外科学3外科休克.ppt

第六章外科休克,概念,休克（shock）是机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个有多种病因引起的综合征。有效循环血量单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（肝、脾、淋巴血窦中，毛细血管中的血量）。,分类,休克,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,外科最常见,（一）微循环的变化（二）代谢改变（三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤（四）内脏器官的继发性损害,病理生理,内脏器官的继发损害,肺急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肾急性肾衰竭脑脑水肿、脑疝心心肌局灶性坏死胃肠道胃应激性溃疡、肠源性感染肝肝功衰竭,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外原因包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等诊断：1.起病时间：1周之内呼吸症状加重；2.胸部影像：胸片和CT3.肺水肿4.缺氧程度,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,治疗：急性呼吸窘迫综合征的治疗包括机械通气治疗与非机械通气治疗两大类。机械通气是急性呼吸窘迫综合征患者的主要治疗手段。非机械通气治疗手段虽多，但至今尚未确定其可靠疗效。主要是药物和激素应用。,休克监测,（一）一般监测：1.精神状态2.皮肤温度、色泽3.血压4.脉率5.尿量（二）特殊监测：1.中心静脉压（CVP）2.肺动脉楔压（PCWP）3.心排出量（CO）心脏指数（CI）4.动脉血气分析5.动脉血乳酸盐测定6.弥散性血管内凝血（DIC）检测,中心静脉压与补液的关系,CVPBP（血压）原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功不全或强心药，纠酸血容量相对过多舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功不全或血容量不足补液试验*中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.290.49kpa(35cmH2O)，则提示心功能不全。,最终目的：防止多器官功能障碍综合征（MODS）MODS：是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中，有两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍，以至不能维持内环境稳定的临床综合征。,任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS1.各种外科感染引起的脓毒血症。2.严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水。3.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤。4.各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后。5.输血、输液、药物或机械通气。6.合并脏器坏死或感染的急腹症。7.患某些疾病的患者更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病等。,多器官功能障碍综合征（MODS）诊断：1.循环：收缩压低于90mmHg，并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循环稳定。2.呼吸：急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度200mmHg（无论有否应用呼气末正压），X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压18mmHg或无左房压力升高的证据3.肝脏:血胆红素34.1mol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病。,4.肾脏:血肌酐176.8mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗。5.胃肠:上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道穿孔或坏死。6.代谢:不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等表现。7.血液:血小板50 x109/L或降低25%，或出现弥散性血管内凝血。8.中枢神经:格拉斯哥昏迷评分7分。,低血容量性休克（hypovolemicshock）,一、失血性休克（hemorrhagicshock）原因:大量失血或者体液丢失，或者液体积存于第三间除，导致有效循环量降低治疗原则：补充血容量积极处理原发病制止出血,感染性休克（septicshock）,是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。1.体温38或362.心率90次/分3.呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO4.3kPa4.白细胞计数1210/L或410/L，或未成熟白细胞10%,2,9,9,感染性休克,临床表现冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或