脊柱护理常规(修改后).doc

五、脊柱骨折病人的搬运、翻身（一）脊柱骨折搬运1、对疑有脊柱骨折的病人，搬运时必须保持脊柱伸直位，只能平托或轴向滚动病人，使用硬板床平卧搬运。2、搬运工具选用硬板担架或木板，不可用软担架或翻身布、被子等软物。3、搬运时因注意病人的体位，绝不能任意将病人四肢抓住抬送；切忌用暴力强拉硬拖身体的某一部分，禁忌一人背送，这样可加重脊柱骨折的畸形和脊柱神经损伤的程度。4、搬运前先将病人的双下肢贴于躯干两侧，两下肢伸直并拢，3人一齐平托（一人托头肩部，一人托腰髋部，一人托双下肢），搬至担架或木板上，或使病人躯干以及四肢成一整体滚动移至担架或木板上。5、搬运胸腰椎骨折病人时至少要2人，病人需卧硬板床，病人搬运过床时需要脊柱伸直位，头、躯干、臀部成一条直线。6、颈椎骨折的病人搬运过床时需要3人以上同时操作，有专人托扶头部，略加牵引，始终使头部与躯干成一直线。并由一人指挥使搬运动作协调一致，维持脊柱的稳定性。有牵引者不能放松牵引，需带颈托外固定。病人可平卧或侧卧位平卧，平卧位时头的两侧可放置沙袋，以防颈部左右移动。翻身时保持身体在同一水平面上：即双耳廓和双肩在同一水平上，鼻尖、下颌和胸骨在一直线上。骨折未稳定不能自行翻身，防止脊柱屈曲以及扭转。（二）腰椎骨折术后翻身1、翻身时有引流管，应调整引流管的位置，保证不受压。2、如果翻身弧度较大，先用血管钳夹住引流管，再翻身，置病人于舒适位，再松开血管钳，连接引流。3、翻身后做到勤观察、勤擦洗，定时更换体位一定要注意脊柱保持平直。4、一人翻身：嘱咐病人屈起双腿，一只手扶腰臀部，一只手扶肩背部，一齐用力转身。于枕头固定后背部，保持腰椎、颈椎成一水平线。5、两人翻身：一名托住病人的肩、背部，另一名托住腰、臀，两人同时抬起病人移向近侧床缘，然后分别在肩、背、腰、臀垫软枕，侧卧位时，身体于床45，方向一致，动作协调，轴线翻身，避免前屈。脊柱骨折病人的搬运操作流程评估1、 病人的病情、损伤骨折部位、沟通以及合作情况，心里状况2、 搬运工具以及环境3、 搬运者的体力告知1、 搬运的目的、方法2、 教会病人配合的方法准备1、 硬板平车（避免软担架）2、 3人以上人力3、 过床板（如果条件许可）实施脊椎损伤三人以上搬运法1、 一人扶头部2、 两人同时扶肩、臀部，也可6人面对面站立将患者抬起3、 由一人发号施令，搬运动作协调一致，保持头、躯干臀部成一直线4、 严密观察患者呼吸、心率和意识变化。发现异常及时处理。结果标准1、 患者/家属对解释和护理表示理解和满意。2、 患者翻身后体位舒适，没有出现原发伤病部位加重损害的症状或其他并发症。脊柱损伤/手术二人翻身流程评估 病人： 病情：年龄，手术部位，了解病情 心理：对翻身的理解，配合程度知识：翻身的必要性和作用认知程度准备： 操作者：仪表符合要求，洗手，戴口罩用物：枕头，按摩油环境：整洁，安静，舒适，明亮，室温适宜。病人：查对，解释翻身的目的和配合方法，按需给予便盘，舒适体位，保暖，屏风遮挡实施： 操作步骤： 病人准备：协助病人平卧，两手放于腹部，转向一侧的对侧下肢屈曲膝关节翻身：一人一手扶髋部一手扶肩部，使患者颈，胸，腰成一直线转动，另一人检查皮肤，按摩骨突出部位，放枕头到背部，颈椎手术或损伤者，加专人扶托头部，沿纵轴向上约加牵引，使患者头，颈，躯干成一直线整体转动，观察：观察呼吸，观察肢体活动，感觉等情况有无改变体位是否头，颈，躯干成一直线。整理： 病人：询问病人感觉，体位是否舒适，针对性指导病床单位：整理床单位。用物：分类处理，洗手，记录评价： 病人：感觉良好，未诉不适操作效果：病人未诉不适，病床，体位摆放正确，遵守操作规程。