胸痛与ACS应急策略PPT课件.pptx

,1,急性胸痛与ACS急救策略,2,胸痛者凶险也,在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10。胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。约1/3为心脏原因，其中急性心肌梗死者，在急诊室有2误诊或漏诊。我国胸痛诊治现状胸痛诊治缺乏规范流程，治疗不足与治疗过度并存。,3,胸痛流行病学,人群中约2040的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.51。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著2。我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.73。英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的361。我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况3。此外，中国急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）临床路径研究报道，高达20的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊4。-胸痛中国专家共识,4,胸痛常见原因,心血管：冠心病、主动脉夹层、心包炎、肺梗塞、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄。肺部：气胸、胸膜炎、肺炎、肿瘤。胃肠道：食道炎、食道痉挛、贲门撕裂、消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、胆道疾病。肌肉骨骼：肋软骨炎、外伤、肩部或脊柱的风湿性关节炎。其他：带状疱疹、焦虑、抑郁症、功能性。,5,胸痛分类,1.致命性胸痛：心源性：ACS、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸2非致命性胸痛：心源性：稳定性心绞痛、心肌炎心包炎、心肌病、瓣膜病非心源性：胸壁、呼吸系统、消化系统、纵膈,6,急性胸痛临床常见主要疾病,急性冠脉综合征（ACS）：27.4。急性肺栓塞（PE）：2。主动脉夹层：1。张力性气胸。1%主要特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。,7,胸痛诊断思路,重视“PQRST”Provokes（诱因）:劳累/休息,胸膜性,吞咽,体位性。Palliates（缓解方式）:休息、药物、体位。Quality（性质）:压榨样、锐利、躯体性钝、内脏性。Region（部位）:胸骨后、左前胸、上腹部、肩部等。Radiation（放射）:上肢、颈部、下颌、后背。Severity（严重程度）。Timing（时间）:急发、慢性、恶化。Riskfactors（危险因素）。家庭史,8,系统体格检查,一般情况：生命指证:HR、BP、RR、Sa02、精神状态。BP:双上肢血压头颈部:颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、气管偏移、颈动脉搏动。心血管系统:注意心音、心率、心律、杂音、摩擦音。呼吸系统:注意呼吸音、罗音、哮鸣音等。腹部:注意肠鸣音、腹膜刺激征、杂音、肿物等。四肢:注意脉搏对称性、水肿、杂音。皮肤:注意皮疹、带状疱疹、温度等。,9,2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识,10,胸痛危险性评估,面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。,11,急性胸痛诊治流程,第一步：评估和诊断注意冠心病典型症状：疼痛诱因、疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间、缓解方式，并注意冠心病不典型症状：咽部堵塞感、上腹部不适、烧心、牙痛等。如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征。要求：510min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）,12,急诊胸痛高危患者识别,神志不清、意识模糊、面色苍白、四肢厥冷、低血压（血压90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO290），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。,13,急性胸痛诊治流程,第一步：评估和诊断如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征。要求：510min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征）尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史）,14,优先排查致命性胸痛,生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛,15,急性胸痛诊治流程,第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理。STEMI的诊治：及早开通血管、降低心梗面积、挽救生命、改善预后，早期再灌注是AMI救治成功的关键。,16,急性胸痛诊治流程,17,心脏大血管解剖图,18,急性冠脉综合征ACS,ACS：包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其中，后两种类型统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。,19,不稳定型心绞痛UA,初发心绞痛，卧位心绞痛静态心绞痛（非劳力性）心梗后心绞痛变异心绞痛静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型超敏肌钙蛋白（hsTn）诊断UA,20,ACS病理生理学研究进展,斑块破裂，斑块糜烂炎症和冠脉循环功能性改变均参与ACS的发生发展。研究表明这三种不同机制与不同生物标志物水平有关。斑块破裂患者C反应蛋白水平显著上升，而斑块糜烂的患者髓过氧化物酶水平较高，另外，犯罪斑块无裂缝或糜烂的患者胱抑素C水平较高。,21,STEMI诊断,典型胸前区压榨样疼痛ECG动态改变：超早期高尖P波、相邻两导联ST段抬高/降低1mm,病理性Q波，LBBB,T波改变。（ECG-N/STEMI)CTNI肌钙蛋白升高(正常值上限）UCG提示区域性室壁运动异常PCI相关MI及CABG相关MI2010年中国专家共识,22,STEMI高危特征,广泛ST段抬高、新发LBBB、既往MI病史、心功能Killip分级2级、下壁MI伴下列情况之一：LVEF35、SBP100、前壁ST下移2mm、V4RST抬高1mm、前壁MI且至少2个导联ST抬高2mm。,23,STEMI临床分型,型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由次原发性冠状动脉事件（例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的段抬高，新出现的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影和（或）病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。型：伴发于的心肌梗死。型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。型：伴发于的心肌梗死。,24,心肌梗死的动态演变,25,心电图导联与心梗部位及冠状动脉供血区域的关系,26,STEMI院前急救,急性死亡患者中，约在发病后内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动（室颤）所致。发病内、持续段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确（，）。