儿内结核性脑膜炎.ppt

结核性脑膜炎TuberculousMeningitis,育英儿童医院神经科林忠东,概述,简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑3岁以内婴幼儿约占60病死率及后遗症的发生率较高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键,发病机制,常通过血行播散，是粟粒结核的一部分神经系统发育不成熟、血脑屏障不完善、免疫力低下易患本病结核球破溃，结核菌进入蛛网膜下腔脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜偶见。,病理,脑膜病变（豆腐渣样干酪坏死）软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。大量炎性渗出物（干酪坏死）积聚，因重力作用、脑底池腔大、脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，在脑底诸池聚集。,颅神经损害（粘连）浆液纤维蛋白渗出物累及颅神经鞘，包围挤压粘连引起颅神经损害，常见第、对颅神经障碍的临床症状,病理,病理,脑血管病变（动脉内膜炎）早期急性动脉炎，晚期增生性结核病变明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。,脑实质病变炎症可蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。少数病例脑实质内有结核瘤。,病理,病理,脑积水及室管炎（粘连）室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞使脑脊液循环受阻可导致脑积水。,脊髓病变（粘连）炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞（脊髓蛛网膜炎）。,病理,临床表现,早期（前驱期），约12周性格改变,如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒。结核中毒症状,发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。,临床表现,中期（脑膜刺激期），约12周剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁不安、惊厥脑膜刺激征。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开面神经瘫痪，动眼神经和外展神经瘫痪。定向障碍、运动障碍或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。,临床表现,晚期（昏迷期），约13周症状逐渐加重，由意识朦胧，半昏迷至昏迷阵挛性或强直性惊厥频繁发作。极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱最终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。,临床表现,不典型结脑表现为：婴幼儿起病急，进展较快，仅以惊厥为主诉早期脑实质损害，可出现共济失调或精神异常早期脑血管损害，可表现为肢体偏瘫合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现颅外结核病变极端严重时，可掩盖脑膜炎表现抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，表现顿挫型,临床表现,浆液型其特点为浆液渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征及颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。常在粟粒型结核病常规检查脑脊液时发现。多见于疾病早期，病情较轻。,临床表现,颅底脑膜炎型为最常见的一型。浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底。其临床特征有明显脑膜刺激征，颅高压及颅神经障碍突出，但没有脑局灶性症状。脑脊液呈现典型结脑改变。多见于疾病中期，病情较重。,临床表现,脑膜脑炎型脑膜和脑实质均受累。脑血管变化明显，可出现脑局灶性症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言障碍，甚至失语，手足徐动或震颤，颅高压或脑积水症状显著。脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。,临床表现,脊髓型炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，除脑及脑膜症状明显外，尚出现脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。此型病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗留截瘫后遗症。,诊断,早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的依据是脑脊液中查见结核杆菌。,诊断,病史结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义卡介苗接种史，大多数患儿未接种过卡介苗既往结核病史，尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；近期急性传染病史，如麻疹、百日咳等。,诊断,临床表现凡有上述病史的出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，应高度怀疑本病。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。,诊断,脑脊液检查对本病的诊断极为重要压力增高，无色、毛玻璃样或黄色，结网形成，抗酸染色，结核菌检出率高。WBC多为50500，淋巴为主，急性进展期，新病灶或结核瘤破溃，白细胞数可1000，1/3病例分类以中性为主。,糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.03.0g/L，椎管阻塞时可高达4050g/L。脑脊液不典型者，需重复化验，动态观察。脑脊液（510m1）沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30。,诊断,诊断,其它检查（1）结核菌抗原检测（2）抗结核抗体测定（3）腺苷脱氨酶（ADA）活性测定（4）结核菌素试验（5）脑脊液结核菌培养（6）聚合酶链反应（PCR）,诊断,X线检查、CT扫描或磁共振（MRI）胸片有结核病改变，其中90为活动性病变，粟粒型肺结核者占48。有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。,并发症及后遗症,最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前3种是导致结脑死亡常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。,治疗抓住抗结核和降颅压两个重点环节,一般疗法应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量，应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。,治疗（抗结核）,联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程34个月。巩固治疗阶段：继用INH，RFP或EMB。RFP或EMB912个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或脑脊液正常后继续治疗6个月。早期可采用9个月短程疗法（3HRZS/6HR）,治疗,腰穿减压及鞘内注药的适应证：颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者；脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；脑脊液蛋白量3.0g/L以上。,治疗（降颅压）,脱水剂：常用20甘露醇，一般剂量每次0.51.0g/kg，于30分钟内快速静脉注入。46小时一次，脑疝时可加大剂量至每次2g/kg。23日后逐渐减量，710日停用。利尿剂：乙酰唑胺（diamox）一般于停用甘露醇前12天加用该药，每日2040mg/kg（0.75g/d）口服，根据颅内压情况，可服用13个月或更长，每日服或间歇服。侧脑室穿刺引流、分流手术,治疗,糖皮质激素能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。,治疗,对症治疗（1）惊厥的处理（2）水、电解质紊乱的处理,治疗,随访观察复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在23年内。停药后随访观察至少35年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。,预后,与下列因