全科的基本概念PPT课件.ppt

1,第二章全科医学的基本概念,全科医学教研室,.,2,第一节全科医学一、全科医学的定义二、全科医学的性质,3,一、全科医学的定义,（一）定义1、临床医学学科：2、三方面内容：3、总之,4,（一）全科医学的定义：是在通科医疗成功经验的基础上，整合生物医学、行为医学和社会科学最新研究成果而形成的一门具有独特的价值观和方法论的综合性的临床医学学科。包括三方面的内容：一是通科医疗的实践经验积累；二是移植了其他学科的知识、方法和技术；三是对全科医学的专业研究而发展起来的新的观念、方法、知识和技术。从内容上来说，全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学的学科。核心：以家庭为单位的初级保健服务,5,认识全科医学的目的：,6,1.医学目的转变：,救死扶伤,对抗疾病/死亡,促进健康对抗早死提高生命质量,cure?,care?,curemedicine,caremedicine,现代医学,现代医学+替代/互补医学,7,2.医疗卫生面临的问题与困惑大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病、老年病的防治却显得束手无策。医学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各国都越来越难以承担，导致医疗危机。据WHO统计，全球85的卫生经费应用在不到10-15的人身上，造成卫生资源分配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨大挑战。,8,现代生活方式带来新的公共卫生问题，慢性非传染性疾病（高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、癌症、肥胖症等）增多.据WHO预测：到2020年，非传染性疾病占死亡原因的比例将由目前的58%上升到79%，其中心血管疾病将占首位。2001年全世界死于心脑血管病的人数1530万，占总死亡人数的1/4。,9,“许多人不是死于疾病，而是死于无知”。缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理、吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病密切相关。只要采取预防措施、坚持文明生活方式“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”（1992年，世界健康大会维多利亚宣言）即一半以上的死亡可以预防。,10,3.我国卫生改革面临一系列问题：如人口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看不上病”“看不起病”等等。市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。,11,我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。,12,资源配置与需要相矛盾,需专科诊治人群,健康人群亚健康人群常见健康问题人群,疑难病人群,三级医疗机构,二级医疗机构,基层医疗保健机构,医疗供给呈“倒三角”,人群医疗保健需要呈“正三角”,13,人民群众对卫生服务需求增加,人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后。医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。公众卫生保健需求显著提高。（生理-安全-社会-心理），卫生保健是人们基本的安全需求之一。,14,4.传统医学目的的局限性首先，是传统的医学目标不切合实际。一味追求“消灭疾病”、“战胜死亡”，导致不适当地把主要的卫生资源及主要力量用于疾病的治疗和阻止死亡方面，而对于疾病的预防和健康的促进方面重视不够。其次，忽视了对生命质量的追求和不能正确对待死亡，过分强调生命神圣论观念，误认为活着就是目的。（在有限的生命周期内，提高生命质量比阻止死亡更为重要。在有限的卫生资源条件下，预防疾病比治疗疾病有更大的效益）。,15,第三，在对健康与疾病应采取的措施上片面化，把实现医学目的的手段看成只是采用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心和照料，在心理服务方面软弱无力。第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生资源过于集中于医院，从而形成了大医疗中心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标相距甚远。第五，医院高技术的不适当使用，使医疗费用扶摇直上。,16,5.