外科食管疾病PPT课件.ppt

外科学,1,食管疾病,刘晓昌大学一附院胸外科,DiseasesoftheEsophagus,2,解剖(anatomy),食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官，长约2530cm，门齿距食管入口约15cm，终止于腹腔内的胃食管连接部。,第27章食管疾病,3,第27章食管疾病,4,解剖(anatomy),在解剖学上，一般将食管划分为颈段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三个部分。食管三个狭窄，即咽部、食管与左主气管处及膈肌。,第27章食管疾病,5,组织结构,食管壁具有四层组织结构，即粘膜层、粘膜下层、肌层与外膜。食管肌层由横纹肌和平滑肌构成。食管外膜为疏松结缔组织，而非典型消化道的浆肌层。,第27章食管疾病,6,血液供应(bloodsupply),食管的动脉血液供应非常丰富，其特点是分段性、多支性、多源性、分支细小，来自颈、胸、腹不同来源的血管，在食管壁内和壁外互相吻合。,第27章食管疾病,7,食管功能(esophagealfunction),主要功能是输送食物到胃内。食管上下两端分别存在食管上括约肌和食管下括约肌。功能分别为阻止空气由咽进入食管和防止胃内容物反流到食管。,上括约肌,下括约肌,第27章食管疾病,8,概述,食管癌是全球第九大恶性肿瘤，每年有15万人死于本症。我国属高发和死亡率高的国家之一，高发区的死亡率可达32/10万。五十年代以来，我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。,第27章食管疾病,9,流行病学(epidemiology),我国是世界上食管癌高发地区之一，高发区主要在华北的山区，河南、河北、山西等地，集中在太行山南麓、晋冀豫三省交界处为中心，向四周呈同心圆状扩展。该地区年平均死亡率超过10010万者有19个县市。,第27章食管疾病,10,病因学(aetiology),食管癌的发病原因虽无明确定论，但吸烟和饮酒是重要因素，其他主要致病因素还有：亚硝胺类及霉菌毒素；缺乏某些微量元素及维生素；不良饮食习惯；食管癌遗传易感因素。,第27章食管疾病,11,组织学分类(histology),鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)：95以上的食管肿瘤是鳞状细胞癌。腺癌(adencarcinoma）：发生率为0.85，包括单纯腺癌、腺棘癌（兼有腺癌及鳞状细胞癌的特征）囊性腺样癌及粘液表皮样癌。未分化癌（undifferentiatedcarcinoma)：很少见，可能起源于鳞状上皮，癌细胞较小，类似肺的燕麦细胞癌，恶性程度高。其它罕见的癌肉瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。,第27章食管疾病,12,临床病理分型(pathology),早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括：隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片作为依据。糜烂型：黏膜表面轻度糜烂，四周轻度隆起，边界清楚，形状不规则。斑块型：黏膜隆起粗糙斑块状，黏膜皱襞变粗或中断，病变范围较大，有时累及食管全周，与正常粘膜分界清晰。乳头型或隆起型：肿瘤呈乳头或息肉明显隆起，向腔内突，体积小，边界清晰。,第27章食管疾病,13,临床病理分型(pathology),中晚期食管癌的分类：髓质型：局部食管壁明显增厚，侵犯全层，形成不规则狭窄，表现呈深浅不一的溃疡，向腔内腔外生长并累及周围器官，此型最为多见，约占60。蕈伞型：癌肿呈卵圆型蘑菇状，向管腔突出，边缘隆起外翻，界限清楚，表面有浅溃疡，肿瘤多侵犯食管壁的一侧，较少累及周围器官。此型也较多见，约占15，手术切除率高。,第27章食管疾病,14,临床病理分型,溃疡型：肿瘤呈一深溃疡，边缘不齐，穿入管壁，深入肌层甚至引起食管穿孔，常累及周围组织，肿瘤侵犯食管壁的一侧。此型约占12。缩窄型：癌肿呈明显的环形狭窄，累及食管全周，引起梗阻，其上端食管扩张，病变范围一般均在5厘米以下，但临床症状显著，手术效果差，此型约占10。,第27章食管疾病,15,第27章食管疾病,扩散和转移：(1)扩散：癌最先在粘膜下扩散，继而向食道全周及上、下扩散，同时也向肌层浸润，并侵入邻近组织和器官。(2)转移：上段：可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结。中及下段：常转移至食管旁淋巴结，气管分叉处淋巴结，和腹主动脉旁淋巴结，也可上行转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生很晚。肝或脑转移。,16,临床表现（clinicalfeatures),早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分患者有轻度剌痛感。,第27章食管疾病,17,临床表现（clinicalfeatures),早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴透视，注意食管黏膜相变化食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断。