 言的得体性，而不是具体情况具体分析，。”都从不同角度提出了加强对言语 交际得体性的针对性研究。 目前呼吁提高对医患交流重要性认识的文章有一些，但还没有专门的文章系统 探讨医忠言语交际的得体性及其实现问题。国外的应用语言学没有做到这么细致的 硕士学位论文 m a s t f ir st h e s i s 子学科领域研究。只是在医患关系及医患交流技巧方面有相关研究。 1 3 本文的研究思路 得体性属传统修辞学及现代语用学的概念，关于得体性的研究不少，但关于医 患言语交际的得体性研究目前还没有专门的讨论。随着现代医学的发展，医护人员 对医学模式的转变已熟知于心，但如何贯彻这一医学模式，还没有系统明晰的认识。 本课题认为，新型医学模式的最终实现，需要彰显医学的人文关怀，言语交际是体 现人文关怀的最佳途径，故将针对“生理心理社会”这一新型医学模式的 实现，做出医患言语交际得体性的理论构建，以服务于医学活动。 论文将从语言的认知角度出发，结合医学伦理学、医学心理学、医学社会学、 医学模式的现实特征等，运用语用学、修辞学知识，着重对医患言语交际过程做具 体的考察，从医患言语交际现状出发分析问题，提出医患言语交际得体性的评价标 准及得体性的实施方案。医患言语交际得体性评价标准的确定以及实现方式是论文 要解决的关键问题，这两个方面的问题讨论清楚了，则本研究的意义也就体现出来 了。 论文的写作需要观察大量的医患言语交际活动，同时需要对医学知识有一定的 了解，才能很好地结合医学实际运用语用学修辞学知识进行研究。因此本文将选取 郧阳医学院附属太和医院为主要观察点，开展语料的搜集整理工作，作为理论研究 的基础。同时选取其他相关的言语交际语料作为理论佐证，进行实证性研究。根据 以往的相关研究经验及他人的研究成果，本方法是可行的。 1 4 本文的理论依据 德国哲学家恩斯特卡西尔认为：“我们应当把人定义为符号的动物。”这里的 符号主要指语言、神话、宗教、艺术等“文化形式”。语言对于人、文化、医学， 是个内在的本质要件，有了语言，才有文化，人才成为真正意义上的人。有了语言 特别是医学语言，才有医学文化，医学也力成为真正意义样的医学。“人类医学是 人用语言理解和把握生命与疾病世界的产物”，医学是对人的特殊生命状态的认识， 它通过语言展现人类认识生命的能力所在，从特殊的视角把握生命，是“以人为本” 理念的集中体现。因而医学活动中的语言现象也形成了特殊的语域，以人为 本，以人类疾病为话语中心。因此在这一。言语交际活动中探讨得体性是十分必要的。 牛津英语辞典( t h eo x f o r de n g l i s hd i c t i o n a r y ) ( 第二版第1 7 卷第5 3 3 页) 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 对“t a c t ”( 得体) 的释义为：“合适的，恰当的跟别人打交道，避免冒犯，或赢得 善意的快悦和微妙的感觉：跟人们交往或协调艰难的局势或微妙的情景的技巧或判 断力：在适当的时间说适当的话或作适当的事的本领”。从其权威性解释里我们可 以归纳出“t a c t ”至少包括以下几方面的内容：( 1 ) 交际对象：别人( o t h e r s ) ；( z ) 交 际方式：晚或做( s a y i n go rd o i n g ) ：( 3 ) 交际语境( s i t u a t i o n s ) ；( 4 ) 交际准则：合适 的、恰当的，避免冒犯( a v o i do f f e n c e ) ；( 5 ) 交际效果：快悦和微妙的感觉( r e a d ya n d d e “c a t es e n s e ) 。 语用学教程在全面分析了列文森( s t e p h e nc l e v i n s o n ) 1 9 8 3 年出版的影 响很大的语用学的九种不同定义之后，给语用学下的新定义为：“语用学研究 在不同语境中话语意义的恰当表达和准确地理解，寻找并确立使话语意义得以恰当 表达和准确理解的基本原则和准则”。