现代医学目的1）预防疾病和损伤，促进和维持健康2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦“姑息照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视。3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者现在难以达到“治愈”的慢性病、退行性疾病越来越多，“带病延年”已成为较普遍现象。因此，要重视对病人的照料，加强病人的自我保健，发展社区保健，使慢性病、老年患者得到较好的生命质量。,17,4）避免早衰和追求安祥死亡这是对传统医学目的的最大突破、修正和发展。用昂贵的医疗费用来阻止生命质量极低的病人的死亡是没有意义的，也是不公正的。现在许多国家己把“脑死亡”作为死亡标准，而我国现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准。现代医学的目的，不能一味追求低生命质量的“延寿”，重要的是要使生命质量有所提高。,18,“三级预防”概念：疾病不同阶段的三个级别预防措施：,6.“预防战略”兴起：,针对慢性病的三级预防战略之主要承担者是立足于社区的全科医生,一级预防：无病防病二级预防：有病早查早治三级预防：既病防残,易感受期,症候前期+临床早期,临床中后期+濒死期,19,Appropriate+HighTouchTechnology适宜技术+高情感,经济有效/高覆盖/高满意度,副作用:低效率低覆盖低满意度,改革,HighTechnology（现代生物医学的成果）高技术+高投入+大医院,HighTouch,（历史上医生服务的体现）,20,全科医学的目的：1.完善医学体系，还医学为服务于人的本来面目。2.实现医学模式转变，建立服务于人的观念、方法和原则。3.建立基层医疗的理想模式，解决现实问题。,21,全科医学研究的对象：完整的人及其健康问题个人及其健康问题与家庭的互动关系社区中的全体居民社区常见健康问题,22,二、全科医学的性质,（一）是一门临床医学学科1、结构：总论医学观、方法论、基本原则等各论社区中常见健康问题2、五个要素：基本观念独特的方法论集中思维、辐射思维、交替全科医疗的基本原则与特征具体的服务方法或手段独特的服务内容:“四性三化”,23,（二）是一门综合性的临床医学学科,涉及内、外、妇、儿各临床学科还包含了社会医学、社区医学、行为医学、预防医学、流行病学、医学伦理学、医学哲学等相关学科。建筑物的比喻,24,（三）是一门广度上的医学专科,全科医学是关于综合性地处理社区常见健康问题的学科，或者是一个关于基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的医学专科。是在一定深度上朝横向发展的独特的广度上的医学专科。,25,其他临床医学学科,全科医学与其他医学专科的关系,内科,外科,妇科,儿科,全科医学的新观念、新知识、新技术,全科医学（广度上的专科）,来自其他学科的知识和技术,（深度上的专科）,26,（四）是一门以家庭为保健单位的医学学科,复习全科医学的核心考虑到家庭与个人健康之间的互动关系家庭对维护个人健康的作用通过维护家庭的健康而更深入地维护个人的健康将家庭引入医学医疗之中，同时兼顾个人和社区，是区别于其它专科及一般基层医疗服务的重要基础。,27,（五）是一门注重人文社会科学的医学学科,专科医学：注重技术性的先进性和高水平全科医学：更注重人文社会学科在服务中的运用涉及两者的研究对象不同全科医学研究病人、理解病人、服务于病人、满足病人需要的学科，被认为是最具人性化的学科全科医生注重于人胜于疾病、注重伦理胜于病理、注重满足病人的需要胜于疾病治疗,28,第二节全科医疗,一全科医疗的定义二全科医疗的基本原则,.,29,一、全科医疗的定义,全科医疗是在通科医疗的基础上，通过整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果发展起来的一种新型的基层医疗模式。也就是说，由全科医生所从事的医学实践活动，它不以病人的年龄、性别或器官、系统的疾病类型以及所采用的技术、方法特征而分科，而是整合临床各专科的基本服务，以主动、积极的方式为社区中全体居民提供以健康为目标，以人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、防治保康教计一体化的服务。（四性三化）,30,全科医疗与专科医疗的区别,特性全科医学专科医疗,服务对象服务层面疾患类型服务手段服务责任服务内容服务宗旨,较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5-50万),宽(生物-心理-社会)窄(某系统/器官/细胞),常见问题(未分化者多见)疑难或罕见问题(已分化),基本技术,不昂贵高新技术,昂贵,持续性,生前到死后间断性,防治保康一体化医疗为主,以健康为中心,全面管理以疾病为中心,以医生以人为中心,病人主动参与为中心,病人被动服务,31,关于西医的一些资料：如同中医源于中国文化，西医也源于西方文化，其中包括科学、哲学，其思维方式是线形化的，而科学所用的主要方法是分析论、还原论。