哮喘的炎症指标进展节选.ppt

哮喘炎症的非创伤性检测指标及临床意义,AirwaysNarrowing,哮喘的病理,Triggerfactor,Mucusplugging,Airwaywalloedema,Smoothmusclespasm,确定是否有气道阻塞:用肺功能仪,Sensitivity=35%,Smithetal.AJRCCM.,2004,litres,FEV1,seconds,OBSTRUCTED,GINA哮喘的定义,chronicinflammatorydisorderoftheairwaysincreaseinairwayhyper-responsivenessrecurrentepisodesofrespiratorysymptomsvariableairflowobstructionreversiblespontaneouslyorwithtreatment.,GlobalINitiativeforAsthma2007,A,B,C,D,SimpsonetalRespirology2006;11:54-61,哮喘的炎症亚型,A.NeutrophilicB.EosinophilicC.MixedcellularityD.Paucigranular,Isairwayinflammationrelatedto,cigarettesmoking.activeorpassive?infection.bronchiectasis?airpollution.e.g.dieselfumes?allergic(IgE-mediated)asthma?.e.g.ascarislumbricoides?,-Dependingonthecause,thetypeofairwayinflammationmaybedifferent.-Thisisimportantbecauseitwillinfluencethepotentialresponsetoanti-inflammatorytreatment,Onlyeosinophilicinflammationissteroidresponsive,RelationshipbetweensputumeosinophilsandresponsetoICStherapy,N=120“Unstableasthma”RxTrialof:FLU500g/dayORFLU2000g/dayORoralprednisolone30mg/day,Meijeretal.Clin.Exp.Allergy2002;32:1096-1103,Baselinesputumeosinophils%,RelationshipbetweensputumneutrophilsandresponsetoICStherapyinasthma,Greenetal.Thorax2002,PC20FEV1VAS,Allothersn=38,Neutros65%Eos2%,n=11,BUD800g/dayfor2months,Eosinophilicinflammationissteroidresponsiveinflammation,Brown,1958,“Asthma”symptoms,Co-existingpathologye.g.rhinitiswithpost-nasaldrip,Anxietyleadingtohyperventilationorvocalcorddysfunction,Otherpathologye.g.bronchiectasis,GEreflux,Poorcompliance,inadequateanti-inflammatorytreatment,Respiratorysymptomsinpatientswith“asthma”,“Asthma”symptoms,Co-existingpathologye.g.rhinitiswithpost-nasaldrip,Anxietyleadingtohyperventilationorvocalcorddysfunction,Otherpathologye.g.bronchiectasis,GEreflux,PoorcomplianceorinadequateICSdoseleadstouncontrolledairwayinflammation,Respiratorysymptomsinpatientswith“asthma”,炎症检测术（Inflammometry）,Inflammometry标本采集方法,有创技术经纤支镜支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗（BAL）手术切除标本,有创气道炎症检测,优点：可直接检测气道炎症是气道炎症的“金标准”缺点：属于侵入性检测可引起气道高反应不适用于哮喘发作期(特别