“我们是在言语交际的总框架中阐释话语意义 的恰当表达和准确地理解的”。 汉语修辞学认为：“在交际活动中，不仅是语言、对象、自我等因素制约 着理解和表达，而且语境、前提、视点等因素也制约着理解和表达。为了提高语言 的表达效果，就必须考虑交际活动中的这些矛盾，处理好它们的关系。并在此基础 上建立修辞的原则。”在一切准则之上的更高的原则就是“适当”原则，即修辞活 动中的最高最重要的“得体性原则”。“得体性原则的本质是妥善处理好交际活动中 的各种矛属”，“在交际活动( 中) 的各种矛盾中保持者动态的平衡”。王力先生曾 蜕：“若拿医学来做譬喻，语法好比解剖学，逻辑好比卫生学，修辞好比美容术。” 土了一汉语语法纲要，社会教育出版社 可见修辞研究的是“美”的问题。就 语言而言，修辞不是对错的问题，没有绝对的标准，而是是否适合的问题。在这一 点上，语用与修辞有共通之处。 但语用学和修辞学又是两门关系虽密切但本质不同的学科。它们虽然都研究 语言的运用，却有不同的出发点、目的和视角，即研究语言运用的侧重点不同，二 者具体的研究对象有交叉。语用学是研究符号与符号使用者之问关系的学问，修辞 学足研究在交际活动中如何提高表达效果的规律规则的科学。“语用学既研究编码 过程，也研究解码过程，而且对解码的兴趣比对编码还要大一些。修辞学则主要研 究编码过程，一般不研究解码问题。有时虽然讨论到解码方面的问题，这【乜是为了 研究编码问题的需要。修辞学是一门关于表达的学问，它把自己的研究对象控制在 编码过程这个范围之内。列交际效果，主要从说写者的角度来考察，即只研究表达 效果。而语用学不仅研究表达效果，也研究接受效果”，而“阐释学是专门研究解 码过程中的接受问题的因此，语用学= 修辞学+ 阐释学”。换言之，语用学既研 硕士学位论支 m a s t e r st i t e s i s 究如何表达意义，也研究如何解释意义，修辞学只研究如何表达意义。 认知修辞学进一步纵观修辞学的发展认为，人们对修辞的认识经历了一个 由“技巧观”、“努力观”、“过程观”到“言语交际行为观”的不断发展深化的过程。 这况明了修辞观念的时代性，也反映了各个历史时期人们研究修辞的视角和立意。 从认知的角度探讨这一问题，所持的修辞视角是：修辞就是人们依据具体言1 语环境， 有意识有目的地组织建构话语和理解话语，以取得理想交际效果的一种言语交际行 为。 本文综合以上分析，确定本文的理论之基在语言符号，理论之根在言语交际， 枝叶在现代语用和传统修辞，核心在修辞原则的建构，并把修辞视角定位在医患言 语交际行为中，主要研究医者一方的言语表达的得体性，同时也关注言语失误现象。 二、医患言语交际 2 1 医患言语交际界说 晤言是人类最重要的交际工具，在对语言的具体运用中形成了动态的言语，也 形成了广泛的社会关系，言语是社会关系形成并维系存在和发展的工具。这种特殊 的社会文化交流现象我们称之为“言语交际”。医患关系是以救治为目的、以言语 交际为中介形成的社会关系，这一言语交际活动我们称之为医忠言语交际。它同样 符合言语交际的一般规律，比如它的行为性、过程性。但由于医学活动的规定性， 使它具有不同于般言语交际的特征。下面从认知的角度，用动态的方法分层次对 医患言语交际三要素作以描述。 2 1 f 交际主体 这里的医患言语交际主体是指具体医学活动的双方当事人一医护人员和患 者。 医护人员在医学认知语境中处于主体地位，称为“医学认识主体”。是具有 定医学知i 、业务能力和职业人格的运用一定物质手段和精神手段，从事医学认识 和实践的个体与群体。医学认识主体是一种职业化的队伍。在医患交际中是用自己 的社会角色在进行交际。 患者在医学认知语境中处于客体地位，称为“医学的认识客体”。一般而言， 患者是求助于医学，需要医学给予医学技术帮助和医学人文关怀的人。患者不是职 业化的，在医患交际中是要淡化自己的社会角色而用交际角色进行交际。 