对抗、干预、消灭是西医最主要的治疗特征，这与西方哲学、宗教、政治、军事特征一脉相承。,32,关于西医的一些资料：曼戴尔松医学博士（以下简称：曼博士），不仅是一位名医，而且曾任美国知名大医院的院长，著名研究所的研究员，医学院的教授，伊利诺州医师执照局的局长，还是美国医学会（AMA-AmericaMedicalAssociation一个具有超强政治力量的工会组织-美国医师工会）的领袖。他在1980年出版了一部巨著，书名是：一个医学叛逆者的自白ConfessionofaMedialHeretic，这本书再版过无数次，拥有读者无数。他忠实的读者们纷纷站出来，组织成立一个叫做：全国健康联盟NationalHealthFederation，公举曼博士为会长，美国大城小镇都有分会，定期举行集会，并邀请名人演讲，还有定期会刊。这是西方有史以来首次对医药界的大革命。,33,关于西医的一些资料：曼博士书的副题是：如何捍卫自己的生命，不受医生、化学药物和医院的坑害。封面上列出六个重点：（1）医院的年度身体检查是一个陷井。（2）医院是患者的险地和死所。（3）大多数的外科手术给患者的伤害过于益处。手术每次必定都是非常成功的，但病人伤了或死了。（4）所谓疾病化验或检验，检验的体系和过程不合理，简直是腐败一团，即使是科学仪器，也是错误百出，完全不可信任。（5）最大多数的化学药物不但没有治疗的真实效果，抑且是致病、添病的缘由。（6）X光的检验是诊断程序的重点和特色，“一张照片胜过千言万语”，它不但辐射线对人十分危险，而且检验结果错误频出。,34,关于西医的一些资料：因为解读X光照片的是人，人就会受偏见、情绪的影响而导致错误的判断。即使是同一位专家，在十年后再次解读同一张照片，就有百分之七十五的偏差（试验证明）。书中对以上六点，作了详细的说理和举证，使行家读后，觉得：一点也不错，他替我把我心里的话都说出来了；使外行人读后，如恶梦初醒，觉得：是他替我说明我生病时所受到的万般委屈和无辜的灾难。所以曼博士的书一出来，就轰动全美国。,35,关于西医的一些资料：曼博士把“对抗疗法医学”AllopathyMedicine（对抗疗法医学，也就是专以化学和器械检验，化学药物治疗，或外科手术治疗为本的医学。就是中国人习惯称谓的西医。）一向自诩、一再强调“它是科学的”，斥为“它是很不科学的，它不过是科学的迷信。”或者说：“它是披着科学外衣的迷信”。整个对抗疗法医学的体系是一个充满迷信的大教会，或称为大邪教更妥当。大制药公司是他们的上帝，医院或诊所是他们的大小教堂，赚钱是他们的教义，医生是穿着白色道袍的神甫教士，实际上是大药厂的次级推销员，患者是他们的致富或爬上高梯的试验品（guineapig当试验的猪）和垫脚石。他们至高无上的法宝是化学药物！,36,关于西医的一些资料：一个药品的开发，必须从老鼠身上开始它的程序，一直到批准上市，要耗资百万甚至数亿美元（其中贿赂当道的钱不算），费时十数年。显示得这个药品，似乎是经过千锤百炼，对治疗疾病必然是百发百中的，称之为“科学的成品”。可是等到新药面世之后，不到几个月，就出现各式各样的毛病，不但治不了病，它的副作用简直赫人听闻。勉强撑不到几年，这个千呼万唤始出来的圣品，就被淘汰了。在药物不断更多“创新”中，让人感到医学“昌盛”、“先进”的假面貌，其实绝大多数的药品都是带着剧毒的废物。整个“制药”过程是他们故意设计成“难上加难”、“非常科学”、“伟大发明”的假象，是在演一出科学的魔术闹剧，以蒙蔽人民群众的耳目。,37,关于西医的一些资料：曼博士说：医院是合法的伤人或杀人的场所。和一般屠宰场不同的地方是：被伤害的人必须倾家荡产，付出极昂贵的价钱，去被他们宰杀。如果你是穷人，付不起医药费，即使磕破头求他们，他们也不屑浪费宝贵时间来宰杀你，除非他们看中了你的脏器。化学药品是大药厂背后的世界最大富豪们的摇钱树（可与石油比富）。,38,关于西医的一些资料：因服用化学药品而受到伤残、致死的美国人，每年至少150万人，这是政府公布的数字。这个“邪教”组织严密，势力好大，财富无穷。这套制度不仅危害美国本国的无数哀黎，同时也是对外的战略武器。威逼利诱使别国在医疗制度上必须与它接轨。富豪大佬常公开地说：“这比正式掠夺人家的政权更实际，更权威，更没有风险。”因此，当“富豪”要征服一个地方，就去那里“行慈善”、“做好事”，去“捐赠”“药品”、“疫苗”，办一个或多所“医院”！,39,1、人格化服务,PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare,人格化(个体化)服务:以病人为中心,二、全科医疗的基本原则/特征,40,以病人为中心的照顾是全科医疗的基本特性之一，它与专科医疗以疾病为中心的诊疗模式有根本的区别。