是重症哮喘)结论：可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术开展,炎症无创检测技术,气道反应性测定诱导痰技术呼出气NO检测呼出气冷凝物检测体液检测（外周血、尿液）,基于气道反应性的哮喘治疗策略,以气道反应性作为附加指标指导哮喘长期治疗对临床控制和组织学指标的影响,2年随机对照研究以AHR作为评定哮喘严重程度和指导ICS（氟替卡松和布地奈德）升降级治疗的指标方法：AHR和疾病严重程度均分为4级，对照组以疾病严重程度为依据进行升降级治疗，AHR组根据疾病严重程度和AHR进行调整SontJK,Willems,LN,BelEH,etal.ClinicalControlandHistopathologicOutcomeofAsthmawhenUsingAirwayHyperresponsivenessasanAdditionalGuidetoLong-TermTreatmentAm.J.Respir.Crit.CareMed.1999,159:10431051,结果AHR组急性发作减少1.8倍，肺功能改善更为显著支气管粘膜活检表明AHR组较对照组患者上皮下网状层增厚明显减轻。结论GINA分级治疗方案仅仅针对是否达到最佳的症状控制和肺功能改善，没有针对AHR，不能在不同的个体达到理想的哮喘控制。,气道反应性监测指导哮喘联合治疗方案调整,轻至中度非急性发作期哮喘患者分为固定剂量组（A）、临床调整组（B）、AHR（C）组，初始治疗均为ICSLABA联合治疗。A组维持固定剂量不变，B组根据哮喘控制水平进行降级或停药，C组在哮喘控制前提下根据气道反应性进行降级或停药。定期随访18月比较三种疗法的哮喘控制率。刘春涛，等.气道反应性监测对哮喘联合治疗方案调整的指导意义.中华结核和呼吸杂志，2007：,30(7):498-503,以气道反应性为目标的降级治疗,PC35sGaw在12mg/ml，降级治疗；PC35sGaw在23mg/ml，改为单用ICS治疗；PC35sGaw6.00mg/ml，停药观察。,联合治疗后气道反应性的动态变化,不同降级方式哮喘控制率的差异,控制率,气道反应性测定临床评价,确诊哮喘的有力依据哮喘治疗效果的评价指标长期随访与预后判断指标对设备要求高，操作复杂、费时；不适于肺功能较差（FEV1%30ppb不论症状积分高低,FENO30ppb症状14,FENO30ppb症状14,症状14,症状14第1次,症状14第2次,ICS,ICS,ICS,FENO组n=39,症状组n=46,开始12月开始12月气道反应性,FENO水平,20001000900800700600500400300200100,PD20(ug),424038363432302826242220,FENOppb),开始3月6月9月12月,2.5vs1.1倍倍剂量，P0.04,P0.02,根据FENO调整儿童哮喘激素用量,其他指标严重急性发作FENO组8例，症状组18例。两组症状积分改善无差异。FEV1均有改善，两组无差异两组激素用量无差异。结论：在儿童哮喘，根据FENO水平调整激素剂量，在不增加激素用量的情况下，可显著改善气道炎症和气道反应性。,采用FENO测定指导慢性哮喘的治疗,单盲安慰剂对照试验97例哮喘患者在确定最佳剂量后继续观察12月根据FENO水平（35ppb）或常规流程升降级调整ICS剂量主要终点指标：急性发作频率。次要终点指标：ICS平均每日用量。SmithAD，etal.NEngJMed2005，352:2163-2173,结果,FENO组，46例；控制治疗组，48例。平均ICS每日用量（氟替卡松），FENO组370g，控制治疗组641g（P=0.003)，减少270g，降低40。急性发作频率：FENO组，0.49/人/年，控制治疗组，0.90/人/年，降低45.6。哮喘其他控制指标、肺功能、口服激素或气道炎症水平（诱导痰嗜酸粒细胞计数）无差异。结论：借助于FENO测定可以显著减少ICS维持剂量而不影响哮喘控制。,FENO监测评价,FENO是准确反映哮喘气道炎症的指标FENO与哮喘患者支气管镜下粘膜活检、诱导痰嗜酸粒细胞计数和气道反应性相关FENO水平增高与哮喘控制水平降低相关抗炎治疗后FENO水平以剂量依赖方式降低FENO测定较诱导痰更易操作、重复性更好，患者接受程度更高目前已有符合ATS/ERS指南标准的测定仪上市,一氧化氮呼气测定试验*(FENO),测定值低正常偏高升高#(ppb)儿童5520203535(12岁)成人5525255050*Aerocrine:GuidetoInterpretationofFENOValues.Partlybasedon“ExhaledNitricOxideMeasurements:ClinicalApplicationandInterpretation”.Thorax.2006;