哮喘患者管理的行为干预PPT课件.pptx

1,患者行为干预对哮喘管理的价值,2,主要内容,患者自我管理行为在慢病管理中的价值教育患者自我管理对哮喘总体控制的意义临床实践中，如何更好教育哮喘患者进行自我管理？,3,成熟的慢病管理模型中，教育患者进行自我管理是重要组成部分,WagnerEH,etal.ManagCareQ.1999;7(3):56-66.,慢病护理模式（ChronicCareModel）,知情、活跃的患者,有准备、积极的医疗实践团队,有效互动,改善预后,4,就维持连续健康状况与患者达成一致目标,Traditionally,researchershavethoughtofchronicillnessashavingadiseasecoursethatwaxesandwanesduelargelytophysiologicchanges.RecentlyPattersonpointedoutthatpatientshaveshiftingperspectivesontheirillness(4).Shesuggestedthatpersonswithchronicillnesssometimeshaveillnessintheirpsychologicalforegroundandsometimeswellness.Theseshiftingperspectivesareinpartduetothewaxingandwaningofthediseasebutarealsoduetopsychologicalfactors.Withinthisparadigm,self-managementaimsathelpingpatientstomaintainawellnessintheirforegroundperspective.,传统上，由于生理变化，慢病病程具有不断消长的特点。但慢病患者在心理层面上认为时而有病，时而健康。患者这种心理的变化部分由于疾病的消长，部分源于心理因素。基于这一特点，自我管理的目标是帮助患者维持其心理层面（能够感知）的健康。,控制疾病，让患者享受健康生活！,LorigKRandHolmanHR,AnnBehavMed2003;26(1):17,5,教育患者自我管理的典型案例：糖尿病患者的自我管理,糖尿病患者自我管理内容：自我监测血糖遵医嘱用药根据不同情况调整胰岛素剂量低血糖和高血糖管理长期规律运动和饮食控制情绪的控制和应对戒烟和保持理想体重足部护理等,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37:(Suppl1):s14-s80,患者学会自我监测血糖、调整胰岛素用量和管理危象是实现糖尿病良好控制的重要因素,美国糖尿病协会,6,一项基于证据的荟萃分析：评估干预患者行为对2型糖尿病控制的影响,MedicalAdvisorySecretariat.OntarioHealthTechnologyAssessmentSeries2009;9(22).,12项糖尿病患者行为干预研究，其中1项荟萃分析，11项RCTs（其中9项入选了上述荟萃分析）；11项RCTs中共入选2,549例2型糖尿病患者随访时间：不同研究的随访时间6个月-8年，中位随访12个月患者行为干预特征：多数干预侧重于解决问题，设定目标和鼓励受试者参加促进健康的活动（如修正行为，改变饮食，增加体力活动）。所有研究针对至少两项自我保健主题进行综合干预的评估（如饮食、体力活动、血糖监测、足部护理等）,7,结果，与常规治疗组相比，行为干预组HbA1C水平自基线显著降低,HbA1C：糖化血红蛋白A1,MedicalAdvisorySecretariat.OntarioHealthTechnologyAssessmentSeries2009;9(22).,HbA1c0.6%P0.0001,8,在另一项荟萃分析中，患者自我管理同样使HbA1C水平显著降低,ShojaniaKG,etal.JAMA.2006;296:427-440,58项研究，中位随访13个月（6-18个月），评估HbA1c水平自基线的降低,HbA1C：糖化血红蛋白A1,9,患者行为的转变，带来了糖尿病管理水平的飞跃医生对患者行为的重视功不可没,医生对患者行为的重视功不可没,10,慢病管理时代医患新角色,Forthefirsthalfofthe20thcenturytheprimaryreasonforseekinghealthcarewastotreatacuteillness.Thus,ourhealthcaresystemwasformedtoprovidecareforacuteillness.Inthissystemtheroleofthehealthcareproviderwastodiagnoseandtreat.20世纪上半叶，寻求医疗保健的主要原因是治疗急性疾病。