212 交际话语 医患言语交际的话语是以诊疗为中心的医学语言。它是医学思维活动、医学认 识主体对医学信息加工处理的工具，是医学认识主体进行医学活动的工具，也是医 患言语交际的中介。交际中的医学语言包括自然语言和人工语言两种成分。自然语 言在医患言+ 语交际中负载着沟通医患关系、体现人文关怀的职能。人工语言以代码 和记号为单位，一部分来自其他学科如数学、物理学、化学中的人工语言。如n a c i 、 k + 等，一部分是在自然语言的基础上形成的，如b p l 5 0 9 8 m m h g ，w b c 7 8 x 1 0 9 几 等等。对患者来讲，足一种陌生的语体系统。在医学实践过程中，医护人员和医学 研究人员为诊治疾病、从事医学研究所运用的口语、书面语、体态语都属于医学语 言。本文的交际话语主要针对交际过程中的口语，兼及辅助口语交际的体态语。 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 交际话语的基本内容包含：向病人及家属介绍其疾病的诊断，主要治疗手段， 重要检查的目的及结果，以及预后、某些治疗可能引起的严重后果，药物不良反应、 手术方式、手术的并发症及防患措施等，并听取病人及家属的意见和建议，回答他 们想要了解的问题，增强病人及家属对疾病治疗的信心，以达到最佳的治疗效果。 在医患交际过程中，基于主体和语境使交际话语体现出了一定的语用特征，我 们将在后面的内容中具体分析。 21 3 交际语境 交际语境即言语交际的环境。它是与具体的语用行为密切联系的、同语用过程 帽始终的、对语用活动有重要影响的条件和背景：它是诸多因素构成的、相对独立 的客观存在，又同交际主体和话语实体互相渗透：它既是确定的，又是动态的，以 语境场的方式在言语交际中发挥作用。这里的医患言语交际的语境主要是医院自然 环境的提示及显性和隐性的人文环境的作用。具体为交际场合、言语上下文、语用 语义知u 、社会心理等。是言。语交际过程中无法摆脱的、必然遭遇的客观因素，它 的必然存在，任何交际主体不可忽视。如医患交际话语在不同的语境巾存在个性与 共性。在共性上，语境应选择整洁、安静的环境，交际者( 尤其是患者) 自我感觉 电好、情绪稳定的状态。在个性上，针对不同的医疗场合和患者性格、情绪等语境 的差异，选择不同的交际时间、内容和声凋、语速。 2 2 医患言语交际的过程 交际主体、话语、语境的动态联结就形成了医患言语交际过程。医患言语交际 多是双向的一对一的角色关系，即由一个表达者、一个听解者直接交谈构成，不存 在表达听解过程中的其他中介环节。交谈以医生一方为主导，在医院自然语境 中以一个诊疗话语点( 语结) 开始，一个或若干个话语点逻辑扩展、联结成为诊疗 交谈中的一个或长或短的层次，就是语流。若干个由话语点扩展而来的语流形成诊 疗交谈话题。话题随诊疗过程的结束而完成。见图1 。 我们把在2 1 中分析的医患言语交际三要素统一在图l 图示中。从话语信息运 动角度来看，表达和听解构成交际活动的两极。医者一方表达时，话语相对患者来 讲是信源，患者的听解信息为信宿；患者一方表达时，话语相对医者一方是信源， 医者的听解为信宿。二者统一在同一的医患言语交际过程中，以争取“最佳信息传 递效果”为目的，也是得体性的具体体现环节。在交际过程中，影响“最佳信息传 递效果”的实现因素为交际主体、表达听解过程( 以话语为中心) 、语境等因素。 图1 医患言语交际过程示意图 2 3 医患言语交际的特点 医疗活动的规定性及医患言语交际主体和话语的特殊性决定了医患言语交际 具有一定的特点： 2 3 1 医学认识主体的话语承载医学思维的程式性 思维( t h i n k i n g ) 是借助语言、表象或动作实现的、对客观事物概括的和间接的 认识，是认识的高级形式。它能揭示事物的本质特征和内部联系，并主要表现在概 念形成和问题解决的活动中。医学活动是一种认识活动，离不开思维。