（金融学专业论文）新农合与城镇居民医疗保险并轨研究.pdf

o n f 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论 文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文 的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本 人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：尹青1 司 日期：2 。l o年5 月上 日 学位论文使用授权声明 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学 校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电 子版和纸质版，有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论 文进入学校图书馆、院系资料室被查阅，有权将学位论文的内容编入 有关数据库进行检索，可以采用复印、缩印或其他方法保存学位论文。 保密论文保密期满后，适用本声明。 学位论文作者签名：尹青1 刃 日期：7 - ：0 1 0 年5 月1 e l 导师签名： 日期：阳o 年6 月j 日 新农合与城镇居民医疗保险并轨研究 专业：金融学 硕士生：尹青田 指导教师：宋世斌副教授 摘要 城镇居民医保和新型农村合作医疗( 以下简称“新农合 ) 的并轨是城乡统 筹首先需要解决的问题。实现城乡医保统筹有利于社会人员流动的灵活性，促进 社会的融合，也有利于医疗基金在全国范围内发挥更大的互助互济作用，进一步 分散风险，更是实现社会长治久安，落实科学发展观，构建和谐社会的基础。 论文首先简述了研究新农合与城镇居民医疗保险并轨的背景及选题意义，对 社会医疗保险理论及精算原理、城乡医疗保险统筹的相关研究进行综述，给出本 文的研究内容和结构安排。其次，论述新农合与城镇居民医保并轨的原因、并轨 的制度转移、并轨后的筹资和付费方案的选择、筹资可行性，并通过精算的方法， 分析测算不同情形下城乡居民医保的基金运行情况。最后，分析政府对城乡居民 医保的财政补贴，主要是维持基金平稳运行的赤字补贴以及对缴费能力有限、参 保需求又迫切的弱势群体的缴费及自付费用补贴。 关键词：新农合；居民医疗保：并轨 a n a l y s i so fm e r g e r o fn e wr u r a l c o o p e r a t i v e m e d i c a r es c h e m ea n du r b a n r e s i d e n ts o c i a l m e d i c a li n s u r a n c e m a j o r ：f i n a n c e n a m e ：y i nq i n g t i a n s u p e r v i s o r ：s o n gs h i b i n a b s t r a c t t h em e r g e ro fn e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r es c h e m e ( n r c m s ) a n d u r b a n r e s i d e n ts o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ei st h ef i r s tp r o b l e mt ob a l a n c eu r b a na n d r u r a ld e v e l o p m e n t t h eo v e r a l ld e v e l o p m e n to ft h eu r b a na n dr u r a lm e d i c a ls e c u r i t y n o to n l yb e n e f i t s t h ef l e x i b i l i t yo ff l u x i o no fs o c i a lp e o p l e ，s o c i a li n t e g r a t i o n ，t h e g r e a t e rr o l eo fm u t u a la i da n dr i s kd i v e r s i f i c a t i o ni nn a t i o n w i d e ，b u ta l s os e tt h es t a g e t or e a l i z et h es o c i e t yal a s t i n gg o o do r d e r , i m p l e m e n tt h es c i e n t i f i cd e v e l o p m e n t c o n c e p t ，a n ds t r u c t u r et h eh a r m o n i o u ss o c i e t y f i r s t l y , t h