处方点评与超常预警精选PPT.ppt

处方点评与超常预警,.,（一）法规进展,医疗机构药事管理暂行规定2002-01处方管理办法2007-05-01医院处方点评管理规范2010-02,一、处方点评的背景介绍,WHO对促进合理用药提出的12条建议,1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行调节。2.使用临床应用指南3.发展和使用国家基本药品目录上的药物4.在地区和医院建立药物治疗委员会,5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题（难题）6.将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件,Source:WHOPolicyPerspectiveno.5,（二）促进合理用药,WHO对促进合理用药提出的12条建议,7.监督、审核、反馈8.注意利用药品的单独信息9.对公众进行用药教育10.避免不正当的经济动机11.使用专用和强制的规章制度,12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应,Source:WHOPolicyPerspectiveno.5,临床药师制（2010年试行）“医院管理年活动”、“医疗质量万里行”活动，重视合理用药开展处方点评和不合理用药干预发挥临床药师的作用，保证用药适宜性,我国对促进合理用药提出的政策法规,2009年“医疗质量万里行”活动药事组检查内容,1、资料（1）处方管理办法处方集、基本药品供应目录、实施细则；某一段时间的门诊处方；处方点评制度、文档及记录、行政处置措施。（2）抗菌药物应用类切口手术病历；抗菌药物分级管理制度、分线目录；三级医院抗菌药物临床应用及细菌耐药监测情况、预警机制。,（3）麻醉药品、一类精神药品管理执业医师、药师对其使用和管理培训记录、培训和资格认可文件。（4）临床药师相关制度、职责、任务、专职临床药师人数；药师原始工作记录、药历。（5）自查总结材料,处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方点评：是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,二、处方点评的组织与实施,1、处方点评是调剂后的药物应用评价处方开具审核调剂与核对发药用药交代对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、持续的评价2、医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分3、既要解决处方书写的形式问题，更要解决合理用药的问题4、既要发现存在的问题又要关注潜在的问题5、提高临床药物治疗学水平，促进合理用药,处方点评意义,处方点评的实施机构,处方点评的主要实施部门主要相关部门,由医院药事管理委员会负责实施，其日常工作由药学部负责。,处方点评的工作流程,A不合理用药分析,B合理用药建议,C向处方者反馈意见,E提出下阶段工作计划,D填写处方点评相关表格,处方点评的工作内容,处方点评应由具有一定用药实践经验的药事管理机构来负责实施，其日常工作可以由具有开展临床药学工作条件的药学部门或由药师与医生等共同组成的合理用药小组来具体实施。由于合理用药小组一般来说不是一个固定的工作部门，因此，为了让处方点评工作做到制度化、日常化，体现干预的及时性，其日常工作最好由前者来负责实施。处方点评的实施机构最好能同时具有全院性的行政管理和技术管理双重职能。,体会：,处方点评先易后难循序渐进持续改进,先易处方的整体评价后难处方评价落实在个体上,15,建立标准,评价正确用药的指标(运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账),湖南省人民医院门诊处方点评表,湖南省人民医院处方评价表,合理处方不合理处方：不规范处方用药不适宜处方超常处方,医院处方点评管理规范第四章处方点评的结果,不规范处方：,1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；,7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方：,1、适应证不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的。,超常处方：,1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,点评重点,无适应证用药、超适应证用药、超剂量用药、重复用药违反禁忌症用药无正当理由不首选国家基本药物I类切口围手术期不规范预防用抗生素抗菌药物不合理应用点评,（一）我院临床药学工作重点,三、我院处方点评工作体会,干预措施,1、公示首次出现不合理处方的，院内公示医生及相关处方。第二次出现再次公示,并罚款200元/张。2、处罚第三次再次出现不合理用药的处方，罚款500元/张，并由院纪检戒免谈话；暂停处方权3个月，离岗培训。