临床思维是 一种内在的过程，医学语言保持了这种内在的过程与医学实践过程的一致性，因为 医学语言是临床思维外化活动和内化活动的统一。正是医学认识主体的思维活动， 联结了话语和听解者( 患者) 。从这一意义上可以说，医学语言是医学思维存在的 本质要件。要考察医患言语交际的特点，就不能不先从医学认识主体考察；要考察 医学认识土体的话语，就不能不考察他们的医学思维方式。 一般来说，医生对疾病的认识可分为三个阶段，即最初的印象、初步诊断、最 后确诊。最初印象是在接触病人之后，在短时间内形成的对疾病的一种模糊认识。 然后，经过系统地询问病史以及必要的医学常规检查之后，分析、评价、整理资料 形成初步的诊断。在初步诊断的基础上，制定进一步的检查和治疗计划，在治疗观 察中验证、确立、修t f 诊断。这一认识是疾病诊断步骤及医学思维的程式性表现。 在具体的诊治过程中，言语与思维互为表里，言语承载了医学思维的这一不可逆程 式性。 2 3 2 医患双方话语信息的不对称性 人类社会是一个具有多种联系的有机整体，这个整体靠各种社会信息加以维 系。语言，是传递社会信息的工具，是信息的代码。从信息传递的实际情况来看， 语言符号的编码与解码都是以话语为单位，话语是传递信息的基本单位。话语信息 是一个综合概念，它包括话语单位或话语整体所传递出来的各种信息。在医患言语 交际中，围绕的中心议题是“疾病”。由于医学认识客体患者是现实社会生活 状况的人，他们对“身体”、“疾病”一无所知，就医日_ j 对疾病性质、过程的体验多 用生动、具体、富有情感和文化意义的日常生活语言柬思考和描述。而医学认识主 体医者经过一套高度严密、高度专业的训练，而这些内容可能是普通人无法通 过平常的信息获取途径学到的。医学文化教育背景，使他 f 】采用科学意义上的理性、 抽象、精确的医学专业术语进行思考和描述。两者的对健康和疾病的理解认识及其 使用的语言变体与语义的差异，常常引发临床上的伦理冲突。这就是医患双方话语 信息不对称的结果。也是出于交际双方特定关系对言语表达和昕解的制约作用。 这种信息的不对称实质上是专业不平等造成的，最终导致了医患关系的不平 等。而在医疗实践中患者自主性是核心价值。自主性的内涵是自主的个体在道德上 平等。因此医者在诊疗过程中，应考虑患者的专业弱势，在患者作治疗决定的时候 给予有用的信息，而不是保持缄默、单纯的让其自己作决定。医者应该在充分解释 病情，让患者对“疾病”充分知情的情况下，再由其自己作决定，这才是真正的尊 重患者的自主性，体现医学的实践价值。 2 3 3 交际目的不一致性 这里的交际目的不同于医学目的，但与医学目的相关。医学目的是一个多层次、 多侧面的概念是指特定的人类群体或个体在一定历史条件下对医学的需求、理想 和期盼，是人类希望通过医学所要达到的目的。“医学目的( g o m ) 研究方案”所 形成的医学目的：确定新的优先战略报告，在对传统的医学目的重新审视后， 提出了四个现代医学的目的：预防疾病和损伤，促进和维持健康；解除由疾病引起 的疼痛和疾苦：照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者；避免早死，追求安详死 l 。 而在具体的交际中，医者依据医学活动规律为患者进行救治，但由于有些疾病 病潜的未知性，锼部分患者的病痛不能得到解除，有些即使解除了，也会有很多并 发症出现，使“良药苦口”。而在患者一方，来医院就医目的就是希望彻底解除病 痛，这种良好愿望往往是违背医学规律的。这就使医者与患者之问的交际目的出现 了不一致性。 这种不一致性使大多数患者在抱着信任医师的态度向医师倾吐心声时，大部分 的医师在患者，r 口蜕话若干秒后就不再听下去了。这就导致患者对医师的不满。而 另一方面，医师还觉得患者无关疾病的话语说得太多，妨碍了他f f 的工作。交际目 的不一致，导致话语信息的不一致。 2 3 4 体态语的规定性 以体态语言为主要手段的非语言符号系统与语言符号系统一道构建了言语交 际的积极交流过程。