小龛影,第27章食管疾病,18,临床表现（clinicalfeatures),中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。,第27章食管疾病,19,临床表现（clinicalfeatures),外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。,第27章食管疾病,20,X线检查,食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一，对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95以上。X线主要表现为中、晚期有明显的：a、不规则狭窄，b、充盈缺损，c、管壁僵硬；食管扩张(有时、狭窄上方、有不同程度的)。,第27章食管疾病,21,早期食管癌,第27章食管疾病,22,中晚期食管癌,第27章食管疾病,23,拉网细胞学检查,食管癌通过拉网法取脱落细胞检查，其阳性率可达90以上，对于发现及诊断早期食管癌是一种重要可靠的手段。,第27章食管疾病,24,内窥镜检查(endoscopy),内窥镜检查能直接观察食管黏膜的病变情况，通过刷检及活体组织切片能明确诊断，对于中晚期食管癌的确诊率可达100，早期食管癌的诊断也比X线检查有明显优越性。,第27章食管疾病,25,经食管超声内镜检查(EUS),判断肿瘤侵犯深度。食管壁在EUS下可分为5层。肿瘤侵犯前3层为T1,前4层为T2，前5层为T3，肿瘤与邻近结构间无间隙为T4。,第27章食管疾病,26,EUS食管分层示意图,第27章食管疾病,27,EUS诊断食管癌（T1期）,第27章食管疾病,28,EUS诊断食管癌（T2期）,第27章食管疾病,29,EUS诊断食管癌（T3期）,第27章食管疾病,30,EUS诊断食管癌（T4期）,第27章食管疾病,31,EUS诊断食管癌（T3N1期）,第27章食管疾病,32,EUS引导下淋巴结细针穿刺,第27章食管疾病,33,胸部CT扫描(CTscan),显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及肝转移等能提供全面的资料，CT检查对于肿瘤浸润与粘连易以辨别。,第27章食管疾病,34,胸部CT扫描(CTscan),第27章食管疾病,35,胸部CT扫描(CTscan),第27章食管疾病,36,胸部CT扫描(CTscan),第27章食管疾病,37,CT显示食管癌主动脉受侵,第27章食管疾病,38,CT显示食管癌周围脂肪包绕,第27章食管疾病,39,PET(positronemissiontomography）,第27章食管疾病,40,国际TNM分期(TNMstaging),2009年国际食管癌TNM分期标准如下：T原发肿瘤Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis重度不典型增生T1肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层T2肿瘤侵及食管肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜（外膜）T4肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官）,第27章食管疾病,41,国际TNM分期,N-局部淋巴结Nx无法确认区域淋巴结转移N0无区域淋巴结转移N11-2枚区域淋巴结转移N23-6枚区域淋巴结转移N37枚区域淋巴结转移M-远处转移M0无远处转移M1远处转移注：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结，而为远处转移,第27章食管疾病,42,鉴别诊断,食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病进行鉴别：反流性食管炎贲门失弛缓症良性疤痕狭窄食管平滑肌瘤食管憩室上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠X线及食管镜检查来作出明确诊断。,第27章食管疾病,43,治疗(treatment),强调早发现、早诊断、早治疗原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：包括手术、放疗、化疗等。,第27章食管疾病,44,外科治疗(surgicaltreatment),手术目前仍是食管癌的首选方法，根据病变的范围及侵犯程度，手术包括根治性切除及姑息性切除。esophagectomy,第27章食管疾病,45,适应证(indications),、期和部分期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）；放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手术者；全身情况良好，有较好的心肺功能储备；对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身状况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再手术。