ea r t i c l ep o i n to u tt h eb a c k g r o u n da n dr e s e a r c hs i g n i f i c a n c e ，r e v i e w t h el i t e r a t u r eo fs o c i a ls e c u r i t y , a c t u a r i a ls c i e n c ea n dc o o r d i n a t i o no fu r b a na n dr u r a l s e c o n d l y , i n - d e p t hs t u d yo ft h er e a s o n ，f i n a n c i n g ，p a y i n go ft h em e r g e dm e d i c a l i n s u r a n c ei sp r o v i d e d ，a n dt h eo p e r a t i o no ft h ef u n di sa l s op r o v i d e db ya c t u a r i a l s c i e n c e l a s t l y , t h er e s p o n s i b i l i t yo fg o v e r n m e n t ，m a i n l yt h ed e f i c i to ft h ef u n da n d t h em e d i c a la s s i s t a n c ef o rt h ep o v e r t y - s t r i c k e np o p u l a t i o n ，i sd i s c u s s e d k e yw o r d s ：n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a r es c h e m e ；u r b a n - r e s i d e n ts o c i a l m e d i c a li n s u r a n c e ；m e r g e r i i 目录 摘要i a l 1 s t r a c t i i 目录i i i 第一章前言l 1 1 选题背景与研究意义。l 1 2 论文结构一3 1 3 创新与不足之处一4 第二章社会医疗保险研究综述5 2 1 医疗保险制度相关研究5 2 2 社会医疗保险精算方法研究一6 2 3 我国基本基本医疗保险城乡统筹的相关研究一8 第三章城镇居民医保与新农合并轨原因及可选方案9 3 1 城镇居民医保与新农合并轨原因9 3 2 并轨的制度转移l5 3 3 并轨后的缴费策略1 7 3 4 城乡居民医保的付费方案2 l 3 5 并轨后的医保基金管理2 7 第四章城乡居民医保的筹资可行性及基金可持续性精算分析2 9 4 1 筹资可行性2 9 4 2 精算假设3 0 4 3 基金可持续性分析3 3 第五章城乡居民医保的政府财政支持责任分析3 8 5 1 政府介入社会医疗保险领域的必要性3 8 5 2 城乡居民医保的政府财政支持需求3 9 5 3 基金平稳运行的政府财政支持估算4 2 第六章结语4 5 参考文献4 6 后记4 9 i i i 第一章前言 i i 选题背景与研究意义 2 0 0 9 年4 月，饱受关注的新医改方案终于出台。新医改意见明确了未来三 年内的五项重点工作，旨在解决目前社会上普遍存在的“看病难、看病贵”的问 题。五项重点工作中首先的一点就是加快推进基本医疗保障制度建设。提高保障 水平和统筹层次，实现“全民医保”无疑是基本医疗保障制度建设的重中之重。 目前我国已基本建立了针对不同人群的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保 险和新型农村合作医疗保险制度，针对特殊困难人群的城乡医疗救助制度也在不 断完善。上述医疗保障制度一般以参保人员的职业、户籍为界定，多为县市级统 筹，造成了城乡及不同地区间居民享受不同医疗待遇的矛盾，不利于社会人员的 灵活流动，不利于社会融合，也不利于医疗基金在全国范围内调剂和发挥更大的 互助互济作用。“整体来看，这几项制度之间相互割裂，呈现医保孤岛现象。 首先，制度之间存在身份界限。因人设保，城居医保和新农合的参保居民之间存 在城乡户籍界限。其次，业务经办资源分散。城居医保和新农合各自设定医疗机 构，各自设定药品目录，各自设定计算机网络，资源不能共享，运作成本高昂。 再次，待遇差异。由于财政对城居医保的投入力度总体上要大于新农合，二者在 筹资上存在一定的差距，造成医疗保障待遇存在不小的差距。最后，管理分割。 在既定的管理体制下，城居医保由人力资源与社会保障部门管理，新农合由卫生 部门管理，机构重叠，投入重复 。作为社会保障的重要组成部分，社会医疗 保险是关系国计民生和和谐社会建设的重要力量，也是每个公民都有权利公平享 受到的基本权利。因此，为推进基本医疗保障制度的建设，实现城乡之间医疗保 障制度的公平，整合医疗卫生资源，增强医疗保障基金的抗风险能力，有必要打 破城乡二元结构，实现医保体系的城乡并轨，解决目前存在的“医保孤岛现象 。 