医患言语交际体态语可以分为两类，一类是医学诊治体态语， 一类是日常交际体态语。 诊治体态语是一种言语伴随符号，是医学活动中必不可少的因素，以诊断学体 格检查中的基本诊断法视诊为例。视诊是医生用眼睛观察患者全身或局部表现 的诊断方法，视诊的适应范围很广，大体可分成三个方面：一是全身状态的视诊， 包括发育、营养、体型、意识、表情、体位、姿势、步态等有无异常；二是局部视 诊如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和关节外形的异常； 三是特殊部位的视渗，如鼓膜、眼底、支气管及胃肠粘膜。这就要求医生在视诊过 程中，f 确使用目光语，以中性的目光对待患者而不能是脉脉含情或是其他情感外 显。同样，触渗、叩诊、听诊、嗅诊等都是需要医者一方使用j 下确的体态语，这既 是f 确诊断的需要，也是医学活动的规范。 同常交际体态语是医学诊治以外的医患交流中使用的体态语。这时要遵循社交 礼仪规范。但也有特殊，如医患见面时不握手，i 临来临走时不需起身迎送。这没有 专门的规定，但已经是约定俗成的规范。 硕士学位论文 m a s t e r st h e s i s 三、医患言语交际的得体性 31 碍体性的界定 德国哲学家哈贝马斯在他的交往与社会进化一书中的第一章“什么是普遍 语用学”中谈到，任何处于社会交往活动中的人，在施行任何言语行为时，必须满 足若干普遍的有效性要求以使言语行为得到兑现。这些“有效性要求”展开来讲就 是：言说者必须选择一个可领会的表达以便说者和听者能够相互理解：言说者必须 有提供一个真实陈述的意向，以便昕者能分享说者的知识：言说者必须真诚地表达 他的意向以便昕者能相信说者的话语( 能信任他) ；最后，言说者必须选择一种本 身正确的话语，以便听者能够接受之，从而使苦说者能在以公认的规范为背景的话 语中达到认同。达到理解的目标是导向某种认同。认同归于相互理解、共享知识、 彼此信任、两相符合的主观际相互依存。认同以对可领会性、真实性、真诚性、正 确性这些相应的有效性要求的认可为基础。 我们不妨把哈贝马斯的这一观点引入本文的论述中，这样加以理解：在医学这 种社会交往活动中，医生在实施医患言语交际行为时，应该满足“若干普遍的有效 性要求”，从而使医生的话语在医学语境中达到患者的认同，这种认同又是以“有 效性要求”的认可为基础的。 这里的“有效性要求”就等同于语用和修辞中的言语交际的得体性 ( a p p r o p r i a t e n e s s ) 。医患言语交际的得体性是一个价值概念，它是用来判断医者一方 的话语信息是否被患者等值接收并且是否产生最佳的交际效果，它是体现在医患互 动中，并且由患者的认知经验加以评价的。 3 2 得体性的学科基础 医学具有多重属性，因而医疗言语交际的得体性研究也具有广泛的学科基础， 如医学伦理学、医学社会学、医学心理学、语义学和语用学基础。 3 2 1 医学伦理学基础 医学是- - t e e 爱人之学、人道之学，因为医学是属人的，医学从来就与伦理学同 源。医学伦理学( m e d i c a le t h i c s ) 是伦理学与医学相互交融的一门学科。是运用伦 理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的 一门学问。“伦理”与“道德”，通常被混用。在伦理学中，道德表达的是最高意志， o 硕士学位论文 m a s t e r st i i e s i s 主要是一种精神和最高原则，伦理表述的是社会规范的性质。道德是伦理的精神基 础。道德是“你最好应该”；伦理是“你必须应该”。医学道德是一种职业道德，一 般指医务生活中的道德现象和道德关系，可简称为“医德”。它是社会般道德在 医学领域中的具体表达，是医务人员自身的道德品质和调节医务人员与病人、他人、 集体及社会之间关系的行为准则、规范的总和。由于医学临床实践、医学科学研究 和其它医学活动过程中都体现了伦理价值和道德追求，因此医学本身就含有伦理因 素。 