结果标准患者/家属对解释和护理表示理解和满意患者感觉舒适无并发症发生（二）颈椎后路手术病人的护理一、颈椎后路手术治疗适应症：1、颈椎骨折减压2、颈椎管狭窄症（脊髓型颈椎病）3、颈椎融合术4、炎症性关节炎二、术前准备与前路手术的不同点1、备皮范围从耳廓中部到双侧肩胛部，双侧过中线。2、术前35天开始练习曲颈俯卧位，方法患者俯卧，将被褥与枕头垫起放置于床的中间，胸前垫枕、前额部顶床，双上肢自然后伸每次持续3h以上。三、术后护理1、并发症的观察（1）脊髓损伤，血肿形成（2）椎动脉损伤（3）脑脊液漏十四、腰椎间盘突出症病人的护理保守治疗（一）适应症1、初次发作，病程较短者。2、症状较轻者。3、未完全明确诊断者。（二）护理要点1、急性期以及疼痛严重时卧床休息。2、心理护理以及生活护理。3、牵引治疗患者，下床活动时佩戴腰围护腰部。4、正确使用镇痛剂，观察药物效果以及不良反应。5、根据腰椎节段的稳定性，行适当的固定与制动。6、功能锻炼（1）双下肢锻炼（2）腰背肌锻炼（3）脊柱活动度的训练（4）起床活动的方法。7、饮食指导，控制体重8、生活、工作姿势预防指导手术治疗适应症：1、症状重，经非手术治疗无效者。2、症状显著，反复发作，严重影响患者生活工作的青壮年。3、严重跛行，椎管狭窄者。4、神经压迫明显或出现恶化着。（一） 术前准备1、 向病人解释，心理护理。2、 备皮（范围从胸背部到臀部，双侧过腋中线），全身清洁（洗头、沐浴）。3、 按医嘱皮试、配血。4、 带手腕带。5、 禁食12小时、禁饮4-6小时。6、 评估患者的身体状况对手术的耐受性。检验项目（血常规、血型、凝血四项、生化结果）、心电图、X线片、CT、MRI片。7、 术前备用抗生素。8、 评估双下肢的感觉、运动情况，以利于术后及时观察有无脊神经受损。9、 术前宣教：（1） 卧平床，学会背、腰、臀同时滚动翻身。（2） 训练床上大小便。（3） 手术卧位姿势的训练：术前应训练患者逐步延长俯卧位的时间直到能支持2小时以上状态。以便适应术中长时间的俯卧位姿势。（4） 功能锻炼的方法：a、直腿抬高运动。b、摆腰运动。c、腰背肌锻炼。（二）术后护理1、 检测生命体征的变化：术后2小时内每30分钟一次血压、脉搏、呼吸，稳定后根据情况定时检测生命体征变化。2、 伤口护理：伤口引流管瓶或负压瓶保持引流通畅，注意观察伤口渗血情况以及管道放置是否适合，避免管道受压、扭曲、脱出等情况。3、 体位：术后4-6小时内平卧，不宜过早翻身侧卧，以免引起伤口活动性出血。注意预防压疮的发生。翻身技巧：评估病人的体重（可多一人协助），一手放于患者肩胛部，一手放于髋部，两手同时用力，保持脊柱在一条轴线上翻身。一般术后两三天内不可自行强力翻身，目地是保证腰部肌肉、筋膜、韧带愈合良好。卧床休息，具体卧床时间根据患者的手术方法以及年龄、身体素质而定。 4、术后24小时之内警惕有活动性出血及椎管内血肿形成，出现脊柱神 经受压症状，定时检查双下肢感觉运动及肌力情况，直腿抬高试验等， 注意与术前相比较。 5、心理护理：经常与患者交流沟通，术后症状缓解者不能盲目乐观，随 意运动，一定要与医务人员配合。术后症状无明显改善者，不要过于 焦虑，有的神经根压迫较严重，恢复的时间相关延长。 6、饮食护理：术后6小时普通饮食，注意观察腹胀情况，出现腹胀及时 处理。 7、并发症的观察与处理（1） 神经根粘连：早期直腿抬高训练（2） 脑脊液漏：临床表现为患者出现头痛，头晕，恶心，呕吐等，引流液逐渐变清及增加，处理：停止负压，抬高床尾，去枕平卧，及进更换敷料。