他汀在抗动脉粥样硬化中的地位PPT课件.ppt

以循证医学指导临床实践他汀在动脉粥样硬化防治中的作用,.,RobertsWC.AmJCardiol,1996,78:377-378.,这是一类神奇的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病病人，要充分使用他汀！,美国心脏病学杂志主编RobertsWC,.,动脉粥样硬化伴随一生的风险,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,内皮功能失调,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.,Yu-luZhaoetalJHongKongCollegeofCardiol2000,8:77,Collaborationgroup.ChineseJPathology1983,12(2):81,尸检研究提示：动脉粥样硬化贯穿一生,(Age),(%),58,74,87,90,95,100,10,21,37,43,50,40,0,20,40,60,80,100,40-,50-,60-,70-,80-,90-,动脉粥样硬化,狭窄,中国人冠脉粥样硬化发生率（1983年）,(%),0,15,30,45,34%,27%,主动脉,冠状动脉,15-39岁中国人冠脉和主动脉III型动脉粥样硬化发生率（2000年）,动脉粥样硬化累及全身血管床,冠状动脉疾病,脑血管疾病,外周动脉疾病,3.8%,11.9%,3.3%,24.7%,19.2%,7.4%,29.9%,3.8%,11.8%,3.3%,CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339,有缺血性事件史的患者：事件再发风险更高,*猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD);仅包括致死性MI及其它CHD死亡;不包括非致死性MI,1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857863.3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:13331363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381386.,缺血性卒中,心肌梗死,周围动脉疾病,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定12年坚持探索的循证历程,他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物,NCEPATPIII（2001,2004）ImplicationsofRecentClinicalTrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIGuidelinesADAStandardsofMedicalCareinDiabetes2006AHA/ACC（2006）AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease：2006UpdateAHA/ASA（2006）PrimaryPreventionofIschemicStrokeGuidelinesforPreventionofStrokeinPatientsWithIschemicStrokeorTransientIschemicAttack中国成人血脂异常防治指南（2006）,他汀，显著降低各种心血管事件,.,他汀用于一级预防，显著降低事件,ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307;DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622;ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.,*Subgroupwithnopriorcoronaryheartdisease(CHD).Terminatedearlybecauseprespecifiedearlystoppingruleforefficacyhadbeenmet.RRR=relativeriskreduction;1EP=primaryendpoint;NS=notsignificant.Primaryendpoints:WOSCOPS=combinationofnonfatalMI,ordeathfromCHDasafirstevent;AFCAPS/TexCAPS=firstacutemajoreventdefinedasfatalornonfatalMI,unstableangina,orsuddencardiacdeath;PROSPER=compositeofcoronarydeath,nonfatalMI,andfatalornonfatalstroke;HPS=mortalityandfatalornonfatalvascularevents;ALLHAT=all-causemortality;ASCOT=nonfatalMIandfatalCHD;CARDS=timetofirstoccurrenceofacutecoronaryheartdiseaseevents,coronaryrevascularization,orstroke.,他汀用于二级预防，显著降低事件,ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.,*InalltrialsapartfromGREACEandALLIANCE.SubgroupwithpriorCHD.Primaryendpoints:4S=totalmortality;CARE=5-yeareventratesofmajorcoronaryevents(coronarydeath,nonfatalMI,angioplasty,orbypasssurgery)andstroke;LIPID=CHDmortality;HPS=mortalityandfatalandnonfatalvascularevents;GREACE=death,nonfatalMI,unstableangina,congestiveheartfailure,revascularization,andstroke;ALLIANCE=timetofirstcardiacevent.,他汀显著降低ACS患者的事件,SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718;CannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504;deLemosJAetal.JAMA.2004;292:1307-1316.,*Statindosevsplacebo.Primaryendpoints:MIRACL=death,nonfatalacuteMI,cardiacarrestwithresuscitation,orrecurrentsymptomaticmyocardialischemiawithobjectiveevidenceandrequiringemergencyrehospitalization;PROVEIT=timefromrandomizationtofirstoccurrenceof:deathfromanycause,MI,documentedunstableanginarequiringrehospitalization,revascularizationwitheitherpercutaneouscoronaryinterventionorcoronary-arterybypassgrafting,andstroke;AtoZ=compositeofCVdeath,nonfatalMI,readmissionforACS,andstroke.,他汀中，阿托伐他汀（立普妥）唯一积累多项证据显示：使不同危险人群获益,美国FDA基于TNT和IDEAL研究结果新近批准了立普妥针对心脏病患者的5种新适应征:,非致死性心肌梗死；致死性或非致死性脑卒中；某些类型心脏手术；因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物）心绞痛,阿托伐他汀（立普妥）显著降低各类人群的心血管事件在各种人群的临床终点研究一致证实：,16周,80mg,80mg,MIRACLACS(n=3.086),ACS研究,二级预防研究,一级预防研究,4.8年,辛伐他汀2040mg,80mg,IDEAL冠心病(n=8,888),2年,4.9年,3年,3.9年（提前2年结束）,3.3年（提前2年结束）,普伐他汀40mg,立普妥10mg,常规治疗,安慰剂,安慰剂,80mg,80mg,平均24mg,10mg,10mg,PROVEITACS(n=4,162),TNT冠心病(n=10,001),GREACE冠心病(n=1,600),CARDS糖尿病(n=2,838),ASCOT高血压(n=10,305),阿托伐他汀剂量,对照组,研究时间,P0.0001,22,P0.001,11,P=0.07,16,P=0.048,事件,事件,事件,事件,事件,事件,卒中,SPARCL卒中(n=4,731),36,P=0.0005,37,P=0.001,51,16,P=0.005,事件,16,P=0.05,事件,80mg,安慰剂,4.9年,SeverPS,etal.Lancet.2003;361:11491158.ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685696.AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18(4):220-228.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1459-1504.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559,阿托伐他汀（立普妥）积累的多项循证医学证据深刻影响了各指南的修订,2004年，NCEPATPIII(2001)NCEPATP3.5(2004)ASCOT的影响：10年冠心病风险10-20可选LDL-C100mg/dL(原目标130mg/dl)PROVEIT：ACS等极高危患者可选LDL-C70mg/dL(原目标100mg/dl)2006年，AHA/ACC冠心病二级预防的更新版指南TNT，IDEAL：冠心病患者LDL-C目标100mg/dl(2.6mmol/L)，进一步降低至2mg/L,LDL-C2mg/L,随访时间(年),LDL-C70mg/dL,CRP2mg/L,LDL-C70mg/dL,CRP2mg/L,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.00,0.04,0.02,0.06,0.08,0.10,LDL-C70mg/dL,CRP1mg/L,AdaptedfromRidkerPMetal.NEnglJMed.2005;352:20-28;RidkerPMetal.PresentedatAHAScientificSessions;2004.,除降低LDL-C外，他汀通过多种机制抗动脉粥样硬化,降脂,+,改善内皮功能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块,WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.,PeterLibbyetal.AmJCardiol.2006;98suppl:26P-33P,Indeed,agrowingnumberofstudiessuggestthattheclinicalbenefitsofstatinsmayexceedtheireffectsoncirculatinglipidlevelsandmayextendtodirectalterationsofthecompositionandbiologyoftheplaque大量研究证实，他汀的临床获益已超越了单纯降脂本身，它还能直接作用于斑块，改变其成分和生物学特性PeterLibby,2007ACC最新进展剖析,阿托伐他汀的循证之路，再添新篇：其它研究的思考：METEOR研究的专家述评Torcetrapib试验：如何客观看待升高HDL-C？,阿托伐他汀(立普妥）的循证证据，进一步增加新篇,AHA/ACC2007年会,主要心血管事件：包括冠心病死亡、心肌梗死、卒中、某些类型的心脏手术，胸痛冠脉事件：包括心源性死亡、心肌梗死和心脏骤停复苏,冠脉事件2,主要心血管事件1,卒中,终点事件,阿托伐他汀80mgvs.安慰剂,阿托伐他汀10mgvs.安慰剂,治疗药物,无心脏病史研究期间卒中或TIA复发,2型糖尿病代谢综合征,研究人群,SPARCL再发卒中/TIA亚组（n=850）,CARDS代谢综合征亚组（n=2200）,61%,41%,53%,AHA/ACC2007年会,“给人们留下深刻印象的是阿托伐他汀心血管危险降低的幅度，使那些心血管事件高危患者群的卒中风险显著降低了61。”,CARDS主要研究者、伦敦大学附属医院内分泌与代谢病学JohnBetteridge教授,“这是首次显示他汀类药物可以使近期伴有卒中或TIA的患者冠脉获益。令人印象深刻的是阿托伐他汀在这些高危患者群中的获益程度。”,丹麦哥本哈根大学血管外科主任HenrikSillesen教授,CARDS亚组分析评论：,SPARCL亚组分析评论：,ARMYDA-ACS结果公布：ARMYDA的系列研究阿托伐他汀在介入治疗中的作用再次被证实,PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.Circulation.2006;114:1455-1461.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:12728.,新近研究显示，ACS患者中有近一半伴轻、中度肾功能不全，阿托伐他汀在这部分患者中无需调整剂量。,0.03,0.02,0.01,0,-0.01,-0.02,-0.03,-0.04,0,6,12,18,24,0.04,METEOR：瑞舒伐他汀40mg可以延缓CIMT进展，但是未能逆转,瑞舒伐他汀40mgvs.安慰剂监测指标：CIMT，随访2年,JohnR.CrouseIII,etal.JAMA.2007;297:1344-1353,安慰剂,瑞舒伐他汀,随访时间（月）,最大CIMT变化（mm）,METEOR评论：瑞舒伐他汀对终点事件的影响尚需大规模临床终点研究来评价；METEOR研究随访2年，出现6例缺血性事件，全部发生在瑞舒伐他汀治疗组，值得思索；METEOR中显示，长时间使用瑞舒伐他汀，HDL比安慰剂组只升高8；,Dr.Lauer：METEOR研究述评,替代终点需要结合临床硬终点研究，一起指导临床；替代终点和临床硬终点研究的证据，需大量积累；HDL的量？还是质？,LauerMS.JAMA.2007;297:1376-1378,升高HDL-C的Torcetrapib，并未带来预期的受益,Torcetrapib相关研究（均随访2年）,1.NissenSE,etal.NEnglJMed2007;356:1304-16.2.Ka