外科病人的营养PPT课件.ppt

,营养支持病人的护理,第一篇总论,第一节概述,人体三大营养素代谢,糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢,饥饿时的机体代谢变化,胰岛素肌肉氨基酸动员饥饿血糖胰高血糖素糖原分解促生长激素糖异生糖生成儿茶酚胺机体蛋白分解减弱减弱脂肪水解脂肪分解供能尿氮排出注：外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解,创伤、感染高血糖肾上腺皮质激素胰岛素糖生成交感神经系统兴奋胰高血糖素糖原分解促生长激素糖异生机体蛋白分解儿茶酚胺脂肪分解高代谢尿氮排出机体消耗能量（BEE）注：外源性葡萄糖供给不能缓解蛋白质的分解,创伤感染时的机体代谢变化,营养不良的分类,消瘦型营养不良：能量缺乏型,热量摄入不足引起。低蛋白型营养不良：蛋白摄入不足或丢失过多，而热量摄入正常或较多引起。混合型营养不良：蛋白质和热量摄入均不足。,营养状态的评定方法,病史人体测量指标体重体质指数肱三头肌皮褶厚度臂肌围（或上臂中部周径）电生理阻抗实验室指标肌酐/身高指数或肌酐/体重指数血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白氮平衡整体蛋白质更新率免疫指标淋巴细胞总数迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,营养支持的指征,近期体重下降大于正常体重的10%；血清白蛋白30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。,人体的能量需求计算,基础能量消耗（BEE）男性=66.5+5H+13.8W6.8A女性=655+1.9H+9.6W4.7A注：H：身高（cm）W：体重（kg）A：年龄（岁）BEE：(kcal)实际能量消耗（AEE）AEE=BEEAFIFTF注：AF：活动因素。完全卧床时为1.1,卧床加活动为1.2,正常活动时为1.3。IF：手术、创伤因素。中等手术为1.1，脓毒血症为1.3，腹膜炎为1.4等。TF：发热因素。正常体温为1.0，每升高1增加0.1。静息能量消耗:利用仪器直接或间接测得。简易估算：基本需要量为30-35kcal/kg.d,营养支持的种类,分两类：胃肠内营养（EN）胃肠外营养（PN）具体营养支持方法全胃肠内营养（TEN）全胃肠外营养（TPN）EN+PN,第二节肠内营养,肠内营养,1.肠内营养液经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2.肝可发挥解毒作用。3.食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。4.食物中的某些营养素可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5.肠内营养无严重并发症。,优点,EN的适应证,有营养支持指征，有胃肠功能者：胃肠功能基本正常吞咽和咀嚼困难者意识障碍昏迷、无进食能力者高分解代谢状态：严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人。慢性消耗性疾病胃肠道功能不良如短肠综合征、消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎等。,EN的禁忌证,肠梗阻活动性消化道出血严重肠道感染腹泻休克,经口途径插管途径（鼻胃管、鼻肠管、胃造口插管、空肠造口插管、经肠瘘口插管）,EN的途径,分次给予连续输注,EN的投给方式,完全膳食要素膳：以蛋白水解产物或氨基酸为氮源。非要素膳：以整蛋白或多聚体为氮源。不完全膳食营养组件：糖类、蛋白质、脂肪、维生素及矿物质组件。复合营养素食品。特殊膳食肝衰、肾衰、先天性苯丙酮尿症等膳食种类。,EN营养剂种类,机械性并发症堵管或脱管粘膜损伤：鼻咽部和食管粘膜损伤或管道压迫十二指肠、空肠穿孔和瘘感染性并发症误吸吸入性肺炎腹膜炎：空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液流入而引起。消化道并发症腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。代谢性并发症高血糖、低血糖等。体液紊乱,EN的并发症,吸收利用过程符合生理（可以发挥肝脏合成和解毒作用）。预防肠粘膜萎缩，维持屏障功能的完整性。能被消化道粘膜细胞利用的营养素可直接被利用。无严重并发症。价格低廉。,EN的特点,预防误吸选择合适的体位估计胃内残留量：喂养前（或连续滴注时每4h）检查胃内残留量，当大于100150ml时，应延迟或暂停输注，必要时给予胃动力药。病情观察与监测保护粘膜、皮肤减少胃肠道不适控制营养液的浓度和渗透压控制输注量和速度调节营养液的温度避免营养液污染伴同药物的应用保持喂养管在位、通畅并发症的处理。,EN病人的护理要点,肠外营养,适应证,有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者严重烧伤和严重感染胃肠功能抑制、消耗消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。特殊病情：如急性出血坏死性胰腺炎等。注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时，暂时不宜进行PN。,中心静脉置管（置管时间大于2周）锁骨下静脉颈内静脉颈外静脉经周围静脉插管至中心静脉周围静脉置管（置管时间小于2周）,PN途径,PN营养液的成分,葡萄糖脂肪氨基酸维生素,电解质微量元素水,每日所需热量的计算,一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）值，又称基础代谢率（basalmetabolicrate，BMR），所得为千卡，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。男：BEE=664+5H+13.8W-6.8A女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A式中H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）,按HB公式计算所得BEE是指人体处于安静状态，不受活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率，与临床不同状态下病人的能量代谢消耗值相差极大。如：在长期禁食状态下能量消耗将减少10%15%，而当存在发热、应激、活动等因素时，能量消耗将增加，称之为实际能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）。