农村合作医疗.doc

平卫合管（2011）2号关于印发卫东区2012年度新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知各街道办事处，各新型农村合作医疗定点医疗机构：卫东区2012年度新型农村合作医疗统筹补偿方案已经区新型农村合作医疗管理委员会同意，现印发给你们，请认真遵照执行。二一一年十月二十六日 卫东区2012年度新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）为进一步加强新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，确保2012年新型农村合作医疗报销补偿工作按照新标准顺利实施，根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）的通知（豫卫农卫201121号）精神，结合我区实际，制定本方案。一、基本原则（一）坚持“以大额医疗费用补偿为主，兼顾受益面”的原则。新增各级财政补偿资金主要用于大病统筹，适当用于小额医疗费用补偿。（二）坚持“以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余”的原则。确保将合作医疗基金最大程度的用到参合人员身上，同时避免出现基金透支，保证基金安全。（三）坚持便民利民原则。在确保基金安全的前提下，简化报销补偿程序，提高工作效率，确保补偿资金及时兑现。（四）坚持合理利用卫生资源原则。适当拉开不同级别医疗机构的补偿起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。二、补偿办法（一）门诊补偿门诊统筹补偿实行当即减免，由定点医疗机构（区级、乡级、村级）当即为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算。定点医疗机构在办理参合人员门诊统筹补偿兑付时，应当查验就诊者的就诊卡、可报销费用和实际补偿费用金额，将每次就诊费用录入微机，并如实填写新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表（以下简称补偿登记表），并由参合就诊病人签名。区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区新农合办）对门诊统筹基金实行按月拨付。村级定点医疗机构报销补偿费用由乡卫生院新农合经办机构审核后，集中上报区新农合办审核；区级定点医疗机构报销补偿费用，直接上报区新农合办审核。区新农合办审核确定后，办理支付手续。（二）住院补偿1、参合人员在乡级、区级定点医疗机构住院，出院时凭就诊卡、本人身份证、户口本于出院当日，直接在定点医疗机构办理补偿手续。2、参合人员在市级、省级及省外定点医疗机构住院，需由区级定点医疗机构开具转诊证明，到卫东区政务服务中心新农合窗口备案。出院后15日内凭就诊卡、身份证、户口本、诊断证明、出院证、出院结算单（发票）、转诊证明、一日清单、住院费用汇总单原件，住院病历复印件（包括病案首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）到区政务服务中心新农合窗口办理补偿手续。3、参合人员转诊至实行即时结报的市级、省级定点医疗机构住院，实行电子转诊，需由区级定点医疗机构开具转诊证明，到卫东区政务服务中心新农合窗口备案，区新农合办工作人员在区级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省新农合信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。4、参合的外出务工人员、探亲人员、在外就读学生可直接在当地新农合定点医疗机构住院，并在5个工作日内到卫东区政务服务中心新农合窗口办理转诊手续，或通过电话向区新农合办备案报批。出院后15日内凭用工单位或学校证明、户口所在地社区或村证明、就诊卡、身份证、户口本、诊断证明、出院证、出院结算单（发票）、一日清单、住院费用汇总单原件，住院病历复印件（包括病案首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）到区政务服务中心新农合窗口办理补偿手续。5、急诊病人到市级以上医院住院治疗的，凭急诊救治证明在5个工作日内到区政务服务中心新农合窗口补办转诊手续，否则不予补偿。6、参合孕产妇计划内住院分娩平产实行定额补偿制度，报销时需提供准生证、就诊卡、身份证、户口本、诊断证明、出院结算单（发票）原件。7、凡014岁患有儿童重大疾病、符合救治条件的参合患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、就诊卡和区级及区级以上医疗机构的诊断证明、病历资料，向区新农合办提出救治申请，并填写河南省农村参合儿童重大疾病救治申请审批表。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、就诊卡、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份提出救治申请。急危重症患儿无法进行正常转诊审批的，可先到救治医院住院治疗，并在5个工作日内补办转诊审批手续。重大疾病患儿出院时，救助补偿费用由救治医院全额垫付，并由患儿家长在住院收费票据上签字，报区新农合办审核，区新农合办通过省级新农合信息平台对新农合定点医疗机构的申报材料进行审核确认，15日内拨付新农合医疗救助补偿资金。三、补偿标准（一）门诊补偿2012年度门诊补偿资金每人50元，用于门诊就诊医疗费的补偿。参合人员凭就诊卡可自由选择辖区任何一家定点医疗机构就诊，资金从家庭账户中直接支出，不定比例，据实结算，超支自付。定点医疗机构必须使用统一处方，门诊统筹补偿登记表，录入微机并打印发票。2012年从新农合基金中按每人提取20元的标准纳入门诊统筹基金，用于在乡卫生院一般诊疗费补偿，同时实行门诊统筹。参合人员在乡卫生院门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照次门诊日费用的50%比例进行补偿，年度个人门诊统筹补偿封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。年终门诊统筹基金结余转入下年度统筹基金使用。（二）住院补偿1、起付线和补偿比按医院级别设置，具体补偿标准如下：级别医院范围起付线（元）补偿比例（%）乡级乡卫生院及社区卫生服务中心5095区级二级以下医院（含二级）30080市级类二级以下医院（含二级）70070类三级医院100070省级类二级以下医院（含二级）100065类三级医院200065省外医院2000652、参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及以上住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50；参合人员在区级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。3、大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到15万元。4、计划内参合孕产妇在定点医疗机构住院分娩，先执行国家项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院分娩平产，在区级及区级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价550元）定额补助250元，对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。5、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。6、参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）（豫卫农卫201018号）明确的中医诊疗项目。7、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、就诊卡、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。8、符合补偿范围的意外伤害病人及外伤后二期手术住院产生的医疗费用，去除起付线和不予补偿费用后按30%予以补偿。9、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿。10、跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。11、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。12、提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。13、新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：（1）戒毒、不育（孕）症、性功能障碍的治疗费；试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、计划外怀孕、婚前检查及各种性病所致医疗费用。（2）流产、堕胎、保胎、引产、违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故、交通事故、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费。（3）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。（4）未经区新农合办批准在非定点医疗机构就诊发生的住院费用。（5）治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费用。（6）不遵医嘱拒不出院及挂床住院发生的诊疗医药费用。（7）在境外就医的。（8）应当由公共卫生负担的。（9）应当从工伤保险基金中支付的。（10）应当由第三人负担的。（11）其他不符合新农合补偿政策规定的费用。五、特殊病种大额门诊医疗费用补偿为解决部分参合人员患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，下列不需要住院而治疗费用较高的慢性疾病和诊疗项目列入大病补偿范围，恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血特殊病种补偿比例按门诊实际发生费用的70%比例补偿。期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用按60%比例补偿。报销费用纳入个人年封顶线内。1、恶性肿瘤2、器官移植抗排异治疗3、再生障碍性贫血4、期及以上高血压病5、冠心病（非隐匿型）6、有并发症的糖尿病7、急性脑血管病后遗症8、肝硬化失代偿期9、结核病（免费项目除外）10、重性精神病11、类风湿性关节炎12、慢性阻塞性肺气肿13、肺心病14、癫痫病以上病人由本区或市级以上定点医疗机构开具诊断证明，到区政务服务中心新农合窗口备案