国外很多名医都认为,医生应具备3种眼光：用显微镜检查病人的器官；用肉眼审视面前的病人；用望远镜观察病人的身后，了解其背景情况体现医生的“全方位”或“立体性”思维方式,41,病人,disease（疾病：生物学定位）illness（病患：有不适症状）sickness（患病：社会承认）,就医目的、期望、情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜细胞disease肉眼人illness望远镜情境sickness,科学+艺术,满意,胜任,42,疾病和病人,是两个完全不同而又密切相关的概念，是医师职责的两个中心范畴。病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的社会学特征。因此疾病和病人在医师的心目中具有不同的分量。纵观医学发展史，随着医疗科技的发展，医师的关注中心发生了重大的转移。,43,*古代：侧重于“病人”“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多”Hippcrates*近代：侧重于“疾病”生物医学模式的辉煌进展使医学界对“疾病”的兴趣与研究大大超过了“病人”,44,祖国医学中医学,整体观念整体观是中医理论基础和临床实践的指导思想，整体观认为人体是一个多层次的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上是不可分割的，在功能上是相互协同的，在病理上是相互影响的。人生活在自然和社会环境中，人体的生理功能和病理变化必然受到自然环境、社会条件和精神因素的影响。整体观是唯物论和辩证法思想在中医学中体现，要求人们在观察、分析、认识和处理有关生命、健康和疾病等问题时，注重人体自身、人与周围环境之间存在的统一性、完整性和关联性。,45,能医人命之薄，能医人运之衰，能医人心之苦者，方可称为真正之“中医”也。孙思邈把医生的层次分为三种层次。他在千金要方诊候中说：“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病。”又曰：“上医听声，中医察色，下医诊脉。”,46,2.综合性服务(comprehensivecare):全方位立体性,服务对象：所有的人服务内容：防治保康教计一体化,医疗,预防,健康促进,个人,家庭,社区,社会,心理,生物,服务层面：生物心理社会服务单位：个人家庭社区,47,3.连续性服务(continuityofcare),从生到死生命周期健康-疾病-康复疾病周期（三级预防）持续责任任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,48,a.合同，固定医患关系b.预约，保证下次见面c.长期随访，不失控d.急诊或夜间电话值班e.建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等,49,4.协调性服务(coordinatedcare),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,-家庭资源-社区资源-各种医疗资源,“健康代理人”,50,全科医生掌握各种信息，一旦需要，将调动一切力量提供医疗、护理、心理和精神卫生等援助：如三个消化性溃疡病人一人适于服药（简单处理）另一人需增加精神治疗（请求会诊）第三人有手术适应征（建议转诊）,各级各类医疗机构和专家家庭和社区支持服务系统（家庭保健人员、公卫人员、社区护士、社区领导、亲朋邻居等资源）,51,地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,5.可及性服务（accessiblecare）,52,-家庭结构/功能家庭成员健康,6、以家庭为单位,-家庭生活周期中的健康问题管理,-家庭干预,53,-社区的概念：人群地域,7、以社区为基础,（共同点）,-社区诊断：资料方法,-个体-群体结合的照顾：思维方式；组织形式：社区协会、病人小组、志愿者等,54,全科医疗立足于社区表现在:,以地域和人群为基础,以该人群的卫生需求为导向,全科医疗服务的内容与形式要适合该地区人群的需要,并充分利用社区资源,为其提供服务.将个体与群体健康服务紧密结合,相互促进.,55,各种家庭功能评价表心理健康评价表危险因素评价表（尚在发展中）,8、贯彻生物心理社会模式,“三维健康测量工具”的研究：COOP-WONCA量表,56,体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2或以上？,感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？,非常剧烈（如快跑）剧烈（如慢跑）中度（如快走）轻度（如中速走）非常轻度（慢走/不能走）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,完全没有轻微中度相当严重极其严重,57,全无限制轻微限制中度限制较大限制极大限制,日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？,社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？