因此，形成了提供急性疾病医疗服务的卫生保健系统。在该系统中，医生的角色是向患者提供诊断和治疗。,Inthesecondhalfofthe20thcentury,thispicturechanged.Chronicdiseasenowprevails.Whendealingwithalong-termillness,theroleofthehealthcareproviderbecomesthatofteacherandpartneraswellasprofessionalsupervisor.Thepatientmustbeabletoreportaccuratelythetrendsandtempoofthedisease,makeinformedchoicesabouttreatment,anddiscussthesewiththehealthcareprovider.20世纪下半叶，局面发生了改变，慢病开始流行。当处理慢性病时，医生变成了老师、合作伙伴和专业的监督管理者。病人必须能够准确报告疾病的发展趋势和节奏，遵医嘱调整治疗，并能与医生讨论上述情况。,Self-managementtrainingpreparespeoplewithchronicillnesstoundertakethesetasks.应通过自我管理培训使慢病患者承担自我管理的任务。,LorigKRandHolmanHR,AnnBehavMed2003;26(1):17,11,小结1,教育慢病患者自我管理是维持健康状况的重要前提慢病管理时代医患新角色：医生：从提供诊断和治疗，转变为老师、合作伙伴和专业的监督管理者患者：从被动接受治疗，转变为主动参与治疗,12,主要内容,患者自我管理行为在慢病管理中的价值教育患者自我管理对哮喘控制控制的意义临床实践中，如何更好教育哮喘患者进行自我管理？,13,自我管理这一术语最早见于儿童哮喘项目中,20世纪60年代中期，ThomasCreer和他的同事曾在儿童哮喘项目中一直使用“自我管理”这一术语。,LorigKRandHolmanHR,AnnBehavMed2003;26(1):17,14,教育哮喘患者学会“自我管理”对哮喘长期控制至关重要,Inthecontextofavariableconditionsuchasasthma,theimportanceofbeingconfidenttodealwiththemedicalmanagementiscentraltoregainingcontrolintheeventofdeterioratingsymptomsinordertopreventpotentiallysevereexacerbationsandhospitaladmissions.对于可变性疾病，如哮喘，患者有信心进行“治疗管理”非常重要，这是使正在恶化的症状恢复控制以预防潜在严重发作和住院的核心。,PinnockHandThomasM.CurrOpinPulmMed2015;21:95102,Coreinformationincludeshowtorecognizetheearlysymptomsoflossofcontrolandwhatactiontotakeincludeadjustingexistingtreatment,commencingemergencytreatmentand/orseekingtimelyprofessionaladvice(教育患者的）核心信息包括如何识别哮喘未控制的早期症状及如何采取行动，包括调整现有治疗，启动紧急治疗和/或及时寻找专业指导,15,2002年一项荟萃分析，评估自我管理教育对哮喘控制的影响,36项研究，共6090例哮喘患者研究中的干预种类包括：哮喘教育、自我监测PEF或哮喘症状、调整药物和撰写行动计划,GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.,16,对哮喘患者自我管理的教育显著降低了哮喘住院Hospitalisations(%subjectshospitalised),GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.,住院相对风险RR,36%P=0.0003,17,对哮喘患者自我管理的教育显著降低了急诊EemergencyRoomVisits(%subjects),GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.,急诊相对风险RR,18%P=0.003,18,对哮喘患者自我管理的教育显著降低了夜间哮喘NocturnalAsthma(%subjects),夜间哮喘RR,33%P0.00001,GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.,19,对哮喘患者自我管理