统筹层次应逐步由县市级向省级过渡，最终实现国家级统筹，打破职业、城乡、 身份界限的束缚，建立一个一体化的社会医疗保障体系，统一管理服务平台、统 1 资料来源：h t t p ：l l w w w c c g p g o v c n g y s h y l q x l l y s j 8 2 2 1 9 1 s h t m l l 筹缴费标准和待遇水平。 由于城镇职工基本医疗保险制度较为成熟，保障水平也较高，而城镇居民医 保和新农合共同面临着基金来源不充分，参保自愿，补偿水平低等问题，尤其是 农民的医疗保障问题更甚，城镇居民医保和新农合的统筹，也是城乡统筹首先需 要解决的问题，因此本文将主要讨论新农合与城镇居民医保并轨的背景、原因、 并轨方案、并轨成本精算分析、对弱势群体的救助以及政府责任等相关内容。本 文将以城乡居民医保代称并轨后的城镇居民医保和新农合。 我国是典型的二元经济结构，由于在进行工业化的过程中没有起步相应的城 镇化，导致众多的农村人口以及不发达的农村经济的现状。在工业化与城镇化进 程加快的今天，建立起完备的农村社会保障制度并且同城镇社会保障制度有机衔 接，是当前以及未来相当长时期内需迫切解决的系统性问题。 有关城乡衔接的社会保障制度，学术界给予了充分的关注，并取得了丰富的 研究成果。但这些研究成果也存在一定的问题：一是宏观性、概括性的文章居多， 缺乏深入细致的定量研究与可行性论证；二是单一性研究较多，多数是从某一项 目或某一特殊人群作为出发点，缺乏相应的系统研究；三是在城乡社会保障制度 如何衔接的问题上，不但争议较大，而且在操作性的研究方面还比较模糊，缺乏 实用性和指导性，难以在实践中进行推广运用2 。 本文将在现有文献基础上，分析目前新农合与城镇居民需要并轨的原因和并 轨的筹资可行性，运用精算的方法测算了不同的并轨缴费方案下基金的可持续 性，最后提出针对弱势群体的财政补贴等政府责任。本文将融入精算的定量研究 方法来整体分析新农合与城镇居民医保的并轨基金运行持续性，并且关注所有农 村居民和城镇居民的社会医疗保障问题，而非某一项目或某一特殊群体。 2 吴新静，江华城乡衔接社会保障制度理论综述 ，重庆工学院学报( 社会科学) ，2 0 0 8 年8 月 2 1 2 论文结构 本文将在现有文献基础上，分析目前新农合与城镇居民需要并轨的原因，并 提出不同的并轨方案及其筹资可行性，运用精算的方法测算并轨后的基金运行情 况，最后提出政府应对弱势群体加大医疗救助保障。论文将主要分为以下五章： 第一章，就该研究的背景及选题意义进行简述，给出本文的研究内容和结构 安排，并指出创新之处和不足之处。 第二章，对社会医疗保险理论及精算原理、城乡医疗保险统筹的相关研究进 行综述，为后面的分析做理论准备。 第三章，结合我国的经济社会发展情况，论述新农合与城镇居民医保并轨的 原因以及并轨的方案选择。并轨后的城乡居民医保应统筹基金管理，立足于保障 全体居民的基本医疗需求，通过门诊统筹和基本药物制度解决居民看常见病、多 发病的问题。 第四章，分析筹资的可行性，并通过精算的方法建立了未来几十年的人口预 测模型，在此基础上，通过一系列相关参数的假定，测算了不同情形下并轨后的 基金运行状况，为政府制定政策提供一定的参考。 第五章，分析新农合与城镇居民医保并轨的政府财政支持的责任。作为社会 保障制度的制定者和实施者，政府在社会保障方面至少应该负有确立社会保障相 关法律之责、保障人民享有社会保障权利之责、为社会保障提供必要的财政支持 之责、保证社会保障制度正常运行的监管之责等众多责任。无论是两者并轨的基 金管理还是贫困人口的保障，都需要政府财政给予相应支持，同时也要考虑并轨 的成本是否在政府财政可承担范围之内，以保障政策的可执行性。 第六章，总结前面的研究内容。 1 3 创新与不足之处 在借鉴其他学者在社会医疗保障领域的研究成果的基础上，本文的创新之处 在于： l 、本文关注所有农村居民和城镇居民的社会医疗保障问题，而非某一项目 或某一特殊群体，并且认为新农合与城镇居民医保并轨后应通过加大门诊统筹试 点和推行基本药物制度来着重解决居民看常见病的问题。 2 、本文详细论述了强制参保的观点，并通过精算方法测算了新型农村合作 医疗与城镇居民医疗保险并轨后的基金运行情况，测算模型包含了o 一2 0 岁的未 成年人和在校学生。 3 、在提出强制参保的基础上，指出政府应对无力缴费的贫困人口给予医疗 救助支持，并给出了相关的估算，定量的诠释了“全民医保 的实现路径。 由于时间和能力所限，论文也存在以下不足：由于测算的是全国的新农合与 城镇居民医疗保险基金运行，各地政策、经济发展情况、医疗费用情况不尽相同， 数据选取比较粗糙；对于新农合与城镇居民医疗保险的并轨，没有考虑实际操作 问题；新农合与城镇居民医保并轨问题是一个庞大的系统工程，它所牵涉到的每 一个层面都具有极大的研究性，而本文只是考虑了两者并轨整体层面的问题，针 对性不太强。 4 第二章社会医疗保险研究综述 2 1 医疗保险制度相关研究 医疗保险制度相关理论最早在谣方国家开始，经过几十年的发展，已经形成 了较为成熟的理论体系。我国的相关研究则起步较晚。 a r r o w ( 1 9 6 3 ) 的研究涉及医疗保险市场的不完备性与有效性，认为在医疗 保险领域存在某种类型的市场失灵，并提出了国家最优社会医疗保健原则。 