卒中相关性肺炎的防治.ppt

卒中相关性肺炎的防治,1,.,卒中后并发症累积比率（30天）,R.J.Davenport,etal.Stroke1996;27:415-420.,2,卒中后并发症累积比率（1年）,Cumulativeproportion(%),LanghorneP，etal.Stroke2000;31:1223-9.,3,卒中相关性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP),原先无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁、即广义的肺间质）炎症。,4,卒中后胸部影像学发现或进展性病变，同时合并两个或以上临床症状：1、体温38；2、咳嗽咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；3、肺实质体征和（或）湿啰音；4、白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；同时排除肺结核和肺癌等其他类似疾病,卒中相关性肺炎临床诊断,5,卒中相关性肺炎,是卒中最主要的严重并发症之一，发生率高达10%，被认为是卒中患者转归不良和死亡的最重要原因之一。国内外研究认为，急性脑卒中患者并发下呼吸道感染30d的病死率是无感染患者的3倍。【KatazanIL等Neurology.2003】,6,脑卒中患者死于肺炎的比例-国内报道,222例：卢成内。脑卒中患者死亡病因分析。HenanJournalofPracticalNervousDiseasesSep20021Vo115No1530例：许风琴。脑卒中病人恢复期死亡30例临床分析。实用医技杂志2006；13（1）：11328例：黄炳峰。脑卒中恢复期死亡28例分析。中国实用内科杂志。2005；25（7）：646645,7,卒中相关性肺炎的危险因素患者因素,1、年龄65岁以上的老年卒中患者，年龄每增加1岁，SAP的发生率增加2%【KwonHM等AmJInfectControl.2006】2、吸烟嗜好3、基础疾病慢支、结核、心脏疾病导致肺淤血、糖尿病4、营养不良血清白蛋白水平是影响卒中后继发性肺炎的独立危险因素,8,SAP发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系！,卒中相关性肺炎的危险因素卒中因素,意识障碍NIHSS评分每增加1分，发生肺炎的风险升高12%【HincheyJA等stroke.2005】吞咽障碍大脑、小脑、脑干卒中引起全身免疫功能下降应激反应神经-内分泌-免疫,9,卒中诱导体液和细胞免疫力下降,外周血,脾脏,胸腺,小鼠脑缺血模型JExpMed.2003;198:725736.,10,卒中导致淋巴样器官凋亡,小鼠脑缺血模型JExpMed.2003;198:725736.,11,卒中,呼吸中枢损害,咳嗽反射吞咽障碍,肺瘀血肺水肿,ARDS,低位肺组织的淤血微小肺不张,呼吸衰竭,SAP,肢体运动障碍持续卧床,功能残气量减少气道提前关闭,卒中对呼吸功能的影响,12,1、不正确体位仰卧位误吸风险高于半卧位2、机械通气3、鼻饲忌平卧快速大量注入流质食物4、脱水剂造成支气管分泌物粘稠不易排出5、镇静药抑制呼吸和呼吸道保护性反射6、糖皮质激素7、抑酸药胃液酸度下降胃部细菌增生误吸时造成肺部感染,卒中相关性肺炎的危险因素治疗因素,13,1、保持病房通风，定期消毒，避免交叉感染2、意识障碍的患者做好口腔护理，及时清除口腔内的食物残渣和气道内分泌物3、卒中患者入院时常规进行吞咽功能检测，有吞咽功能障碍者早期进行吞咽训练4、鼻饲患者鼻饲流质时床头抬高30-45，每次量300ml，鼻饲中及鼻饲后30-60min尽可能保持患者体位相对稳定，并于吞咽功能恢复后尽快拔除鼻饲管,干预危险因素,14,干预危险因素,鼻饲营养液时，尽量使用输液泵，早期30-40ml/h，如消化功能正常，无消化道出血等并发症，可逐渐升高至150ml/h5、长期卧床患者定期翻身拍背，尽量避免仰卧位，病情稳定后今早下床锻炼6、加强营养，提高免疫力，积极治疗慢性基础疾病7、治疗过程中评估抑酸剂的使用,15,卒中相关性肺炎的病原学特点,总体以革兰氏阴性杆菌为主，其中以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌多见阳性菌约占1/3，以肺炎链球菌和葡萄球菌为主真菌感染主要是白色念珠菌,16,早期主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌中期G-杆菌占首位,G球菌如金黄色葡萄球菌其次，厌氧菌亦可见后期常表现为混合感染和真菌感染,卒中相关性肺炎的病原学特点,17,卒中相关性肺炎的抗感染治疗,推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略,18,热病2010中报道了90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌34，G+球菌26，肺炎克雷伯杆菌25。初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林-他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。,卒中相关性肺炎的抗感染治疗,19,用药方式及疗程,推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均710天。金葡菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染治疗可延长到21天。,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.,20,疗效判定,在治疗的4872小时根据血象、炎性指标、体温等判断疗效，指导临床用药。,LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676682.,如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。,LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471479.,2