蛛网膜下腔出血护理.ppt

蛛网膜下腔出血的护理,.,蛛网膜下腔出血（SAH）,教学目的与要求1、掌握蛛网膜下腔出血的概念、临床表现、诊断、护理措施。2、熟悉蛛网膜下腔出血的辅助检查及鉴别诊断。3、了解蛛网膜下腔出血的病因。,蛛网膜下腔出血(英文：Subarachnoidhemorrhage,SAH),病名，是指蛛网膜下腔中出血的现象。常见的病因是脑动脉畸形，动脉瘤，血液疾病等。,概念（一）,概念（二）,人脑的表面有三层被膜：硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜。因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙，称蛛网膜下腔。脑内的血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。,蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。,概念（三）,.,脑底的动脉,脑底的动脉瘤,蛛网膜下腔的解剖位置,蛛网膜下腔的解剖位置,蛛网膜下腔的解剖位置,蛛网膜下腔出血的CT表现,蛛网膜下腔出血的诱因,血压升高用力排便咳嗽抬举重物情绪激动突然发生、不分昼夜,蛛网膜下腔出血的原因,颅内动脉瘤40-60岁好发动脉血管畸形20-30岁好发高血压动脉硬化烟雾病血液病脑外伤10%的病人原因不明,病因和发病机制,发病机制动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱血管破裂蛛网膜下腔,血压骤升和饮酒,血液,病理,颅内容物增加致颅内压增高血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死,临床表现,临床特点可见于各年龄组；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；发病后23天低到高热。,颈项强直、Kernig征、Brudzinski征,临床表现,头痛、呕吐和颈项强直是蛛网膜下腔出血的三大主症突发顽固的剧烈头痛，持续4-6周。头痛多为撕裂状或剧烈胀痛，普通止痛药无效。头痛多为枕部，也可为全头痛，与出血量有关。频繁呕吐、呕血成喷射状，大量的血液流入蛛网膜下腔，使脑脊液循环发生障碍，颅内压增高所致。,临床表现,脑膜刺激征由于血液刺激脑膜可发生颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，出现颈项强直、颈部发硬、直腿抬高时疼痛，（布氏征阳性、克氏征阳性）。部分病人烦躁不安，精神错乱、谵妄、定向力障碍。10%的病人发生癫痫，意识丧失等。由于血液刺激神经根，也引起神经根刺激症状，如腰背疼痛。个别患者出现小便困难、尿潴留等。,临床表现,由于蛛网膜下腔出血不影响脑实质，一般不引起肢体瘫痪。但当出血位于额叶或颅底动脉环上时会出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位性症状。有短暂意识不清数分钟至数小时如发病初就昏迷，提示病情严重，预后不良,临床表现,病人出现大汗、高血压、高热（39-40），伴有白细胞升高、蛋白尿、尿糖阳性。腰穿做脑脊液检查成血性脑脊液，一般持续6-30天消失脑CT可明确诊断，多显示脑池、脑沟高密度出血影,四、临床表现,并发症再出血；蛛网膜下腔出血致命性并发症。出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病4W内且尤以第2W最多；症状和体征又复出现或加重；CT和CSF检查提示新的出血。,四、临床表现,并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。,表现在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进行性加重，意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出现不同程度的局灶体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，特别是时隐时现者，须怀疑CVS。若并有不明原因的发热、血白细胞增多等，特别见于SAH后4天，有较大提示CVS的价值。加上腰穿脑脊液无再出血的改变，则可临床诊断。包括TCD、脑血管造影等的上述实验室检查，尤其是DSA发现典型的CVS征象，可确诊。,脑血管痉挛的发病率发生率：10%-60%，有报道高达76%分型：1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVS则存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱落，内皮下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水肿及炎性细胞浸润等。2）按痉挛的范围分为：弥漫性痉挛/节段性痉挛/局限性痉挛,脑血管痉挛的发生机理主要涉及：1）血液对血管壁的机械性刺激。2）血管活性物质的作用，如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物等。研究发现，血红蛋白和NO之间的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。3）包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏。4）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。5）SAH后由于颅内压增高，临床上过量的脱水治疗而不及时补充血容量也是引起CVS的原因。,【临床表现】1.早发性脑血管痉挛这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。1）发病时间可在CVS后立即发生，多在30分钟内出现。2）意识状态出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。3）局灶性神经功能缺损可有轻度神经功能缺损，包括大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意志缺失、缄默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等；大脑后动脉痉挛极少出现症状。,DCVS主要症状有：1）发病时间SAH后3-21日出现，最常发生在4-14d（5-10）之间，可持续nd-nw。