p a u l ym v ( 1 9 6 8 ) 的研究是由需求方控制医疗费用、控制道德风险思想的 源泉，他认为最优的医疗保健政策应该建立一种由病人和国家共同付费以及设立 保险免赔或保险给付标准的机制，这奠定了现代社会医疗保险制度支付原则的理 论基础。 e v a n sr g ( 1 9 7 4 ) 的研究涉及医疗保险中由于信息的不对称性而带来的需 求偏向，这种信息不对称是由于医生和病人之间知识程度的差异。他认为医疗保 险需求是一种由供给方诱导的需求，因此应该制定强有力的干预政策和健全的管 理体制，来约束医生( 供给方) 的行为。 郭有德( 2 0 0 3 ) 利用江西九江市连续五年的医保数据，构建了个体医疗费用 的计量经济学模型，并在此基础上利用计算机模拟分析技术对我国社会医疗保险 的经济运行规律及影响因素进行了模拟分析。 戴伟辉、王欢等( 2 0 0 5 ) 应用经济学理论知识，以我国江西省、浙江省和上 海市1 9 9 6 2 0 0 3 年共计4 4 万人次、3 3 6 万余次的社会医疗保险实际就诊记录的大 样本数据资料为基础，通过显著性因子检验发现影响医疗费用的因素主要包括年 龄、工资收入、相对医疗费用指数、职工类别和性别，并以上述因子为变量建立 了多元对数线性回归模型，应用此模型对社会医疗保险基金运行过程做了仿真分 析，为社会医疗保险的管理与决策提供了依据。 徐丽( 2 0 0 5 ) 以问卷调查数据为基础，通过对职工人均医疗费用增长率、年 平均工资增长率、人口负担比、基金投资率等相关参数的假定，对上海市基本医 疗保险基金的收支状况进行了测算，推断出2 0 1 4 年基金就会开始出险。最后在 对相关参数敏感性分析的基础上，提出了建立专门的老年医疗保险制度。 李雯( 2 0 0 6 ) 在考虑了众多影响社会医疗保险基金收支平衡的因素后建立了 社会医疗保险基金收支平衡的模型，并通过历史数据应用此模型进行实证分析， 探讨影响基金收支平衡的主要变量之间的量化关系。另外，还根据我国城镇职工 医疗保险制度安排的具体情况，考虑了人口自然增长率、医保基金统筹比例等多 个因素后，将宏观经济学中的代际交叠模型与资本市场均衡应用到了对社会医疗 保险统筹基金的风险管理中，建立了医疗保险统筹基金累计量最优的模型。 上述文献是研究社会医疗保险的基础。西方成熟的理论体系奠定了社会医疗 保险的支付原则、国家在社会医疗保险领域的关键引导、制约和监督作用等，国 内相关学者的研究则针对我国的具体情况进行分析，为社会医疗保险的管理和决 策提供了依据。 2 2 社会医疗保险精算方法研究 陈滔( 2 0 0 2 ) 系统地研究了医疗保险精算和风险控制方法。他利用保险精算 学的基本原理，结合医疗保险的具体实践，提出了医疗保险精算的基本框架，包 括医疗保险精算的基本原理和原则，保费测算的主要内容，社会医疗保险精算的 方法和特点，以及商业医疗保险保费测算的具体步骤等。在社会医疗保险精算中 重点讨论了一下几个内容：住院医疗保险中与其住院天数和住院费用的估计；高 额医疗费用保险的保费测算方法：长期和终身型医疗保险中平准保费的计算方法 和商业医疗保险的准备金和精算监督。在住院医疗保险保费测算中，他利用成都 市“统账结合 的职工医疗保险和商业性住院津贴保险的实际资料，在选定了住 院费用和住院天数的分别类型后，探讨了矩估计、变换矩估计、极大似然估计和 m c m c 方法在估计预期住院天数和住院费用时的应用，为住院医疗保险保费的 测算提供了依据 彭俊( 2 0 0 7 ) 利用广义线形模型分别对医疗保险的收益率和次均医疗费用进 行分析，找出不同年龄不同性别人群的医疗费用支出差异。然后运用精算方法建 立了未来人口结构的预测模型，揭示了人口老龄化的严重程度。并在此基础上， 通过一系列相关参数的假定，对广东省珠海市基本医疗保险基金在未来一段时间 内的收支状况进行了预测分析。 6 张人旭( 2 0 0 8 ) 将医疗保险与养老保险的缴费与费用支出结构进行比较，提 出医疗保险“隐性债务 的概念。利用精算方法，对医疗保障基金未来几十年的 运行状况进行了测算与分析，揭示了医疗保障现收现付制度下代际转移模式“破 产”的风险。为了防范医疗保障隐性债务未来“显性化，对医疗保险隐性债务 也进行了多层次划分，在多种情境假设下对城镇居民医疗保障制度的隐性债务进 行了具体测算分析，并提出了相应的政策建议。 宋世斌、李致炜( 2 0 0 8 a ) 结合社会保障学，运用人口统计学和精算学原理 测算城镇医保体系( 含职工和居民) ，得到各种情形下广东省医疗保险制度的隐 性债务以及相应的隐性债务显性化的规模。其结果证实了当前制度的不可持续 性，未来破产风险暴露的规模高达上万亿元。 李致炜( 2 0 0 9 ) 借鉴国内外文献，归纳城镇医疗体系的特征以及影响收支平 衡的因素，得出合理科学的保守假设。后利用精算方法和计算机模拟技术，对多 个情境下的未来几十年的基金收支状况进行测算，揭示了当前医疗保险制度将在 2 0 多年后面临“入不敷出 的困境；为了防范医疗保险制度“破产 的风险， 文章测算了多种筹资方法的长期敏感性，并对其利弊设立了多个情境进行分析， 最后得出当前状况下各个筹资方法的效果总结，并且进行了政策建议。 