,实际能量消耗的计算：AEE=BMRAFIFTFAF（activityfactor）为活动因素：完全卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。IF（injuryfactor）为手术创伤、感染因素：根据手术创伤和感染程度不同，系数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。TF（thermalfactor）为发热因素：在以正常体温系数为1.0的基础上，体温每升高1，系数增加0.1。,每日所需能量的粗略估算：基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）安静基础值：2530kcal/kg（105126kJ/kg）轻活动：3040kcal/kg（126168kJ/kg）发热或中等活动：3545kcal/kg（146188kJ/kg）,碳水化合物,碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300400g为宜，占总热量的50%葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为810g糖加1unit胰岛素。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。,脂肪,其营养价值主要是供能，提供必需脂肪酸占总热量30-50%。临床输注安全，一般用量为每天12g/kg。输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大，产热量高达37.62kj/g(9kcal/g)；溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；在创伤应激状况下也可全部被机体利用；代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。,氨基酸,氮源（合成蛋白质）11.5g/Kg疗效与其组成成分的多少不一定成正比。临床应根据病人的营养状况和具体病情来选择合理的商品氨基酸。谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。,维生素,维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,微量元素,一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(AddamelN)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d锌，总量2.3g，需要量1015mg/d硒，总量1421mg锰，总量1220g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L氟，总量2.6g钴，总量1.11.3mg,安达美成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿）,氯化铬(CrCl36H2O)53.3g氯化铜(CuCl22H2O)3.4mg氯化铁(FeCl36H2O)5.4mg氯化锰(MnCl24H2O)0.99mg钼酸钠(Na2MoO42H2O)48.5g亚硒酸钠(Na2SeO35H2O)105g氯化锌(ZnCl2)13.6mg碘化钾(KI)166g氟化钠(NaF)2.1mg,电解质,电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静脉基本用量为钠1.01.4mmol/kg、钾0.70.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。,水,水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，缺水34天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的40%时就不能维持生命。婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d。,六配制程序,TNA的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。将磷制剂加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。脂溶性维生素加入脂肪乳剂。将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同时加入3L营养袋中;最后注入脂肪乳剂并且不断翻动3L袋，使其充分混匀。充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气，然后将配液管在接头处拔开，把连接输液袋的管口封闭。,PN的输注方法,全营养混合液,单瓶输注,肠外营养适应症,凡不能或不易经口摄入食物超过57天的病人都是PN的适应症,同时提供多种营养素，使生理效应增加。全封闭输注，减少营养液污染。操作简便。使高浓度低浓度，减少并发症和副作用。总渗透压较低，可以经周围静脉输注。,全合一营养液的优点,（一）、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小,八肠外营养途径的选择,（二）经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动容易移位,八肠外营养途径的选择,（三）中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦。需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,八肠外营养途径的选择,肠外营养的输入途径周围静脉输入：适用于用量少，支持时间不超过两周者中心静脉输入：常用锁骨下静脉穿刺，适用于长期PN支持者。,PN的并发症,与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿、皮下气肿及其它机械性并发症。感染性并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染代谢性并发症高血糖低血糖体液紊乱,PN的护理要点,心理护理中心静脉置管的护理置管前护理：备皮、用物准备。置管时护理：体位、皮肤消毒、准备局麻用物及输液通路、观察不良反应、局部处理等。置管后护理：穿刺点护理、导管的护理。观察病情：生命体征、出入量、穿刺点、导管、并发症等。输液护理：维持水电解质平衡，控制输液速度，保证输液通畅。高热病人的护理全合一营养液的保存和输注并发症的护理,环境要求配置顺序要求电解质、微量元素胰岛素、水溶维生素G.S或AA。磷酸盐AA。A+B营养袋。脂