,全无困难轻微困难有些困难很困难不能做,58,健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？,整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是：,好得多好一点大致一样稍差差得多,好极了很好不错一般差,59,水知道答案是一本与时间简史同样神奇的科普读物。本书用122张前所未见的水结晶照片，向世人展示了一项独一无二的科学观察：水能听，水能看，水知道生命的答案！,60,水知道答案,语言是心灵的展现。对于生活所持的不同心态，会改变占人体的水，并在身体的外在形态中表现出来。拥有健康心灵的人，他的体魄也相对要健康许多。正所谓健康的内心决定了健康的身体。当我开始研究水的时候，心里就曾有一个愿望，那就是尽可能地帮助更多人恢复健康。我确信，有些疾病不仅仅在于个人问题，很多还源于整个社会的扭曲。,61,波动理论告诉人们，世间万物都处在波动的状态中，各自拥有一定的波长和固定的频率。不仅人们周围的物体呈波动状态，就连各种文字、声音、图像，以及我们的心理变化和情感活动也呈现为一种波动状态。而构成人体的6070是水，地球表面也有70被水覆盖，所以当人们看不见、听不到、摸不着波动的时候，水却能感受到，并且受到强烈的影响。水结晶也许正是这些影响的信息记录。,62,水知道答案：,63,以下分别是看到中文、英文、德文的【智慧】图片,64,以下是看到【谢谢】【混蛋】的水结晶,65,日本泉水、南极水结晶,66,看电视前、后的水结晶,67,68,69,70,水知道答案,听了贝多芬田园交响曲的水所呈现的结晶，像这首明快、清爽的曲子一样美丽而工整,71,听到对美充满深深祈望的莫扎特的第号交响曲的水，其结晶也竭尽全力展现出一种华丽的美,72,73,74,爱与感谢的力量更强,为了了解电磁波对人体会产生什么样的不良影响，我把水放进微波炉加热，然后拍下了它的结晶的照片。我拿加热后的蒸馏水结晶的照片，和同样加热但曾经给它看过爱与感谢字样的水结晶的照片进行比较，发现前者的结晶已经完全被破坏，但是后者的水仍然能形成结晶。由此我们可以知道，爱与感谢这句话的波动，可能足以抵抗电磁波的负面影响，从而具有免疫力。,75,那么让这个世界扭曲的到底是什么呢？是心灵。扭曲的心灵影响到全世界。正如一潭积水中有一滴水落入，就会有无尽的波纹扩展开来一样。只要有一个人的心灵产生扭曲，他就可以影响周围的人群，乃至影响到整个世界。但是，请各位大可放心，这种负面影响依然有药可救，那就是心怀爱与感谢。世界正在向我们发出祈求，它想变得更美，它在向我们祈求一种达到极至的美丽。请回想一下我们最初的定义：人是水做的。看到水结晶的照片的人，体内的水一定会发生某种变化。这种变化就是，它找到了最为极至的美，这美就是看到了爱与感谢几个字所形成的水结晶。,76,如果有了水结晶给我们的启示，再加上谢多雷克博士经过实验得出的结果，便可以解释这个世界中的大部分现象，同时还能发现我们每个人都具有足以改变世界的能力。对于生活在烦恼之中的人来说，这无疑将是极大的鼓励，因为改变世界的一切力量就把握在我们自己手中。世界是一个相互联系的整体，你在做的事情，别人同样也在做。我们应该创造一个怎样的形象之场？是要创造一个令彼此痛苦、相互伤害的环境，还是营造一个充满爱与感谢的空间呢？,77,9、以预防为导向,一级预防：健康教育和咨询二级预防：周期性健康检查个案发现三级预防：评价与改善生活质量,全科医师：以临床预防为主,78,10、采用团队合作形式(teamwork),门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队,不同层次机构间：,-国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身：,双向转诊,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者天堂和地狱故事的启示,79,社区护士,护理病历：一般状况用药情况营养状况心理状况家庭安全,80,接诊员,接电话/预约管理档案协调医患关系,81,社会工作者,提供社会学评价/干预寻找社会资源提供心理咨询协调人际关系,82,糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作,内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科足科,糖尿病护士营养师社工等,基层医疗医生（家庭医师）,病人家庭成员,糖尿病管理目标减轻症状预防治疗合并症自我照顾,83,糖尿病中心（医院内）,专科医生、糖尿病护士、营养师、药剂师、足病医生,家庭医师,病人,3个月,2-4周,社区护士,随时,小组/协会,社区,84,自测血糖：包教包会,营养师：病人的朋友,85,第三节全科医生,一全科医生的定义二全科医生与其他医生的区别三全科医生应具备的知识和能力四全科医生的素质角色与任务,.,86,一、全科医生的定