宋世斌( 2 0 0 9 ) 逐步剖析了我国人口老龄化同医疗需求的特征，分析我国现 行医疗保障适度的利弊，比较国际医疗保障体制模式，解读我国“新医改”的医 保模式选择及筹资。应用科学的模型假设，测算我国未来人口结构同模型。构建 我国医疗保障体系可持续行评估的精算模型，并对现行的医保制度进行可持续性 评估。最后，为构建可持续的全民医保体系以及划分医保体系中的公共财政责任 提出相应的政策建议。精算测算结果发现在人口老龄化和医疗费用剧增的情况 下，未来社保基金有很大缺口，基金可持续性受到挑战。 上述文献采用统计学、经济学和精算方法，来测算我国现行的社会医疗保险 基金运行状况，这些方法已经得到国内外学者的认同，本文相关的测算方法也源 于上述文献和模型方法，并且针对实际情况，做了相应的改进。 7 2 3 我国基本基本医疗保险城乡统筹的相关研究 孙波( 2 0 0 6 ) 以我国城乡医疗社会保障的公平性为研究对象，分析了城乡医 疗社会保障的现存差异，并提出了构建城乡医疗保障公平体系的基本模式，即从 宏观上整合资源，提高城乡居民医疗保障水平，微观上继续深化医疗保障制度改 革。 曹笑辉、孙淑云( 2 0 0 8 ) 认为近些年来城镇非就业人员“失保 是我国实现 “全民医保”的瓶颈，而解决这一问题的关键在于社会医疗保险不应受城乡身份 的限制，应赋予农村人口和城镇非就业居民自由选择的权利，实现新农合与城镇 居民医保的对接这一“全民医保”的基础条件。 付晓光等( 2 0 0 8 ) 在典型调查的基础上主要对新农合与城镇居民医疗保险制 度的实施现状和衔接方式进行了讨论。 胡善联( 2 0 0 8 ) 分析了新农合现行的运行情况、面临的挑战以及今后的发展， 充分肯定了新农合在实现卫生初级保障方面的重要作用，并提出要平衡协调发展 和互相衔接城镇职工基本医疗保险制度、新农合制度、城镇居民医疗保险制度和 贫困人口的医疗救助制度。 贺巧真( 2 0 0 9 ) 认为居民的参保意愿直接决定着该制度是否能够顺利实施， 通过分析广州市城镇居民社会医疗保险相关规定和开展的情况，得出了身体状况 差的老人、幼人群参保意愿强，而身体状况好的人群不愿参保的结论，这种情况 会增加医疗保险的基金运行风险，建议建立居民医保个人账户，探索建立将缴费 年限与待遇水平挂钩的机制，并逐步将居民医保与职工医保相衔接，统筹管理。 王欢( 2 0 0 9 ) 引入了“底线公平 理念，以均衡体系内多种医疗保障制度的 差异。分析了城镇居民医疗基本保险与新农合在制度理念上的一致性，认为可以 将二者共同视为医疗保险体系中维护底线公平的制度共同发展，并认为伴随着城 乡统筹的进一步发展，这两种制度有可能进一步趋同。 社会医疗保险城乡统筹已经引起了学者的广泛关注，学术界普遍认为应该将 城乡社会医疗保险进行统筹，这些研究为本文的写作提供了丰富的理论素材。 8 第三章城镇居民医保与新农合并轨原因及可选方案 全民医保已是大势所趋。但是由于针对“从业人员”的城镇职工基本医疗保 险与针对“非从业人员”的城镇居民基本医疗保险和新农合在筹资、付费、基金 管理等各方面存在较大不同，在目前考虑建立全国统一的社会基本医疗保险存在 较大困难，因此本文将主要考虑城镇居民医保与新农合的并轨问题。本章将具体 分析城镇居民医保与新农合并轨的原因以及并轨的方案选择。 3 1 城镇居民医保与新农合并轨原因 3 1 1 两者在制度理念上高度同质 2 0 0 3 年1 月卫生部联合财政部、农业部出台了关于建设新型农村合作医 疗制度的意见，提出建立由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集 体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。至此，社会基本 医疗保险在制度上覆盖了城镇职工和农村居民，而城镇无业人员则被排除在制度 之外。随着“全民医保呼声渐高，国务院、人力资源与社会劳动保障部先后出 台了国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见( 国发 2 0 0 7 1 2 0 号) 、关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见( 劳社部发 2 0 0 7 1 4 0 号) ， 随后各省市相继出台了城镇居民基本医疗保险制度。尽管从当时的政治背景来 看，新农合是对解决“三农问题 做出的积极呼应，而城镇居民医疗保险则更多 似是一项补缺性质的制度，从属于我国新一轮卫生事业改革的宏观框架，但两者 超越了以往我国社会保障领域的“职业保障”。针对从业人员的城镇职工基本医 疗保险和针对“非从业 人员的新农合与城镇居民基本医疗保险，两者在制度设 计上有着很大的不同，从而使得新农合与城镇居民医疗保险有着较大的可比性， 进而使得两者成为建立全国统一的社会基本医疗保险制度的道路上首先需要解 决的问题。 不同于城镇职工基本医疗保险，城镇居民医保与新农合存在以下共同特征： 第一，两者均是自愿参保。城镇居民医保与新农合不再像城镇职工基本医疗 9 保险所要求的那样强制参保，而是参保个体自愿参保。