,第27章食管疾病,46,禁忌证(contraindications),期及部分期食管癌（侵犯主动脉及气管的T4病变）；有严重心肺功能不全，不能耐受手术；,第27章食管疾病,47,外科治疗(surgicaltreatment),根治手术为切除食管，利用胃、结肠带蒂或游离的空肠重建食管通道手术。,第20章食管疾病,48,外科治疗(surgicaltreatment),食管替代物：胃、结肠、带蒂或游离的空肠。手术路径：单纯左胸切口、右胸和腹部两切口、右胸+腹部+颈部三切口、左侧胸腹联合、腹部（经食管裂孔）,第27章食管疾病,49,食管癌根治、空肠代食管术,第27章食管疾病,50,食管癌根治、结肠代食管术,第27章食管疾病,51,外科治疗,主动脉弓下吻合,第27章食管疾病,52,外科治疗,主动脉弓上吻合,第27章食管疾病,53,外科治疗,颈部吻合,第27章食管疾病,54,外科治疗(surgicaltreatment),非开胸食管癌切除术食管内翻拔脱术食管钝性分离切除术，颈胸骨部分劈开。,第27章食管疾病,55,经食管裂孔食管切除术,第27章食管疾病,56,经食管裂孔食管切除术,第27章食管疾病,57,经食管裂孔食管切除术,第27章食管疾病,58,外科治疗(surgicaltreatment),对一些晚期食管癌已无法切除者，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进食困难、维持营养，争取再作其他治疗。,第27章食管疾病,59,放射治疗(radiotherapy),放射治疗对鳞癌、未分化癌效果较好，腺癌作用较差。对于一些不适于手术的晚期食管癌，或病人拒绝手术者可进行放射治疗。某些较晚期的食管癌可先放射治疗，在肿瘤缩小后再手术治疗。近年来尚有近距离后装机腔内放射治疗，如结合外照射可望提高疗效。,第27章食管疾病,60,化学治疗(chemotherapy),单纯化疗对食管癌作用较差，目前采用化学药物、中医中药及免疫药物治疗相结合的办法，不仅可使症状缓解，而且可使部分患者瘤体缩小，从而延长生命。,第27章食管疾病,61,综合治疗(multi-modalitytherapy),众多资料表明，任何单一的治疗方法均不理想，目前对食管癌的治疗采取以手术治疗为主，结合放疗、化疗、药物治疗以及冷冻、激光、微波等综合性治疗。特别强调早期诊断、早期治疗才能进一步提高远期疗效。,第27章食管疾病,62,第27章食管疾病,第二节食管良性肿瘤分类：腔内型包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granularcelltumor壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma占食管良性肿瘤的3/4,63,第27章食管疾病,症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感血管瘤可引起出血食管平滑肌瘤（最常见）黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见黏膜光滑正常治疗均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术,64,第27章食管疾病,第四节贲门失弛缓症吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良，多见于2050岁，女性稍多病因和病理食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管黏膜充血、发炎及溃烂诊断(diagnosis)食管体部蠕动消失,食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。治疗1.非手术治疗病程短且病情轻，可用解痉镇痛药，轻症早期病人可试行食管扩张2.手术疗法Heller手术抗反流手术(antirefluxoperation),65,第27章食管疾病,第五节食管憩室按发病机制分牵引型和膨出型按发生部位分一、咽食管憩室Zenkersdiverticula二、食管中段憩室三、膈上憩室epiphrenicdiverticula,66,病例(Casereport),男性60岁，既往健康，近一月来出现进食梗噎感，并逐渐加重，现仅能进半流食，无胸痛及声嘶。体检：双锁骨上淋巴结无肿大。,A60-year-oldmalepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseofdysphagia(difficultswallowing)foronemonthandgraduallyincreasedinseverity.Hecanonlyeatsoftorsemi-solidfoodatpresent.Nohoarseandchestpainwerenoticed.Physicalexaminationonadmission:nopalpablelymphnodesweredetectedinthesupraclavicularareas.,第27章食管疾病,67,问题一(Questionone),该患者进一步诊断首选方法是：A.食管吞钡X线检查B.胸部核磁共振检查C.胸部CT检查D.胸部平片检查E.放射性同位素检查,Firstchoicefordiagnosis:A.BariumswallowB.