（3） 静脉血栓形成：临床表现为肢体肿胀，疼痛，预防方法：每两到三小时翻身一次，行股四头肌及踝关节的主动运动，每四小时一次。抬高双下肢，促进下肢静脉血液回流，按摩腓肠肌及被动按摩双下肢及膝、踝关节，促进血液循环，防止肌肉萎缩。气压治疗泵的运用。条件允许的情况下早期下床活动。 8、指导病人坐起或下地活动时佩戴腰围或支具 9、功能锻炼目的：可有效地防止肌肉萎缩，神经根粘连，使患者下地后有足够的 肌力。 原则：以主动活动为主，循序渐进，以病人不感到疲劳为度。(1) 术后第1-3天，协助病人以舒适体位，并指导病人及家属主被动 活动双下肢及肌肉运动，如股四头肌训练，膝关节的主动屈膝练 习，踝泵运动。(2) 术后第2-3天，在床上行直腿抬高运动 ，以防神经根粘连。(3) 术后3-4天，病情允许，在床上进行腰背肌训练并在腰围保护下下地活动，做如下练习：踢腿练习，屈髋屈膝练习，下蹲练习，腰部左右摇摆练习。(4) 术后一周行三点，四点，平卧位支撑法练习及俯卧位锻练法。出院指导1 避免长时间固定在某一体位下工作，注意劳逸结合。2 佩戴腰围三个月。3 保持正确的睡眠姿势及良好的生活习惯，切忌高枕，卧软床及俯卧位睡姿。4 加强腰背肌及双下肢功能锻炼。十六、脊髓损伤病人的护理（一） 搬运过床参照脊柱病人的搬运，翻身（二） 早期处理1，创伤首要评估与急救： A：维持气道通畅+固定颈椎 B：呼吸支持和机械通气 C：循环系统支持和控制出血 D：清醒程度，意识水平（三） 护理要点1， 密切观察（1） 高位截瘫患者特别注意患者意识水平状态.（2） 监测生命体征。注意脊髓休克与低血容量休克相鉴别。（脊休克低血压，慢心律）血压太低对脊髓损伤的康复不利。（3） 感觉，运动功能。（4） 膀胱及肠道功能。（5） 出入量。2， 维持脊柱的稳定性，必要时配合医生行颅骨牵引，预防脊髓再受损伤。3， 评估患者脊髓损伤水平及程度。判断方法包括肌力运动，皮肤感觉及肛门括约肌功能等。确定采取相应护理措施。截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血。4， 用药护理：甲泼尼龙用药方法及副作用的观察处理。甲泼尼龙冲击疗法：操作后8小时内静脉给药，先以30mg/KG体重计算，15分钟内静脉注完，隔45分钟，然后以5.4mg/KG/h计算，静脉注入维持23小时。副作用观察：应激性溃疡及免疫力下降等。5， 做好疾病变化的观察。包括观察瘫痪肢体感觉，运动若能恢复情况，肢体有无抽搐及麻痹平面的变化等项目，并详细记录。6， 定时更换体位，预防压疮。保持瘫痪肢体功能位置，防止瘫痪肢体功能位置，防止各关节过伸或过展。预防足下垂畸形，可在足下放防足下垂垫或用护足支具。7， 包含的护理，加强营养，给予高蛋白饮食，以改善病人全身情况。高位颈椎骨折宜进食软质食物，粗纤维食物要恰到好处，具体量要根据患者有肠道功能而定，评估病人的腹部情况，肠胀气时避免进食产气食物，如豆奶类食物。8， 心理护理：与患者建立良好的朋友关系，多倾听患者主诉，鼓励病人心中的感受做好心理疏导工作。（四），功能锻炼：1， 加强对瘫痪肢体局部按摩，等被动运动，定时进行，每次局部按摩5-10分钟，防止肌肉萎缩。2， 肢体开始有活动的动作但仍没有力量独立完成主动运动，应使用相应的辅助设施、工具帮助病人进行康复运动。如佩戴腰围起坐，在旁人帮助下学会站立，双手扶住椅背或床架向前移动脚步，锻炼下肢的关节运动。3， 最初肩关节在旁人下作上举，外展，外旋，肘关节和指关节作伸屈动作，逐渐锻炼到能主动运动。4， 双手的功能锻炼除早期采用按摩和被动运动外，应经常做各种屈伸，开合等练习，如捏乒乓球，拨算盘，解纽扣，持匙等，以促使手指功能恢复。