由于没有了用 人单位这个筹资主体，个体的参保能力又千差万别，很难统一于某一 筹资标准，强制这些个体参保的管理成本被认为很大，因此，城镇居 民医保和新农合都选择了自愿参保。 第二，以家庭为单位参保。关于建设新型农村合作医疗制度的意见中指 出，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。国务院关于开 展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见中指出，城镇居民基本医 疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。以家庭为单位参保一方 面有利于让更多的人参与的社会基本医疗保险中，最大程度的规避逆 向选择，保障基金抗风险能力，但同时也使每个家庭参保的成本增大， 一些经济状况较差的家庭或许无力参保。 第三，政府给予适当补助，参与筹资。作为社会基本保险，政府没有理由置 身事外，尤其是对于城镇居民医保和新农合这样的新生物，而我国居 民尤其是广大农民，一方面经济能力有限，另一方面风险防御意识不 够，就更需要政府的积极引导。政府参与筹资，可以有效提高整个医 疗保险基金的筹资水平，并且吸引、激励居民参与保险，从根本层面 上解决筹资能力有限的问题。 3 1 2 并轨是提高我国城镇非从业居民与农村居民医疗保障水平的要求 我国在2 0 世纪5 0 年代初建立了传统的社会医疗保障制度：在城镇，有面向 机关事业单位的公费医疗、面向城镇国有企业和集体企业的劳保医疗，在农村是 农村合作医疗。城镇无业人员则被排除了社会基本医疗保障之外，而农村合作医 疗随着2 0 世纪8 0 年代农村集体经济的解体而逐渐解体。虽然2 0 0 3 年、2 0 0 7 年 相继建立了新农村合作医疗制度和城镇居民社会基本医疗保险，但这两者在筹 资、保障水平等方面都与城镇职工基本医疗保险存在较大差异。未来几年，提高 城镇居民医保与新农合的保障水平、积极探索切实有效的保障方案将是城镇居民 医保与新农合共同需要面对的问题。 i o 表3 11 9 9 8 年、2 0 0 3 年、2 0 0 8 年调查地区居民医疗保障制度构成( ) 1 9 9 8 合计城镇农村 2 0 0 3 合计城镇农村 2 0 0 8 合计城镇农村 城镇基本 城镇职工 公费医疗 4 91 6 1 2 8 93 0 41 51 2 74 4 21 5 医疗保险 基本医保 大病医疗 劳保医疗 6 22 3o 50 61 80 1 公费医疗 130 3 保险 半劳保城镇居民 医疗 1 65 8 0 2公费医疗 1 240 2 3 8 1 2 50 7 基本医保 新型农村 医疗保险1 93 31 4劳保医疗 1 3 4 6 o 1 6 8 79 59 0 合作医疗 其他社会 统筹医疗 0 41 4o 合作医疗 8 86 69 5l2 8o 4 医疗保险 其他社会无社会 合作医疗 5 62 7 6 6 1 42 21 2 1 2 92 8 17 5 医疗保险 医疗保险 商业医疗 自费医疗 7 64 48 7 37 65 68 3 保险 其它形式 3 3 7 2 8无医疗保险7 04 4 87 9 资料来源：( 2 0 0 9 中国卫生统计年鉴 由表3 1 可以看到，我国的社会基本医疗保险取得了巨大成效，参保人员不 断增加，自费医疗比例逐渐缩小。尤其是开展新农合与城镇居民医保以后，大大 减少了自费医疗的比例。可以说，新农合与城镇居民医保在参保人数上已经取得 了可喜的成绩，但实际的保障水平又如何呢? 表3 22 0 0 4 年度城镇职工基本医疗保险、新农合筹资结构比较 筹资结构( )人均筹资额度 政府 单位个人( 元) 城镇职工医疗保险 08 9 9 l9 1l8 0 0 16 0 0 新农合 3 0 1 0 0o 5 00 5 03 0 3 0 0 资料来源：孙波我国城乡医疗保障公平问题研究硕士学位论文大连理工大学，2 0 0 6 从表3 2 中可以看到，我国城镇职工医疗保险的筹资主体是单位，承担了大 约8 9 9 1 ，个人只占到了9 1 1 ，而新农合中个人筹资比例可以占到5 0 。 两者的人均筹资额度也存在明显差异，很明显，人均筹资额度为1 6 0 0 元的医疗 基金提供的医疗保障力度要远远大于人均筹资额度为3 0 0 元的医疗基金。 较低的筹资水平自然会导致较低的付费保障水平。以广州市为例，广州市 2 0 0 9 年3 月实行广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法， 按照新办法，参加广州市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，以及参 加城镇灵活就业人员医疗保险的人员按照一定标准从其缴纳的基本医疗保险费 中拨转一部分作为普通门诊医疗费用统筹，而门诊医疗费用统筹金按一定标准支 付参保人的普通门诊基本医疗费用，每人每月限额3 0 0 元。这对于保障居民日常 门诊费用起到了非常重要的作用。但根据广州市城镇居民基本医疗保险试行方 法，除了未成年人和在校学生有每人每月限额3 0 0 的门( 急) 诊保障，非从业 居民则完全无门诊医疗保险，老年居民也只有5 0 的支付比例，限额为每人每月 1 0 0 元。