目前并不鲜见的“医者不敢大胆行医，患者不敢随意就医”就体现了医学伦理 上的信任危机。相互信任就像医患关系的拐棍，没有它大量的医患矛盾就会随之涌 现，让医生和患者都深受其害。而对“信任”的重建，需要多方面的努力，但核心 是医患的直接交际环节的着力。 医学伦理学认为，医患交际中的语言是医德外化的表现。因此如何在医忠言语 交际中彰显医学的伦理价值，是医者一方要思考的。对于涉及医学伦理问题，没有 “f 确”答案，只有“合理”的答案。是否“合理”取决于我们所处的社会、国家 的法律以及医师本身的倾向性。这里的“合理”可以认为是得体性。 3 2 2 医学社会学基础 医学社会学作为一门学科最早出现于上世纪4 0 年代的美国。1 8 9 4 年，查尔斯囊 金太尔( c h a r l e sm c i n t i r e ) 在论述社会因素对健康的重要作用的一篇文章中第一次 使用了医学社会学这一名词。在其发展过程中，医学社会学已经分裂成为两个彼此 独立而又相互联系的领域：医学中的社会学( s o c i o l o g yi nm e d i c i n e ) 和医学的社会 学( s o c i o l o g yo f m e d i c i n e ) 。而目前在世界范围内医学社会学进入了这样的发展阶段： b 口允许从一个独立的社会学视角来审视医学问题，更多关注医学社会学在多大程度 上增进我们对社会因素与健康之间复杂关系的理解。因而医学社会学是采用社会学 的观点、理论和方法来研究健康和医学实践的一门交叉科学。主要研究领域包括： 健康和疾病的社会特征、卫生服务提供者和利用者的社会行为、卫生组织和机构的 社会功能、卫生服务的社会模式，以及卫生保健提供体系与其他体系的关系。 医史学家西格里斯特( 1 8 9 2 一1 9 5 7 ) 说：“医学的每一个行动始终涉及两类当 事人：医生与病人，或更广泛地说，是医学团体和社会。医学无非是这两群人之间 的多方面的关系。”医学社会学认为，影响有效沟通的一个主要障碍是医生与他们 的患者在地位、教育程度、职业训练和权威方面的差别。许多资料报道在医学接触 中医生不能再j 简单易懂的术语告知患者的病情，反过来，医生认为没有理解能力， 或不利信息的潜在消极作用是他们与患者没有充分交流的两个常见原因。医学社会 硕士学位论文 m a s t e r lst h e s i s 学看来，医患言语交际是- - g e 社会行为，是医务人员角色适应的重要社会问题。在 社会看来，医务人员的角色应该是：解除疾苦的天使、保护生命的靠山、体贴入微 的亲人、推心置腹的朋友、循循菩诱的老师、调适心境的向导。 如“求医”与“就医”虽仅一字之差，但却反映了不同的观念、不同的态度。 在社会传统观念中，“医”与“患”之间只是求与赐的关系，患者求助于医者的是 病症，而医者能援手相助的则是“良方”，所以每当“良方”拟就，理所当然的要 求患者按方抓药，予以执行。一旦出现医患意见相左时，便心感不悦，对患者的诉 浇和要求常缺乏倾听的耐心。从现代医学模式和社会医学理念来看，一切诊疗工作 的对象不仅是病症，而是身患病症的病人，要考虑患者的心理因素以及社会、家庭 环境对患者诊治疾病所产生的影响，要听取患者的倾诉，化消极因素为有利因素。 2 i 世纪的医院不仅要有一流的医疗设备、现代化的管理水平、诊疗技术，更要有与 现代技术相匹配的人文关怀理念。医者，不仪具有精湛的医术，更要有高度的社会 责任意谈、执着的事业追求、和对患者的挚诚之爱。那么在语言的使用上就要求体 现相应的得体性。 3 23 医学心理学基础 人的身体和心理的健康与疾病，不仅与自身的躯体因素有关，而且也与人的心 理活动和社会因素有密切联系。临床实践和心理学研究证明，有害的物质因素能够 引起人的躯体疾病与心理疾病，有害的心理因素也能引起人的身心疾病。与此相反， 物质因素( 例如药物等) 能够治疗人的身心疾病，丽良好的心理因素与积极的心理状 态能够促进人的身心健康或作为身心疾病的治疗手段。