医院获得性肺炎如何理解培养结果PPT课件.pptVIP

医院获得性肺炎:如何理解培养结果,医院获得性肺炎:BALF定量培养,试验设计:多中心随机临床试验入选标准:免疫功能正常的成年患者住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎排除标准假单胞菌属或MRSA定植或感染分组:诊断:BALF定量培养vs.ETA的非定量培养治疗:美罗培南+环丙沙星vs.美罗培南,TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630,医院获得性肺炎:BALF定量培养,2531筛选患者,1387不合格患者,1144合格患者,740入选患者,404未入选患者不同意无家属在场未找到患者原因未知已开始针对VAP的其他抗生素治疗18患者需要进行纤维支气管镜检查其他原因医生拒绝入选2无人行纤维支气管镜检查,375ETA,365BAL,TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630,医院获得性肺炎:BALF定量培养,TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630,医院获得性肺炎:BALF定量培养,TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630,医院获得性肺炎:BALF定量培养,研究的局限性仅29.2%(740/2531)的筛选患者入选40%的筛选患者因存在耐药细菌感染或定植而被排除BAL有助于降阶梯治疗或停用抗生素治疗(对耐药细菌感染或定植的高危患者意义更为显著),KollefMH.Diagnosisofventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2691-2693,医院获得性肺炎,最常见的ICU获得性感染罹患率及病死率最高4080%住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关1/31/2=归因死亡率,医院获得性肺炎,定义住院48小时后发生的肺炎ICU患者普通病房患者机械通气患者肺炎危险性接受机械通气患者的740%,医院获得性肺炎,患病率所有住院患者0.6例/100名住院患者NNISICU患者820%9.6%(967/10038)EPIC8.9%欧洲医院获得性肺炎协作组,医院获得性肺炎临床诊断,发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影,呼吸机相关性肺炎临床诊断,满足临床诊断标准(n=50),发热病因明确(n=45),感染性(n=37),非感染性(n=8),肺炎(n=19),鼻窦炎，导管感染泌尿系感染(n=14),念珠菌血症胆囊炎脓胸，腹膜炎,肺动脉栓塞(n=6),肺外(n=2),合并感染(n=14),合并感染(n=11),合并感染(n=0),纤维增殖(n=5)化学吸入(n=1),胰腺炎(n=1)药物热(n=1),MeduriGU,etal.Chest1994;106:221,气管内吸取物定量培养的诊断价值,谁在进行下呼吸道标本的定量培养?,单纯经纤维支气管镜进行下呼吸道标本采样没有意义,临床医师如何理解培养结果,痰培养阳性是否均为致病菌痰培养阴性是否提示无感染革兰染色是否有助于鉴定致病菌痰培养阴性是否可以停用抗生素平时培养结果是否有助于抗生素的选择,假设1,接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为致病菌,长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植,目的:检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷背景:大学医院及长期护理院的呼吸监护病房患者:接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的14名患者指标:右中叶及舌叶BALF的定量培养结果:在进行检查的32个肺叶中的29个,至少有一种微生物定量培养104cfu/mL.多数肺叶有多种微生物生长,BaramD,HulseG,PalmerLB.StablePatientsReceivingProlongedMechanicalVentilationHaveaHighAlveolarBurdenofBacteria.Chest2005;127:1353-1357,机械通气患者的细菌定植(n=356),BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,气管支气管炎的提示,临床表现发热脓性气管分泌物气管分泌物培养大量致病菌肺部浸润影肺炎本身，而非上述临床表现与患者预后不良相关,下呼吸道分离出念珠菌的意义,25名非粒细胞缺乏的机械通气(72h)患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样气道内吸取物保护性毛刷PSB肺泡支气管灌洗BAL盲目活检平均每例患者14块组织双侧纤维支气管镜指导下活检每例患者2块组织肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他,elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590,下呼吸道分离出念珠菌的意义,25名非粒细胞缺乏的机械通气患者(72h)去世后立即进行尸体解剖,并采取下呼吸道标本,elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590,肺组织病理检查念珠菌病8%(2/25),呼吸道标本培养念珠菌40%(10/25),VS.,下呼吸道分离出念珠菌的意义,结论在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%明确的念珠菌肺炎仅为8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌,不能准确预测是否存在念珠菌肺炎无论是否进行定量培养,elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590,下呼吸道分离出念珠菌的意义,37名连续收治的患者,经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性明确污染3(8.1%)可能污染30(81.0%)不能明确是否污染2(5.4%)念珠菌肺炎0,RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149,下呼吸道分离出念珠菌的意义,结论非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到念珠菌属,即使浓度很高,也可能没有深部念珠菌病应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是否开始抗真菌治疗,RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149,如何应对下呼吸道分离的念珠菌,InternationalConsensusConferenceonVAPManagement12名VAP专家有关VAP诊断和治疗的21个问题非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时,是否需要加用抗真菌药物?