整体来看，在门诊医疗这块，城镇居民医保的保障水平要低于城镇职工 医保。虽然广州市作为一线发达城市，其社会基本医疗保险发展比较完善，目前 城镇职工基本医保已开展门诊医疗，而全国其它很多城镇未有门诊医疗。但是应 该看到，城镇职工医保设有个人账户，而城镇居民医保则没有设置个人账户，这 不利于居民小病预防治疗，而且也降低了参保意愿。在住院待遇方面，从表3 3 和表3 4 可以看出，城镇职工基本医疗保险的最低报销比例已超过城镇居民医保 的最高报销比例。 表3 3 广州市城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇 三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构 费用段( 元)个人负统筹基金个人负 统筹基个人负统筹基金 担支付 担金支付担支付 不满1 0 0 0 0 1 6 8 4 1 2 8 8 8 9 2 10 0 0 0 2 0 0 0 08 9 2 6 9 4 4 9 6 2 0 0 0 0 以上6 9 4 4 9 6 2 9 8 数据来源：社会保障网 1 2 表3 4 广州市城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇 住院起付标准 共付段住院及门诊特定项目基金支付 参保人群 比例( ) ( 元) 首次参保增加5 情形 未成年人及在校 一级医院1 5 0 ： 一级医院8 0 ： 1 、在本办法实施 二级医院3 0 0 ； 二级医院7 0 ： 后3 个月内办理参 学生 保缴费手续的； 三级医院6 0 0三级医院6 0 一级医院5 0 0 ： 2 、连续两年及两 非从业居民 二级医院1 0 0 0 ： 年以上参保缴费 的； 三级医院2 0 0 0 3 、原参加本市城 级医院7 0 ： 镇职工医疗保险 一级医院3 5 0 ： 二级医院6 0 ： 或城镇灵活就业 老年居民 二级医院7 0 0 ： 三级医院5 0 人员医疗保险的 人员，在停保后3 三级医院1 4 0 0 个月内转换按本 办法参保缴费的。 资料来源：广州市城镇居民基本医疗保险试行方法 根据“水桶定律 ，一只水桶能盛多少水并不是由最长的桶板决定，而是由 最短的一块决定。我国的社会基本医疗保险取得了巨大的成功，尤其是城镇职工 基本医疗保险，在保障居民基本的医疗费用、预防保健等方面取得了极大成效， 但由于占我国绝大多数比例的城镇非从业居民与农村居民仍面临着较大的医疗 问题，因病致贫、因病返贫现象屡屡发生，极大的影响了我国整体社会基本医疗 保险的综合保障能力，甚至影响到和谐社会的建立、经济的可持续发展。 3 1 3 并轨是社会公平性的要求 从1 9 8 5 年到2 0 0 8 年，城镇居民人均年消费性支出从6 7 3 2 元上涨到1 1 2 4 2 9 元，农村居民人均年消费性支出从3 1 7 4 元上涨到3 6 6 0 7 元，城镇居民人均年消 费性支出与农村居民人均年消费性支出的比例从一开始的两倍变为2 0 0 8 年的3 倍多；城镇居民医疗保健支出从1 6 7 元上涨到7 8 6 2 元，上升了4 7 倍多，农村 居民医疗保健支出从7 6 元上涨到2 4 6 元，上升了3 2 倍。从图3 1 可以看出，城 镇居民与农村居民的医疗保健支出差距不断加大，这主要是由于农民的收入水平 低下及医疗保险覆盖面窄造成的，农民正常的医疗需求被严重压制，应就诊未就 诊率高，看病难、看病贵问题尤其严重。 恩格尔系数的变化说明人们的消费不再只是温饱型消费，反映出了消费支出 内部结构的变化，进而反映了人们生活质量的提高。从表3 3 可以看出，城镇居 民和农村居民的恩格尔系数都是逐渐减小，城镇居民的由1 9 8 5 年的5 2 2 5 下降 到2 0 0 8 年3 7 9 ，农村居民的由1 9 8 5 年5 7 8 下降到4 3 6 7 ，很明显城镇居民下降 的比农村居民快，说明城镇居民比农村居民生活质量提高的快且高。医疗保健支 出是重要的生活质量指标。在发达国家，医疗保健支出在消费支出占较大比例。 以美国为例，美国的医疗保健支出在其消费支出中占比最重，2 0 0 6 年已达到了 约1 1 9 3 。由表3 3 看出，我国是呈逐渐上升趋势，到2 0 0 8 年城镇和农村分别 达到了7 、6 7 2 ，城镇高于农村，虽然这个比例差别不大，但是应该看到， 城镇居民与农村居民的人均年收入差异越来越大，2 0 0 8 年城镇居民人均年收入 是农村居民的差不多三倍，由此可以看出城镇农村之间差异越来越大，城镇的医 疗保障支出高于农村，由图3 1 也可看出城镇居民的医疗保健支出明显越来越高 于农村居民。 