医学心理学研究的对象主要 是医学领域中的心理学问题，即研究心理因素在疾病病因、诊断、治疗和预防中的 作用。 医务人员的交流水平对病人的心理具有重要影响。医生是按照病理学、诊断学 等科学的视角来透视和解释病人的疾病的，医生对疾病是一种充满理性的、研究性 质的、外在的、置于自身之外体验；而病人却是从f 常生活受到了破坏的视角来看 待自己的疾病状态，对疾病是- - e e 切入身心的、受难性质的、内在的、身陷其中的 体验。虽说疾病是医生和病人之间的一个共有的现实，但实际上他们代表了两个截 然不同的语域。医生和病人是从他们各自世界或心理语境中来解读疾病的，要使医 患对疾病的体验有一个双方共享的平台，需要医学心理学的参与。因交际双方的特 定关系会形成心理定向反射，此时医生要充分了解患者心理，患者心理是患者在疾 病过程的特定境遇中形成的具有病人角色特征的病人意识活动，其表现多种多样， 内在反应机制是心理应激、心理期盼、复杂多变的心理问题、与人性相关的心理活 硕士学位论文 m a s t e r s1i q e s i s 动等等。患者心理会影响其认知、就医遵医行为等。 目前，全世界有4 5 0 万人正在遭受精神、神经或行为疾病的困扰，旦这个数字 仍在稳步上升。尽管现在人们已掌握了很多可有效改善精神疾病的治疗方法，但面 对如此巨大的患病人群，精神疾病的治疗资源仍处于稀缺状态。w h o 近日在1 4 个 国家进行的研究显示，在发展中国家，有7 6 8 5 的严重精神病患者在过去的几 年i q 未得到任何治疗。现在人们逐渐认识到，加强精神疾病的预防才是促进人群精 神健康的最具效价比的方法。这种预防也需要言语疗法的积极参与。依据心理治 疗的机理，人的心理活动是通过言语直接感受到和意识到的。通过言语能使他的认 识、情感和思想发生变化，能使他的精神面貌焕然一新，在医护人员的指导f ，能 主动积极治疗，取得很好的疗效。虽然外界信息可以通过非言语信息反映到脑中， 但是改变人的心理状态的最佳办法还是通过言语手段。 因此，医患言语交际得体性有其医学心理学基础。 3 2 4 语义学基础 社会文化积淀，创造了人类语言的深层模式及其所体现的人类把握世界的方 式，它以符号系统为核心，形成种文化关联域，规束着各种具体的文化形式。医 学无疑是一种文化形式，它以对人体及生命的特殊把握，形成了自己的一套语义符 号系统。医疗语言的一般语义，出于鲜明的专业特色面具有显著特征，不仅如此， 医学语汇中还有其他语言现象中所没有的特殊语义表现。例如 f 日常用语心跳拉肚予 喘不上气、掉气厉害很少鼓胀凸起肚子 医学术语心悸腹泻气短、呼吸困难 加剧少许膨隆腹部 医学专业语言使用的是高度精练而通用的医学词汇、术语。它的语言系统是一 个具有临床特征的、使用特殊语言符号系统的书面语言变体。不仅具有限定严格、 专业性强的特征，还包含了如下特殊语义现象( 刘虹等，2 0 0 4 ) ：( 1 ) 显示症状的语 义，如患者的谵妄、肿瘤患者的失语现象、精神病人思维飘逸时的语义错乱；( 2 ) 包 含风险的语义。由于疾病的复杂性及医学活动的未可预见性等因素，使医学的风险 性和不确定性凸现出来。临床上即是比较有把握的病例，由于患者个体因素的差异 原因而出现意外情况的并不意外。因此在与患者言语交际的语义中如诊断结论、术 前谈话等，均包含一定的风险。( 3 ) 充满差异的语义。描述同一疾病的同一语言的语 义，在不同的患者那里往往南辕北辙，患者的生理心理社会各方面的差异，是赋予 语义独特内涵的根源。 尽管医学语言的语义有鲜明的专业特色，而在患者那里，仍然是习惯和熟悉日 常口语语体。但两种语体符号系统的语义指向是一致的，因此医患交际过程中如何 依据对象选择用语，是言语交际德体性的体现。 另一方面，由于疾病本身的复杂性、不确定性，人们对疾病认识的局限性，以 及语义对现实事物、现象反映的抽象性、概括性等因素，就决定了医学语言的指向 常常不具体、不明确，语义在精确性之外还有一定数量的模糊性语义存在。