“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，大力开展有关早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊（，）。对有适应证的患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（，）,27,对于不能急诊的医院,应将适于转运的高危患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊的医院，必要时行或采取相应的药物治疗（，）。在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗（，）。也可请有资质的医生到有硬件设备但不能独立进行的医院，进行直接（，）。急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物。,28,鉴别,应与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无心电图变化。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂.急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、一二聚体检测及螺旋有助于鉴别。急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除导联外的其余导联段呈弓背向下型抬高，无镜像改变气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射,29,主动脉夹层鉴别,(1)持续性剧烈胸痛伴腹痛,起病急骤吗啡等不能使之缓解(2)虽有胸痛腹痛并出现休克征象但血压轻度降低或不降,甚至反而升高，双侧血压落差(3)突然出现主动脉关闭不全体征,或心衰进行性加重(4)胸骨上窝、腹部触及搏动性肿块(5)两侧肱动脉股动脉搏动强弱不一甚至出现无脉症(6)酷似急性心肌梗死而心电图无特征性改变(7)胸痛伴神经系统症状,如晕厥偏瘫及老年人突然出现意识障碍等,30,主动脉夹层急诊检查,胸片：上纵膈增宽或主动脉弓增宽钙化胸部CT：主动脉增宽钙化，显示内膜撕裂超声心动图：分辨主动脉真假腔、异常血流，识别心包及胸腔积液MEI:直接显示主动脉夹层真假腔、内膜撕裂位置，确定范围与分型,31,急性肺栓塞PE鉴别,1突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等症状。2，呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，3胸片/CT呈现肺部斑片状或楔状阴影，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。4心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变。S1Q3T3综合征5D二聚体敏感性9095%特异性40%血气分析PaO240%;血乳酸脱氢酶450U,谷草转氨酶（AST）和肌酸磷酸激酶（CPK）正常血红素增高。6肺通气/灌注(V/Q)扫描呈Vn/Qo(n正常，q没灌注)。7肺血管造影，其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象，本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施。8如可疑下肢深静脉血栓，可行肢体静脉造影，多谱勒超声血管检查。,32,STEMI溶栓适应症,（）发病以内到不具备急诊治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的患者均应进行溶栓治疗（，）。（）患者就诊早（发病）而不能及时进行介入治疗者（，），或虽具备急诊治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差，且就诊至球囊扩张时间者应优先考虑溶栓治疗（，）。（）对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后内）进行冠状动脉造影和，可给予溶栓治疗（，）。（）对发病仍有进行性缺血性疼痛和至少个胸导联或肢体导联”段抬高的患者，若无急诊条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗（，）。（）患者症状发生，症状已缓解，不应采取溶栓治疗（，）,33,溶栓禁忌证,(1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg)。(9)痴呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺,34,溶栓禁忌证,（13）感染性心内膜炎。（）至年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）。（）妊娠。（）活动性消化性溃疡。（）目前正在应用抗凝剂国际标准化比值（）水平越高，出血风险越大。另外，根据综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄岁患者应首选，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。,35,溶栓剂选择,(l)非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶（链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应）(2)特异性纤溶酶原激活剂：最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，其半衰期短，需要同时使用肝索。,36,溶栓剂选择,尿激酶：150万U溶于100m1生理盐水，30min内静脉滴人。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共35d。,37,溶栓出血并发症,溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（）。一颅内出血发生在溶栓治疗内。表现为意识状态突然改变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速死亡。,38,溶栓出血并发症及其处理：,一旦发生，应当采取积极措施：（）立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。（）影像学检查（急诊或磁共振）排除颅内出血。（）测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（）、血小板计数和纤维蛋白原、一二聚体，并化验血型及交叉配血。（）降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头。、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。（）必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：内每小时给予新鲜冰冻血浆；内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（鱼精蛋白中和普通肝素）；如果出血时间异常，可输入血小板。（）适当控制血压。,39,溶栓风险告知与签名,40,何奔新观点,上海交通大学医学院附属仁济医院简介：何奔，博士、主任医师、教授、博士生导师.。现为上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任，上海泉州德诚医院专家团顾问,作者简介单位：,41,溶栓与介入各有利弊,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治疗措施在于第一时间内使得冠状动脉的血流供给得以恢复，也就是通常所说的再灌注治疗。再灌注治疗包括了药物（溶栓）与机械（介入）两大方法。不管何种方法，他们的有效性都依赖于时间，可以说，时间就是心肌、时间就是生命。再灌注的目标在于尽快达到有效、充分且持续的心肌血流