表3 5 城乡人均收入与恩格尔系数 城镇居民农村居民 人均年收入医疗保健恩格尔人均年收入医疗保健恩格尔 ( 元)支出占比系数( 元)支出占比 系数 1 9 8 57 4 8 92 4 85 2 2 55 4 7 32 45 7 8 0 1 9 9 01 5 2 2 82 0 15 4 2 5 9 9 0 43 35 8 8 0 1 9 9 54 2 8 8 13 1 14 9 9 22 3 3 7 93 25 8 6 2 2 0 0 0 6 3 1 6 86 3 63 9 1 83 1 4 6 25 2 44 9 1 3 2 0 0 39 0 6 1 27 3 l3 7 1 23 5 8 2 46 0 04 5 6 0 2 0 0 41 0 1 2 8 57 3 53 7 7 34 0 3 9 65 9 84 7 2 3 2 0 0 51 1 3 2 0 87 5 73 6 6 94 6 3 1 26 5 84 5 4 8 2 0 0 61 2 7 1 9 27 1 33 5 7 85 0 2 5 16 7 74 3 0 2 2 0 0 71 4 9 0 8 66 9 93 6 35 7 9 1 16 5 4 3 0 8 2 0 0 81 7 0 6 7 87 0 03 7 96 7 0 0 76 7 2 4 3 6 7 资料来源：1 2 0 0 9 中国卫生统计年鉴 3 数据来源：联合证券研究所，w h o 统计数据 1 4 图3 1 人均医疗保健支出 数据来源：2 0 0 9 中国卫生统计年鉴 社会基本医疗保险作为社会保障的重要组成部分，其基本目标是保障全体公 民在身体遭受疾病等损害时得到社会的援助，通过二次分配和转移支付“平滑 社会收入的差别，在公平性的目标下追求社会稳定和经济效率提高。公平和效率 是经济学的永恒话题，也是社会保障制度需要仔细权衡的目标。合适的社会保障 可以促进经济的发展，社会的稳定。而我国目前的二元社会医疗保险制度则未能 平衡好公平与效率的关系。从公平上讲，城镇职工医疗保险较之于城镇居民医保 和新农合的高度优越性未免有失社会公允；从效率上讲，城乡二元医疗保险抑制 了生产要素特别是劳动力的有效流动，阻碍了城乡经济的发展，更不利于农村等 广大地区的社会稳定。为了逐步的将目前的二元社会医保转化为一元社会基本医 保，我们认为应首先统筹城镇居民医保与新农合，建立两者统一的筹资渠道、提 高付费待遇，加大政府财政支持力度，逐步缩小与城镇职工医保的差别。 3 2 并轨的制度转移 新农合与城镇居民医保的并轨首先面临的问题是农村居民和城镇居民如何 从原有的医保体系转入新的并轨后的城乡居民医保体系。 首先，管理体制要统一。目前，新农合是由卫生部管理，而城镇居民医保则 由劳动和社会保障部门管理，这样多头管理，不同标准容易造成人力、物力、财 力浪费以及部门之间的矛盾和相互摩擦。考虑到劳动和社会保障部门在社会基本 保险方面的优势，并轨后的城乡居民医保应由劳动和社会保障部门统一管理，建 立由劳动和社会保障部门统一监督管理、医保经办机构具体经办、卫生医疗单位 提高服务的管理格局。因此，目前新农合参保人员的医保资料应由所在区的卫生 部门移交劳动保障部门，且新农合原结余基金应全部划入城乡居民医保基金。由 于新农合与城镇居民医保的缴费标准不一样，因此在并轨的初始阶段，应维护稳 定，保持政策的稳定性，采取稳妥的办法统筹兼顾、利益平衡、小幅调整来实现 平稳过渡，最大限度的使新农合与城镇居民医保的并轨体现出公平性。另外，补 偿、救助标准应就高不就低，救助范围应就大不就小，在可承受范围内尽量做到 最优惠。 其次，建立统一的城乡居民医保信息系统。要想实现农村居民和城镇居民进 入同一医疗保障体系，必须建立统一的城乡居民医保信息系统，逐步实现信息化、 网络化管理。比如推广实行统一的城乡居民医保i c 卡，通过信息系统的联网， 方便参保人员转移关系和基金，有利于从根本上解决社会保险关系的转移。 再次，并轨后应提高统筹层次。目前我国的新农合与城镇居民医保大部分是 以县( 区) 为统筹单位，统筹层次低，社会流转性差。由于统筹单位为一个县( 区) ， 统筹的人口基数小，基金规模受到限制，抗风险能力就低。再者，在信息传播如 此便捷的今天，各地的不同的政策方案，难免的差异会影响到居民的满意度，不 利于社会和谐。而且，随着社会经济的发展，流动人口大大增加，县( 区) 的统 筹层次根本无法解决流动人口异地参保结算的问题。因此，并轨后的城乡居民医 保应逐步提高统筹层次，由县( 区) 级统筹过渡到省级统筹，再到全国统筹。这 也是本文后面精算测算部分的基础。 最后，并轨后应建立统一的待遇管理。各地的起付线、封顶线和补偿比例可 以根据经济水平而有所不同，但是定点医院等级划分及管理方式、基本药物目录、 诊疗项目和服务设施目录、特殊疾病门诊范围、治疗和结算管理办法等应一致， 这样才能保证基本公平，才能使统筹层次提高更加具有意义。 1 6 3 3 并轨后的缴费策略 3 3 1 强制参保 新农合和城镇居民医保在建立之时都明确规定自愿参保，尊重群众意见，反 对强迫命令。这可在一定程度上减少居民负担，并且降低新农合和城镇居民医保 基金的管理成本。但是这将不可避免的导致健康状况良好的人选择不参加，而健 康状况不佳的人更愿意参加，即“逆向选择 ，医疗保险的投保人向健康风险高 的人群集中的现象，这将会对新农合与城镇居民医保的基金可持续性产生不利影 响，更会降低普遍覆盖率。另外，那些无力缴费的低收入人群也同时被隔离在医 保体系之外，最需要保障的人群却无力得到保障，这也有悖于社会保障的基本理 论。因此，新农合与城镇居民医保的并轨体一城乡居民医保将首先确立实施强