极少数7w以后发生，最长报道52w。2）症状再次加重临床症状稳定或好转后，又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。3）意识状态意识呈波动性、进行性障碍。如病人可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷。4）局灶性神经功能缺损可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。,实验室及其他检查,头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。脑脊液（非首选和必检项目）CSF呈血性。脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。,为什么做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血,腔，腰部最大蛛网膜下，内含脑脊液，腰椎穿刺术一般在第34或第45腰椎间进行，此处不可能伤至脊髓，长的马尾神经根游动于脑脊液内，也不易刺伤。是腰穿的安全部位。蛛网膜下腔穿刺经：皮肤-皮下-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下腔。蛛网膜下腔下缘:蛛网膜下隙的下部，自脊髓下端马尾神经根部至第二骶椎水平扩大的马尾神经周围的蛛网膜下隙，称终池，内容马尾。,蛛网膜下腔的解剖,诊断要点,三方面资料突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；无局灶性神经缺损体征；CSF呈均匀血性、压力增高；眼底检查见玻璃体膜下出血；CT示珠网膜下腔高密度影像。,提醒,因为蛛网膜下腔出血吸收快，发病1周后，脑CT检查已不易发现病变了。脑CT检查确诊后病情允许应尽早进行脑血管造影。可以早发现动脉瘤及脑血管畸形的程度，尽早进行手术。由于蛛网膜下腔出血多见于青壮年，虽然头痛、呕吐症状，但意识障碍轻时间短，无瘫痪或仅有轻瘫，临床上早期常被误诊，以至于得不到及时治疗。有个别病人常常因癫痫、精神错乱而就诊，经脑CT检查才确诊。,治疗要点,一般治疗绝对卧床46W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。,治疗要点,脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。,治疗要点,其他疗法腰穿放出脑脊液10-20ml次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后2472小时进行。,急救措施,安静卧床休息，保持大便通畅，避免情绪激动及剧烈咳嗽。移动病人时，动作要轻缓，保持头部水平位，防止震动，避免急性期的再出血。降低颅内压，严格控制血压，高血压病人可同时使用降压药及利尿药。使血压降低20%，原血压正常者可以保持血压在低水平。即收缩压在90-104mmHg.,急救措施,用止血药，6氨基己酸、止血芳酸、止血敏等为好，一般应用7-10天。抗纤溶药，抑制纤容酶原激活因子，抑制纤维蛋白酶溶解。对抗脑血管痉挛，用尼莫地平20mg口服，每日3次，用至3周以上。头痛剧烈，烦躁不安可肌注或口服安定、鲁米那、颅痛定或强痛定。必要时亚冬眠疗法（冬眠灵加非那根），便秘者给予开塞露纳肛通便、番泻叶、通便灵等服用。,急救措施,控制感染，给予相应的抗生素治疗。发病后即出现高热，多为中枢性，退热药一般无效，应以物理降温为主。可以头枕冰袋（也可止血）或温水擦浴，冷毛巾湿敷。如果体温4天后逐渐升高，可考虑继发感染，需连用两种以上高效抗生素。手术治疗目前认为脑血管瘤及脑血管畸形所致蛛网膜下腔出血，应尽早手术治疗。,急救措施,手术治疗包括早期手术、择期手术早期手术：轻度头痛，颈强直或剧烈头痛而无定位体征者。择期手术：神志模糊或烦躁不安，有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫，去大脑强直（下肢肌张力高），先保守治疗，待病情好转再择期手术。病情进行性恶化应尽快手术减压，病情危重呈深昏迷状态，不宜手术,护理评估,病史发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。身体评估意识状态、定位体征和脑膜刺激征。实验室及辅助检查头颅CT及CSF变化。,常用护理诊断,疼痛与出血致颅内压增高有关。生活自理缺陷与需绝对卧床有关。知识缺乏缺乏与疾病相关的知识。潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。,其他护理诊断,焦虑与所患疾病有关。恐惧与需进行的检查和治疗有关。潜在并发症意识障碍。,护理措施,头痛（1）向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性；（2）告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法；（3）遵医嘱用药并加强护理。,护理措施,生活自理缺陷加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。知识缺乏告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。,护理措施,潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。密切观察病情；观察有无脑疝前驱症状，如病人意识障碍加重，呕吐频繁、头痛加重，血压持续升高，呼吸、脉搏减慢，瞳孔散大或双侧瞳孔不等大，提示脑疝的可能，立即告诉医生并配合抢救。,护理措施,护理评价,病人舒适感增加病人生活需要得到满足病人住院期间未发生各种并发症病人和家属获得疾病的相关知识病人和家属积极主动配合治疗和护理,健康指导,告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定告知女性病人1-2年内避免妊娠及分娩告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性告知病人饮食与疾病的关系告知病人保持大便通畅的重要性告知病人应避免剧烈运动,老年人蛛网膜下腔出血的特点,老年人的蛛网膜下腔出血常有高血压和动脉硬化引起，起病缓慢，一般要几天才达到高峰，诱因不明显，症状不典型。老年人因为脑萎缩，颅腔内容量相对较大，颅内压增高不明显，全脑症状较轻，呕吐者相对较少。约有半数无明显头痛，可能与出血量少、出血较慢、