5， 恢复肢体主要功能后，应指导病人练习走路和精细动作的训练。（四） 并发症的防治1， 压疮预防（1） 定时更换体位，最少每2小时翻身一次，要特别注意夜间定时翻身。（2） 保持皮肤清洁干燥。每日用温水清洁皮肤，受汗，尿粪或渗出液浸渍，极易发生压疮，应及时处理。（3） 骨隆突受压部位使用适当的衬垫，减轻局部受压。定时做被动活动。保护肌肉和关节的活动性。双肘撑床抬高上半身，以减轻背部的压力。骶尾部垫水垫或两侧腰部轮换加枕，适当做皮肤的按摩，增加局部的血循环，可有交往地防止压疮的发生。（4） 保持床单位清洁，干洁，平整，干燥。必要时予以气垫床。（5） 改善全身的营养状况，注意蛋白质及维生素的摄入，肥胖者要适当减肥，控制体重。2， 呼吸系统（1） 呼吸道阻塞1），固定与制动：正确翻身，保持头颈，胸呈一轴线。必要时配合医生行颅骨牵引，严重不稳定者行切开复位。2），体位：颈椎屈曲型骨折者保持颈部过伸位，伸展型骨折者颈部中立位，头部及枕部垫枕垫，两侧置沙袋固定，有效牵引，防止脱落。3），监测生命体征，定时评估患者感觉，运动水平的变化。4），呼吸道的管理A，氧气吸入B，密切观察呼吸情况及氧饱和度的变化，注意保暖，防止呼吸道感染。C，定时给予雾化，鼓励多饮水。D，鼓励用力咳嗽，对瓶吸气，增加肺活量。E，痰液粘稠度3度伴排痰困难，颈椎骨折伴高位截瘫病人，颈椎手术后患者出现颈部肿胀，呼吸困难或颈围增粗，血氧饱和度小于90%的患者准备气管切开包，气管插管套，呼吸气囊等急救准备，建立人工气道后经吸痰，给氧，抗炎等措施，血气结果和临床症状仍不改善，应立即使用机械通气并做好呼吸道的管理，防止急性呼吸衰竭发生。（2） 肺部感染及肺不张1），指导病人进行深呼吸及有效咳嗽，及时排出呼吸道的分泌物，预防坠积性肺炎的发生。2），定时翻身，每2小时一次，翻身时配合叩拍背部，间接的使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液脱落而排出。3），保持呼吸道的通畅，痰多而不能自行咳出者，要给予负压吸痰。3，运动系统（1） 关节挛缩1） 早期做康复护理。2） 经常变换体位。3） 协助及指导家属每天必需把全部关节活动一遍，每一关节重复活动5次。4） 残存肌力的部位要求患者自己活动。5） 保存重要关节的活动范围，如肩，肘，腕，手指关节屈伸及拇指外展：髋，膝，踝与足趾的屈伸，并将关节置于功能位，必要时用运动用支具预防足下垂及腕部畸形。（2） 骨质疏松1） 保持对侧瘫痪区骨骼的应力刺激，及早进行坐位及站立训练。2） 尽早在支具等的帮助下站立行走训练。（3） 骨折特别注意预防病人跌倒致骨折。4心血管系统（1） 深静脉血栓（2） 直立性低血压1） 预防，从卧床到坐起到矗立位要逐步进行体位训练。2） 出现直立性低血压时应立即卧床或头低位。3） 可用弹力绷带包扎下肢及弹性腹带对服务部进行加压，增加回心血量。（3） 慢心率1） 心率大于50次/分，无明显血液动力学障碍，可先观察。2） 吸痰时避免过分刺激气管引起心率减慢，必要时先用阿托品后再吸痰。5， 泌尿系统（1） 鼓励病人多饮水，每天达3000ml左右，以减少尿道炎的发生（2） 留置导尿管的病人，每天进行会阴抹洗，发现尿液混浊或感染倾向时，进行尿培养及药敏及时控制感染，病情允许时，应尽早拔除尿管，减少感染的机会。（3） 留置尿管2周内可采用持续引流，停留时间大于2周，采用夹闭尿管，定期开放，锻炼膀胱功能，长期排尿功能改变而依从性好的病人可都会病人自行行间歇性导尿，膀胱容量不宜过多，以免因尿液反流所致泌尿系统感染。