,抗菌药物合理用药点评依据,卫生部抗菌药物临床应用指导原则2004.8卫生部抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药性监测网2005处方管理办法2007.5卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文件）2008.3卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）2009.3医院处方点评管理规范（试行）2010.3,（二）我院门诊抗菌药物不合理应用点评,编号01,分析：门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药物，如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物。“腰椎退行性病变”无启用抗菌药物泰能（亚胺培南/西司他丁）指征，泰能作为三线的特殊管理抗菌药物，应严格掌握使用指征；且该处方中泰能使用频次为“Qd”不合理；泰能使用剂量“1.00mg”不合理。,编号02,分析：诊断“贫血NOS”无启用抑菌药物“克拉霉素缓释片”指征。,编号03,分析：,门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联用（抗结核、抗麻风等治疗除外）；诊断“皮脂腺囊肿并感染”无三联使用抗菌药物的指征。药物选择不合理：加替沙星在皮脂腺的药物浓度低，不适合作为该类疾病抗感染治疗。,门诊喹诺酮类药物专项点评,根据卫办医政发200938号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知：氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,喹诺酮类药物品种概况：国外批准使用约6个品种，国内批准上市的品种多达约18个加替沙星：由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也早已退出市场；但国内该品种当作“新药”、有约100家企业生产，2007年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排名第11位。洛美沙星、氟罗沙星：由于存在明显的光敏毒性，国外已经不再生产和使用；洛美沙星近50家生产，为所有抗菌药物临床用量排名第37位，氟罗沙星近30家企业生产，排名第53位。司帕沙星：由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产；我国用量排名第39位。芦氟沙星：除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国外未曾生产；我国用量排名81位。,编号01,分析：喹诺酮类药物禁用于18岁以下的儿童、青少年。,编号02,分析：选用药物不合理；该处方总金额达685.20元，超过了“单张处方不超过300元”的规定，为大金额处方。,编号03,分析：选用药物不合理；重复使用喹诺酮类药物不合理；如为序贯治疗，从治疗的疗效及费用考虑，应使用加替沙星胶囊（7.90元/天），而非甲苯磺酸托氟沙星胶囊（13.40元/天）。,分析：三种高档抗菌药物（三代喹诺酮+三代头孢+抗厌氧菌药）联用不合理。根据抗菌药物临床应用指导原则：门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用。,编号04,编号05,分析：“病毒性感冒”启用第四代喹诺酮类抗菌药物“加替沙星胶囊”无指征。,编号06,分析：诊断“上呼吸道感染”主要为病毒性感染，仅合并细菌感染者才有启用抗菌药物的指征。该诊断无启用三代喹诺酮类抗菌药物“左氧氟沙星注射液”的指征。门诊抗菌药物的使用，应以口服为主，严格控制静脉输液静脉推注的形式使用抗菌药物。,编号07,分析：诊断“冠心病”无启用第四代喹诺酮类抗菌药物“莫西沙星片”指征。,（三）门诊质子泵抑制剂不合理应用点评,包括：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑；由于具有疗效高、服用方便、安全性好的优点，临床使用量增加幅度较快；由于价格较高，从药物治疗的基本原则（安全、有效、合理、经济）考虑，该类制剂主要用于症状较重或经H2受体拮抗剂治疗无效的病例。,分析：诊断“急性扁桃体炎”启用质子泵抑制剂“泮托拉唑针”静滴无指征；泮托拉唑注射液在酸性环境中不稳定，与左氧氟沙星葡萄糖溶液前后续滴间，应采用生理盐水冲管后，再滴注后一瓶输液，否则会导致输液管中的泮托拉唑分解变色。故该处方存在医疗安全隐患。,编号01,编号02,分析：诊断“头晕查因”启用质子泵抑制剂无明确适应症；“兰索拉唑片”使用频次有误，应为Qd。,编号03,分析：诊断“冠心病”启用质子泵抑制剂“兰索拉唑片”无指征。,分析：“慢性胃炎”首选H2受体阻滞剂（以雷尼替丁为例，治疗费用为0.22元/天），启用“兰索拉唑片”（治疗费用为12.40元/天），属无指征用药；“兰索拉唑片”使用频率有误。健康成人，1天1次兰索拉唑30mg口服给药，抑酸作用可持续24小时。