降压药物的合理使用.pptVIP

降压药物的合理使用,1,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,2,治疗目标,血压达标，最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率,所有可逆性心血管危险因素亚临床靶器官损害各种并存的临床疾病,综合干预,3,降压药物治疗目的,有效预防或延迟心脑血管并发症有效控制高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生,4,治疗目标值,逐步降压达标,5,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,6,钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)利尿剂-受体阻滞剂固定复方制剂、-受体阻滞剂或其他种类降压药,五大类降压药物,7,钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂。不良反应包括心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,牙龈增生。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,8,钙通道阻滞剂（CCB）,9,钙通道阻滞剂（CCB）,10,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，24周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,11,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,12,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，24周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,13,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,14,利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,15,临床应用建议,噻嗪类利尿剂的费用及效益比具有廉价有效的优势，在使用剂量较大时可产生低血钾，长期应用可影响脂糖代谢，使用小剂量利尿剂是安全有效可行的（避免低血钾）糖尿病患者不以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗小剂量噻嗪类利尿剂是联合药物治疗中的重要配伍，在顽固性高血压治疗中的作用是不可替代的,16,利尿剂,17,利尿剂,18,受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。,19,临床应用建议,一些大规模临床试验证实阿替洛尔虽然能够降低血压，但不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似或不如其他降压药。但阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他受体阻滞剂！应用无内在拟交感活性、1受体选择性较高或兼有受体阻滞扩血管作用的受体阻滞剂，如：美托洛尔、卡维地洛阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位：快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）冠心病（心绞痛、心梗后）慢性心衰交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张围手术期高血压高循环动力状态，如甲亢,20,受体阻滞剂,21,受体阻滞剂,22,-受体阻滞剂,不作为一般高血压治疗的首选药适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用,23,中枢作用药物,24,直接血管扩张药,25,肾素抑制剂,为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估,26,常用降压药种类的临床选择,27,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平；目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗；对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,28,联合治疗,适应症：2级高血压高于目标血压20/10mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。,29,联合降压治疗的优越性,提高降压疗效减少不良反应增强靶器官保护提高病人的顺应性,30,联合治疗方案,31,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势,32,多种药物合用,三药联合：CCB+ACEI(ARB)+利尿剂四药联合：三药基础+受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。,33,特殊人群高血压的处理,老年高血压高血压伴脑卒中高血压伴冠心病高血压合并心力衰竭高血压伴肾脏疾病高血压合并糖尿病外周血管病的降压治疗难治性高血压,34,老年高血压,临床特点SBP增高，脉压增大血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。常见血压昼夜节律异常白大衣高血压增多假性高血压增多,35,老年高血压,老年高血压降压可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率老年人初始剂量要小，剂量调整要慢（不良反应、耐受性差）目标血压150/90mmHg,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。,36,老年高血压,五大类均可作为初始治疗，针对ISH的试验提示利尿药和CCB治疗可获益，ACEI,ARB亦有效合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。,37,老年高血压,收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药SBP180mmHg,则用小剂量降压药,38,高血压伴脑卒中,病情稳定的脑卒中患者抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。血压目标一般应达到140/90mmHg。常用的5种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB及受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。,39,高血压伴脑卒中,病情稳定的脑卒中患者对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。,40,高血压伴脑卒中,急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。,48,高血压伴肾脏疾病,终末期肾病的降压治疗未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。,49,高血压合并糖尿病,降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB；联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂；亦可小剂量使用利尿剂、受体阻滞剂；糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。,50,外周血管病的降压治疗,下肢动脉病合并高血压的患者应该接受抗高血压治疗，降压达标有利于降低心、脑血管事件的风险。多数患者可耐受，重症患者避免过度降压。五种药物均可选择，重症闭塞性下肢动脉病慎用非选择性受体阻滞剂；合并冠心病，应首选1受体阻滞剂。研究表明ACEI有利于降低心、脑血管事件风险。,51,难治性高血压,难治性高血压（或顽固性高血压）：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时。约占高血压患者的15%20%。,52,难治性高血压,难治性高血压原因的筛查：判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：包括与药物应用相关的原因，患者顺从性差（未坚持服药）降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）慢性疼痛和长期焦虑