6， 引流管的护理（1） 小儿，意识不清，有精神障碍，烦躁不安的患者适当约束。（2） 管道应有明显标志，能引起护理人员及家属的高度重视。（3） 引流管妥善固定。（4） 经常检查引流管接头衔接处，保证衔接牢固。（5） 更换用无菌贴膜覆盖并用手按紧靠薄膜让其与皮肤紧贴。（6） 引流管长短要适合，要留有余地以便病人翻身或在床上活动。病人翻身，排便，下床时，应注意保护各管道，防止滑脱，折断。（7） 定时评估，观察，做好记录，严格交接班：患者术后返回病房应立即检查导管在皮肤外固定情况，引流管长度应有标记，每班次对各引流管要交接清楚，经常观察伤口渗血，渗液情况，防止其浸润缝线致其老化脱落。（8） 颈椎术后24小时内每30分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及颜色，四肢肌力及感觉变化，如有以下异常情况，马上报告医生：引流量大于100ml/小时，持续3h，提示有活动性出血的可能，引流量术后12小时内突然减少，患者出现颈部肿胀，呼吸困难，提示有颈部切口血肿发生的可能，四肢肌力，感觉减退或异常，提示有脊髓神经压迫受损的可能，应立即报告医生。7， 排便异常（附肠道功能训练技术操作流程）8， 自主神经反射异常：是脊柱损伤最严重的并发症，可危及生命。多发于T6以上脊髓损伤患者，发生于脊休克以后。临床表现：（1）高血压（比病人本身基础血压大于20-40mmHg）。（2）头痛（3）面色潮红（4）鼻出血（5）视力模糊（6）心动过缓小于60次/分，（7）脊髓损伤节段水平以下皮肤湿冷。立即处理：（1）找出原因，最常见的原因是尿潴留和便秘，还有脊髓损伤水平以下的任何刺激，马上除去刺激，（2）坐起病人，松开衣服，解除弹力绷带包扎下肢及弹性腹带对腹部进行加压。（3）按医嘱使用降压药。9， 肌肉痉挛：发生于胸椎中段以上水平脊髓损伤患者，是脊髓休克期过后，脊髓反射弧逐渐恢复功能。护理：观察痉挛发作的时间频率，预防肌痉挛导致病人从轮椅上摔倒，预防肌痉挛导致性压疮及关节挛缩。按医嘱使用解痉药。肠道功能训练技术操作流程肠道功能训练技术操作流程严格执行查对制度操作流程 要点说明核对医嘱，护嘱，患者1， 检查肛门收缩，感觉及张力情况：上运动神经性肠道：痉挛性肛门张力，目的保持软便，并能用指力刺激将之排出下运动神经性肠道，肛门张力乏力，目的保持大全成形，用手指挖出来，直至挖清，以腹部用力协助或坐起。2， 检查药物使用情况，建议医生适当调整药物3， 患者的病情告知患者/家属排便训练操作步骤及配合技巧1） 入院/受伤前的排便习惯：时间规律2） 有无影响患者排便的因素3） 肛门收缩，感觉及张力情况准备1， 操作者：剪指甲，洗手，戴口罩，右手戴手套2， 环境：保护隐私，保暖3， 用物，手套，手纸，开塞露（甘油条），润滑油，隔水纸尿布。4， 患者：左侧卧位膝部弯曲，暴露肛门避开进餐时间，查房及接受治疗护理时间观察与记录患者的反应及治疗效果1， 早餐前适当饮用水（200ml）或热饮料（如茶，柠檬汁）2， 早餐后半小时顺时针按摩腹部20-30分钟，促进肠蠕动3， 定时协助排便，建议行腹部按摩后行排便训练，给患者创造合适的排便环境，如有需要用屏风或布帘遮挡患者，保持充足时间排便4， 指力刺激肛门促进排便，用润滑油剂润滑食指后介入肛门约3cm，用指腹刺激肛门括约肌4-6圈。5， 使用开塞露（甘油条），刺激肠壁引起排便反应及局部润滑作用。6， 告诉患者在排便时适当用力，以促进排便，协助病人进行增强腹部肌肉力量的锻炼。7， 加强盆底及肛门括约肌的收缩8，