,编号04,编号：05,分析:“埃索美拉唑镁肠溶片”仅用于“胃食管反流性疾病”、“与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌”。“慢性胃炎”首选H2受体阻滞剂，启用“埃索美拉唑镁肠溶片”（治疗费用为13.30元/天）属无指征用药。,外科围手术期PPIs使用常见现象：1、据我院统计数据，近90外科手术病人，使用了抑酸药作为预防应激性溃疡用药。而抑酸药中，质子泵抑制剂使用比例超过90。2、据我院统计数据，绝大部分的质子泵抑制剂使用时间过长，基本上是从手术日起至出院，甚至从入院至出院。,1、无预防应激性溃疡适应症。2、不建议首选使用质子泵抑制剂，首选H2受体拮抗剂。3、不建议首选注射剂型，而宜使用口服制剂。4、使用疗程过长。,PPI不合理应用的主要表现：,关于PPIs用于预防应激性溃疡的讨论,许多研究针对静脉输注PPIs，但对SRML预防性治疗的盲法随机试验尚未发表，因此目前无法对质子泵抑制剂与其他方法进行比较。在加拿大和欧洲可静脉输注奥美拉唑和泮托拉唑，但在美国只能静脉注射泮托拉唑。有许多关于静脉输注PPIs与H2受体拮抗剂是否有差别，但结果尚未得出。PPIs似乎可以预防SRML相关性胃肠道出血，但是否任何一种质子泵抑制剂都比其他方法有效尚需进一步论证。,四、桂阳县人民医院不合理处方点评（2010年7月-11月）,（一）药物选用不当及无指征用药病例1诊断：上呼吸道感染用药：头孢曲松2.0g（静滴）替硝唑100ml（静滴）分析：上呼吸道感染常是病毒感染，不需要用抗菌药物，更不需启用三代头孢及联用抗菌药物；仅合并细菌性感染或继发细菌感染患者，方有指征应用抗菌药物治疗。,病例2诊断：上呼吸道感染用药：参麦注射液40ml丹参冻干粉400mg分析：用药与诊断不相符。,病例3诊断：荨麻疹（患者年龄：1.5岁）用药：莪术油10ml更昔洛韦50mg分析：荨麻疹是与变态反应有关的皮肤病，宜选用抗组胺药对症治疗，而莪术油、更昔洛韦都为抗病毒药物，且更昔洛韦不良反应较大，婴幼儿应慎用。,（二）联合用药不合理,病例1诊断：急性肠炎用药：美洛西林/舒巴坦0.6252支炎琥宁80mg头孢尼西0.25g甲硝唑100ml分析：1、美洛西林/舒巴坦为广谱青霉素和-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，对革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌均有较强的作用。单用该药即可。,2、头孢尼西为广谱、长效的二代头孢类抗菌药，对革兰氏阳性菌、阴性菌及部分厌氧菌均有抗菌作用。联用这两种作用机制和药理作用相近的药物增大了药品不良反应的发生几率。3、炎琥宁主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，对急性肠炎无效。,病例2诊断：多处软组织挫伤用药：丹参川芎嗪20mlPAMBA0.4g分析：1、丹参川芎嗪药理作用为抗血小板聚集，扩冠脉，减低血液粘度，加速红细胞流速，改善微循环。且其每次用量应为5-10ml。2、PAMBA具有止血作用，促凝血。二者联用药理作用相抵消。,病例3诊断：慢性胃炎用药：奥硝唑胶囊0.5g，Bid雷尼替丁片0.15g，Bid分析：奥硝唑与雷尼替丁或西咪替丁等药物合用，可使奥硝唑加速消除而降效，并可影响凝血，因此禁忌合用。,（三）溶媒选择不当,常见的不合理溶媒配伍：1、炎琥宁+10%GS，正确的溶媒为：5%GS或5%GNS2、莪术油+10%GS，正确的溶媒为：5%GS或0.9%NS3、利巴韦林+10%GS，正确的溶媒为：5%GS或0.9%NS4、阿洛西林+0.9%NS，正确的溶媒为：5%GNS或5%-10%GS5、洛美沙星+10%GS，正确的溶媒为：5%GS或0.9%NS6、阿奇霉素+10%GS，正确的溶媒为：5%GS或0.9%NS,（四）用法不合理,1、0.9%NaCl100ml奥美拉唑60mgTid或Qid分析：奥美拉唑一天两次给药足以维持一天的抑酸作用。2、头孢尼西，Bid分析：半衰期长，一天一次给药足可维持一天的抑菌效果。3、头孢曲松，Bid分析：半衰期长，一天一次给药足可维持一天的抑菌效果。,五、住院病历处方点评,湖南省人民医院住院病历不合理用药处罚规定,1、公示首次出现不合理处方的，院内公示医生及相关处方。第二次出现再次公示,并罚款1000元/例。2、处罚第三次再次出现不合理用药的处方，罚款2000元/例，并由院纪检戒免谈话。,抗菌药物合理用药点评依据,卫生部抗菌药物临床应用指导原则2004.8卫生部抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药性监测网2005处方管理办法2007.5卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文件）2008.3卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）2009.3医院处方点评管理规范（试行）2010.3,围手术期抗菌药物使用率,卫生部调查结果,2008年6月、12月手术组抗菌药物联合用药情况,卫生部调查结果,抗菌药物选择不合理,类切口抗菌药物临床使用前10种排序,卫生部调查结果,类切口手术病人首次用药时间情况,卫生部调查结果,（1）手术类别构成（共115例）：疝气手术36例，占31.3%；乳腺手术36例，占31.3%；甲状腺手术25例，占21.7%；其他手术18例，占15.7%，（包括耳垂肿块切除术等）。