医务人 员可咀根据现场语境和表达策略的实际需要，在思路清晰、目的明确的情况下，主 动使用模糊语义的语言，使自己留有一定的回旋余地而产生理想的交际效果和对疾 病认i _ 的客观性、科学性表述。 3 2 5 语用学基础 简单地说，语用学是研究语言运用的，是在语义考虑中增加运用的因素，“研 究在不同语境中话语意义的恰当表达和准确地理解，寻找并确立使话语意义得以恰 当表达和准确理解的基本原则和准则”。医学职业的特殊性决定着医学语言表达方 式的特殊性。如疾病的性质和预后，涉及到患者的生命和生活的幸福，医患双方怎 样通过言语交际这座桥梁实现最佳效果的沟通，需要针对具体患者的具体情况选择 表达方式。如在表达时是委婉的还是直自的( 不良信息的告知) ，是通过口语还是 辅以体态语( 心理疾病患者) 等等，没有普遍适用的表达方式。对于患者个体而吉， 最适合的就是最好的表达方式。 医患言语交际往往发生在医院这一特殊的自然语境之中，这里的话题关乎患者 的健康，涉及社会心理、个人经济、家庭幸福，故语言所附载的生命状态的信息是 丰富的，常常悲喜难料。在这样语境中的医患言语交际，产生了“语言治病”和“语 言致病”的独特语用现象。语言治病或致病的机制，是通过情绪反应这个中介作用 实现的，见图2 所示( 李永生，2 0 0 1 ) 。 巴浦洛夫学说认为，人类的大脑皮质中有两个信号系统。凡是感觉器官接受的 刺激都是实物，这种实物刺激就是形成条件反射的第一信号系统；用语言、文字代 表条件刺激物而形成的反射称为第二信号系统。在一定条件下，语言刺激有着重要 的影响，它可以替代甚至超越各种客观物质刺激，而引起类似的反应。 例1东北有个病人，38 岁，由于肝区疼痛去做b 超，医生告诉他：“不得了， 肝脏长了一个瘤，7 厘米，转移了。”他一听，当时脸色苍白，在地上站不住了，腿 都软了，回家以后一夜没睡，到天亮更疼了，到医务所看看，医务所医生建议说肝 癌晚期没别的办法，喜欢吃什么就赶紧吃什么，喜欢玩什么就赶紧玩什么。拖了半 个月后，他皮包骨头，起不了床。工会主席应他的要求，让4 个小伙子抬着他坐火 车去看了天安门。顺便带他到北京的一家医院，一食一辈子专做b 超的老教授极认 硕士学位论文 m a s t e r lst h e s i s 真地给他做完之后说：“你没有病，你的现在的状况是吓出来的。很多人都像你一 样囊肿，诊断说是癌症，结果精神崩溃了，一病不起。实际上什么病也没有。你这 种情况多了，我给你出证明，我敢出证明，我敢负责任，你放心。”这样，他慢慢 相信了，回到东北又能吃又能喝，又能上班了。 情绪反应的确能造成很多意外，在语用的层面上就表现为致病因素，这就需要 医生在用语的时候客观谨慎。 3 3 得体性的评价标准 医患言语交际的得体性评价本文只研究单向性的医对忠，即研究医生的言语得 体性。医者言语的得体性既体现在话语内容方面，也体现在话语的表达方式方面， 故评价标准主要从得体性的内容和表现方式方面进行分析。 3 31 内容评价标准 3 3 1 1 语境适应准则 语境是言语交际活动中的一个重要因素。适应语境是提高言语表达效果的一个 基本原则，也是得体与否的重要评价标准。论语中说：“孔予于乡党，恂恂如也， 硕士学位论丈 m a s t e r st h e s i s 似不能言者。其在宗庙朝廷，便便言，唯谨尔。朝与下大夫言，侃侃如也；与上大 夫言，阎闽如也。”孔子在不同的语言环境中采取了不问的言谈方式，显示了他对 语境的自觉遵循。语境对话语内容的表达有限定、阐释、省略、补充、制约等等作 用，“当我们以为自己是在想怎么说就怎么说的时候，我们自己是在做语言环 境的奴隶，不折不扣的奴隶。我们是在受非语言环境的左右，也在受语言性环境的 左右。”( 钱冠连，2 0 0 2 ) 社会关系、文化传统、道德标准、行为规范、自然环境等 等组成了个无形的社会人文网络，在每一个瞬刚都对交际主体的话语强加了极为 复杂