答案No(12/12)即使经纤维支气管镜采样,评价诊断标准优劣的方法,医院获得性肺炎的诊断:痰培养的准确性,敏感性=82%肺炎患者培养阳性比例82%肺炎患者培养阴性比例18%特异性=033%非肺炎患者培养阴性比例033%非肺炎患者培养阳性比例67100%,气管内吸取物常规培养的诊断价值,某些致病菌(如铜绿假单胞菌)培养为阴性时,可以除外其感染,致病菌定植菌,医院获得性肺炎的诊断:痰培养的准确性,阳性预期值(PPV)=痰培养阳性者中肺炎比例阴性预期值(NPV)=痰培养阴性者非肺炎比例,PPV/NPV的局限性,评价诊断标准优劣的方法,似然比(LR)=敏感性/(1特异性)肺炎患者中痰培养阳性比例非肺炎患者中痰培养阳性比例LR1.5,=,医院获得性肺炎的诊断:痰培养的准确性,阳性似然比(+veLR)=敏感性/(1特异性)肺炎患者中痰培养阳性比例非肺炎患者中痰培养阳性比例=0.82/(10or0.33)=0.821.22,=,痰培养阳性:临床意义,对于细菌感染患者不容易遗漏致病菌无法区分致病菌与定植菌对于明确VAP患者有助于确定抗生素的选择,假设2,如果怀疑VAP的患者下呼吸道标本培养为阴性,应当停用抗生素,经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性,临床怀疑VAP但BAL培养结果阴性的101名患者19名患者(18.8%)BAL前应用抗生素平均年龄60.417.9岁平均APACHEII评分23.28.7临床怀疑VAP前机械通气时间2.91.9天,KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713,经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性,BAL后65名患者(64.4%)应用经验性抗生素疗程2.10.8天(13天)没有人应用经验性抗生素3天6例患者(5.9%)因继发VAP应用经验性抗生素距离最初BAL及停用经验性抗生素72h住院死亡35例(34.7%)包括2例继发VAP患者死亡与VAP无关,KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713,经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性,对于临床怀疑VAP但BAL培养阴性患者72小时内停用经验性抗生素甚至不应用经验性抗生素,KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713,经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性,满足VAP临床诊断标准,且BALF定量培养104CFU/mLCPIS6,RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383,痰标本:革兰染色vs.培养结果,RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383,痰标本:革兰染色vs.培养结果,阳性预期值(PPV)GNB+GPC0.25GNB0.52GPC0.47阴性预期值(NPV)0.78革兰染色阴性时,仍有10/45培养结果阳性Kappa值0.314,RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383,痰标本:革兰染色vs.培养结果,痰标本:革兰染色vs.培养结果,痰标本:革兰染色vs.培养结果,痰标本革兰染色:临床意义,与培养相比,能够更快得到结果指导经验性抗生素治疗?对确定致病菌不一定有帮助仅不足1/2的病例完全符合,假设4,停用抗生素无须痰培养阴性,VAP停用抗生素的临床指标,确认引起肺部浸润影的非感染性因素(如肺不张,肺水肿)从而无需抗生素治疗症状及体征提示感染得到控制体温38.3C白细胞计数25%胸片表现改善或无进展脓性痰消失PaO2/FiO2250(停用抗生素时须满足所有上述标准),MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:17911799,VAP停用抗生素的策略,MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:17911799,VAP停用抗生素的策略,MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:17911799,痰培养与停用抗生素指征,停用抗生素指征临床治愈而非细菌学清除,假设5,在ICU患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)前常规进行下呼吸道标本的微生物培养鉴别VAP致病菌经验性抗生素治疗,危重病患者的细菌定植,收入ICU时细菌定植的比例为83%(39/47)鼻咽拭子,支气管吸取物,胃液,PSBI组细菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌II组细菌革兰阴性肠道杆菌假单胞菌属,EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FbregasN,HernndezC,GonzlezJ,NicolsJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198,危重病患者的细菌定植,EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FbregasN,HernndezC,GonzlezJ,NicolsJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198,危重病患者的细菌定植,EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FbregasN,HernndezC,GonzlezJ,NicolsJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198,危重病患者的细菌定植,细菌在上呼吸道的定植是下呼吸道细菌定植的独立危险因素入ICU时I组细菌定植OR9.9(1.856.3)随访时II组细菌定植OR23.9(3.8153.3)既往应用抗生素I组细菌在下呼吸道定植OR0.2(0.050.86)II组细菌在下呼吸道定植OR6.1(1.329),EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FbregasN,HernndezC,GonzlezJ,NicolsJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198,危重病患者的细菌定植,EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FbregasN,HernndezC,GonzlezJ,NicolsJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198,0,48,96,144,192,240,288,Hoursofmechanicalventilation,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,Probabilityofearly-onsetpneumonia,PtsnotcolonizedwithGroupIpathogens,PtscolonizedwithGroupIpathogens,P=0.02,VAP发生前的微生物学检查,目的:确定微生物学监测对于诊断呼吸机相关肺炎(VAP)及化脓性气管支气管炎(TBX)的价值患者:356名心脏手术患者微生物学监测方法:PSB+ETA频率:心脏手术结束后,拔除气管插管前,手术后3天,以及每周一次终止时间:拔除气管插管,发生VAP或TBX,死亡,BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,VAP发生前的微生物学检查,VAP诊断标准CXR出现新发浸润影或原有浸润影加重下列标准中2条或2条以上:发热(38.5C)或低体温(6,TBX诊断标准脓性气管分泌物CXR没有肺炎导致的浸润影下列标准中2条或2条以上:发热(38.5C)或低体温(36C)白细胞升高(12x109/L)呼吸道分泌物细菌计数明显升高,BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,VAP发生前的微生物学检查,VAP患病率7.87%(28/356)发病率34.5例/1,000机械通气日TBX患病率8.15%(29/356)发病率31.13例/1,000机械通气日,BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,VAP发生前的微生物学检查,微生物学监测1626个标本平均每名患者4.562.8个标本230预测准确性VAP1/28TBX1/29,BouzaE,PrezA,MuozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:19641970.,VAP发生前微生物培养结果(n=125),HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46,VAP发生前微生物培养结果(n=102),HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46,VAP发生前的微生物学检查,HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46,VAP发生前的微生物学检查,致病菌仅能发现33%(73/220)的致病菌呼吸道分离细菌的阳性预期值72h:56%72h:13%患者对38%(47/125)的病例完全没有帮助仅31%(39/125)的病例致病菌完全吻合