,手术类别构成表,1、湖南省人民医院类切口手术围手术期预防用抗菌药物应用分析,（2）抗菌药物使用情况2.1抗菌药物使用频度,以头孢美唑使用频度最高，为37例。排名使用频度前三位的抗菌药物分别是头孢美唑、头孢硫脒、氨苄西林/氯唑西林。,2.2围手术期抗菌药物术后使用天数,抗菌药物使用天数：最短为2天；最长为13天；平均应用天数5.42+2.30天。,2.3抗菌药物启用种类,2.4抗菌药物启用时间,2.5抗菌药物术后持续使用时间,1）手术时间超过3小时，术中未追加第二剂：2例（1.7%）。2）联用抗菌药物：20例（17.4%）A两联联用（一种静脉用药+一种口服用药）18例B三联联用（一种静脉用药+两种口服用药）2例3）更换抗菌药物：7例（6.1%）4）出院带口服抗菌药物：70例（60.9%）,2.6其他抗菌药物不合理应用,2.7其他药物使用,临床药师在某专科临床查房时发现，一患者在住院期间出现无诱因的食道炎。仔细查阅该患者的住院病历，发现该患者服用阿仑膦酸钠片，用于治疗骨质疏松。临床药师随即与患者交流，仔细询问该药物的服用方法及服用前后的活动。患者诉医生、护士并未告知服用该药时有无注意事项，只是在早晨空腹服用，未曾交代过服药用水量，服药后不应躺卧等事项。,2、湖南省人民医院临床药师参与合理用药实例,药师干预：,（1）与医生联系，立即停药告知医生该药服用的注意事项：阿仑膦酸钠片必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用一满杯白水送服，并尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激。并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。提示食管刺激的症状后仍继续服药的病人，发生严重食管不良反应的危险性较大。,（2）告知患者用药注意事项应用一满杯白水吞服药物用白水送服，因为其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低本品的吸收，并且在至少30分钟内及在当天第一次进食之前不要躺卧，否则易出现食道刺激症状。病人不应该咀嚼或吮吸药片，以防口咽部溃疡。在就寝前或清早起床前不要服用本品，否则可能增加出现食管问题的危险性。如果发生食管疾病的症状（如吞咽困难或疼痛、胸骨后疼痛或新发胃灼热或胃灼热加重），应该停服本品并请医生诊断治疗。,3、不合理合并用药点评,（1）头孢曲松与复方氯化钠,分析,（1）林格氏液（复方氯化钠液）为含钙溶液，内含氯化钠0.85%、氯化钾0.03%、氯化钙0.033%。（2）头孢曲松的说明书在2007年进行修正（国食药监注200788号）：根据头孢曲松钠与含钙溶液同时使用时产生的安全性不良事件信息，国家局评价中心确定了配伍使用头孢曲松钠与含钙溶液发生不良事件并导致死亡的病例。为保证头孢曲松钠的安全使用，国家局决定立即对该品说明书进行修订。头孢曲松钠制剂说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”说明书注意事项没有注明“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用”的，应当增加该内容。,（2）头孢匹胺配伍,头孢匹胺与左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、洛美沙星等喹诺酮类药物存在配伍禁忌。在前后续滴时，易在输液管内出现白色絮状沉淀。头孢匹胺与依替米星等氨基糖苷类药物存在配伍禁忌。在前后续滴时，易在输液管内出现白色絮状物及乳糜状浑浊。头孢匹胺与去甲万古霉素存在配伍禁忌。在前后续滴时，易在输液管内出现出现白色混浊。头孢匹胺与氨溴索存在配伍禁忌。在前后续滴时，易在输液管内出现出现白色浑浊絮状物。,分析,以上配伍禁忌不能在静脉药物配伍禁忌中查到,药物使用说明书上也未说明，因而护士在用药过程中要时刻提高警惕,对不清楚配伍结果时应慎重处理。如需同时应用两种药物时,应在两者之间输入少量生理盐水或葡萄糖冲管，以避免其直接接触,保证病人的用药安全避免不良反应的发生及药物的浪费,提高用药安全性。,建议,4、超常预警点评,2010年4月泰能（亚胺培南/西司他丁）总用量为350支（0.5g/支），2009年10月的总用量为499支，增幅为42.57%。抗生素用量增幅排名第3位。抗生素针剂使用量排名第19位。,经追踪分析，主要以下科室泰能的用量大幅增加：,呼吸内科呼吸内科ICU病房,调查以上病房细菌耐药情况（3-5月）发现：,细菌培养阳性率为67.74%（42例/62例）；铜绿假单胞菌的检出率为42.86%（18例/42例），包括产ESBLs铜绿假单孢菌11例；肺炎克雷伯菌的检出率为16.67%（7例/42例）包括产ESBLs肺炎克雷伯菌3例；对亚胺培南耐药的铜绿假单孢菌（包括产ESBLs