的教育显著降低了误工风险7Daysoffwork(%subjects),GibsonPG,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2002,Issue3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.,误工7天相对风险RR,21%P=0.0037,20,2014一项最新哮喘管理的经济学评估：教育和自我管理的综合干预费效比最佳,Themostcost-effectiveenhancedmanagementwasamixtureofeducationandself-managementbyanintegratedteamofhealthcareandalliedhealthcareprofessionals.Ingeneral,thestudieshadafairqualityofeconomicevaluationwithameanQHESscoreof73.7(SD=9.7),andhadgoodqualityofevidencesources.最具成本效益的哮喘管理是，由卫生保健和专职医护人员组成的综合团队，对患者教育和自我管理的综合干预,YongYV,ShafieAA.PharmacyPractice2014;12(4):493.,21,GINA明确推荐，医生要对哮喘患者的自我管理进行教育,PARTC.哮喘自我管理教育和技巧培训对哮喘这样一个慢性疾病，为患者提供教育和技能培训以有效管理哮喘十分重要。这可以通过医患合作伙伴关系而实现。,GINA2014revised,22,小结2,医生教育哮喘患者学会“自我管理”意义重大对预防急性发作至关重要显著降低哮喘住院和急诊就诊显著降低夜间哮喘降低了误工风险减少了治疗花费GINA推荐医生要对哮喘患者的自我管理进行教育,23,主要内容,患者自我管理行为在慢病管理中的价值教育患者自我管理对哮喘控制改善的意义临床实践中，如何更好教育哮喘患者进行自我管理？,24,教育哮喘患者有效自我管理的必要内容,自我监测症状和/或PEF撰写哮喘行动计划由医生定期评估哮喘控制、治疗和技能,GINA2014revised,25,GINA强调：帮助患者撰写哮喘行动计划对哮喘管理意义重大,撰写哮喘行动计划可以指示患者如何依据症状和/或PEF的变化对其治疗进行短期调整。当哮喘行动计划包含如何基于PEF（基于患者个人的最佳PEF而非PEF预测%）增加ICS用量和如何加用OCS时，自我管理教育对哮喘发作的获益更大（证据水平A）,GINA2014revised,26,撰写哮喘行动计划的荟萃分析,26项评估撰写哮喘行动计划的RCTs个性化完整撰写的行动计划包含以下四项内容：何时增加治疗（行动点actionpoints）如何增加治疗治疗多久何时寻求医疗帮助,GibsonPG59:9499.,改变治疗的行动点（Actionpoints）可基于症状或PEF，PEF可包括个人最佳PEF和预测%不同的行动计划，Actionpoints的数目不同，一般在2-4个之间,27,行动计划各组分显著降低哮喘住院风险,GibsonPG59:9499.,WAP：撰写行动计划,28,与基于PEF预测%增加治疗相比，基于个人最佳PEF增加治疗，显著降低急诊就诊风险,01个性化WAP-基于PEF预测%,WAP：撰写行动计划,02个性化WAP-基于个人最佳PEF,supplementtoGibsonPG59:9499.,29,行动计划中包含ICS或OCS的使用，显著降低哮喘住院和急诊就诊风险,哮喘住院,急诊就诊,supplementtoGibsonPG59:9499.,30,结论,医生指导患者撰写理想的行动计划应：基于个人最佳PEF作为行动点此外还需基于症状的变化作为行动点行动计划中应包含ICS的使用,GibsonPG59:9499.,31,基于PEF或哮喘症状指导患者增加治疗，何时是最佳行动点？,两项研究的事后分析1一项研究评估长效受体阻滞剂的疗效（Developmentdataset），共入选165例哮喘患者2另一项研究评估依据FeNO调整ICS维持剂量（Validationdataset），共入选94例患者3目的：探讨撰写行动计划时，早期发现哮喘发作的理想行动点,HonkoopPJ,etal.EurRespirJ2013;41:5359TaylorDR,etal.Thorax1998;53:744752SmithAD,etal.NEnglJMed2005;352:2163-73.,行动点的评估指标包括：基于个人最佳PEF；症状；同一天的PEF+症状；一周内的PEF+症状,32,针对接受ICS维持治疗的患者（Validationdataset），增加ICS治疗的理想行动点,使用1周内的症状和PEF变化，能更早发现哮喘,HonkoopPJ,etal.EurRespirJ2013;41:535