全球哮喘处理和预防策略(1)PPT课件.pptVIP

2010全球哮喘处理和预防策略,急诊科,2010Globalstrategyforasthmamanagementandprevention,1,哮喘管理和预防的全球策略,2010年修订版哮喘管理和预防的全球策略明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：,无(或2次/周)日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需(或2次/周)接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式,2,亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）27%至少每周一次影响睡眠22%成人误工，49%儿童误学33%近1年内去急诊，15%住院68%在近1个月内活动时有哮喘症状45%感到哮喘限制了活动42%以上未作过肺功能亚太地区吸入皮质激素者占9%，中国只占6%,AmJRespirCritCareMed2010,165:A489,流行病学,3,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson,PediatrPulmonol,2010,哮喘死亡与疾病严重度的关系,4,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制哮喘治疗的新概念联合治疗,5,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾患多种细胞和细胞组份参与慢性炎症导致气道高反应性的增加广泛、多变的可逆性气流受限反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解,6,哮喘病理生理学,支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多,炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤,细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生,平滑肌功能障碍,气道炎症,气道重塑,7,哮喘病理生理学,Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010,气道炎症,平滑肌功能障碍,气道重塑,沙美特罗LABA,氟替卡松ICS,支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放,炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚,哮喘加重,8,正常,哮喘加重时,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌,气道腔,9,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigenpresentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,Ospecies,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesionmolecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGENI,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesionmolecules,GRO-,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡,10,哮喘发病机制,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,11,导致哮喘发作的因素,变应原空气污染物呼吸道感染运动和通气过度气候改变二氧化硫食物添加剂、药物,12,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属,环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染,呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖,13,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,14,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,15,哮喘病人,正常人,气道炎症,16,哮喘时的上皮损伤及基膜重塑,哮喘,正常,17,Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.,哮喘时的平滑肌肥大,管腔,上皮下基底膜,平滑肌,18,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,19,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价：气流受阻导致各种症状,GlobalInitiativeforAsthma,20,诊断哮喘-症状,症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史,21,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性,胸闷呼吸时产生哮鸣音,尤其：间歇性或多变活动后出现夜间发作,?,提示哮喘的核心症状,22,诊断哮喘-肺功能,直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）,GlobalInitiativeforAsthma,23,哮喘评价-肺功能,FEV1-%预计值PEFR-晨间和晚间值,24,气流受限的评价-峰值流速（PEFR）,PEFR与FEV1相关性好日夜间变异率20%，诊断哮喘的标准用于诊断职业性哮喘价格相对便宜,GlobalInitiativeforAsthma(2009),25,峰值流速（PEF）图,GlobalInitiativeforAsthma(2010),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,时间(days),PEF(L),afterbd,beforebd,uncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd),26,哮喘的诊断,家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原,27,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,28,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律,不典型,体检,异常哮鸣音呼气相延长,无异常发现,肺功能,通气功能,PEF监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,阳性,变异率,正常,阴性,阳性,阴性,COPD？,29,诊断依据,典型的临床表现喘鸣呼气相出现高调HI-HI声有以下病史夜间咳嗽反复喘鸣反复呼吸困难（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）症状常在夜间出现，病人被唤醒。平喘药物治疗有效除外其它疾病引起的喘息,30,诊断依据,症状常因以下情况加剧上呼吸道病毒感染屋尘螨动物毛【包括羽毛】运动花粉气候变化情绪变化【大笑，大哭】化学气体,31,诊断依据,呼吸生理性改变有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,32,根据使用急救药物的次数病人的重新分布,Nevilleetal.EurRespirJ2010,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人数,BTSguidelinesstep,未得到控制需要升级治疗的%*,5,3,54.6%,67.6%,55.4%,n=15,649,BTS,BritishThoracicSociety,(每日使用短效2-激动剂2次表示病情未得到控制),33,哮喘的分级,持续有症状体力活动有限,每天有症状影响活动和睡眠,每周1次，但每个月2次，但30%,60-80%预计值变异率30%,80%预计值变异率20-30%,治疗前哮喘病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1或峰流速,重度持续（第4级）,中度持续（第3级）,轻度持续（第2级）,间歇状态（第1级）,每周1次，发作间歇无症状,GINA2010,每个月2次,80%预计值变异率20%,34,哮喘病情严重程度分级诊断标准,35,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况,36,临床哮喘严重度分级的注意事项,白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要,37,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制哮喘治疗新概念-联合治疗-单一吸纳器疗法,38,GINA控制哮喘的目的,最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作无急诊就医需用最少量的(或不用)2激动剂活动不受限，包括一些运动PEF昼夜变异率20%正常或接近正常的PEF最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA2010年),39,完全控制哮喘,加吸入长效2激动剂,传统认为：,吸入低剂量激素+SABA,GINA2010,40,达到哮喘控制的时间,Woolcock,ERS2000,41,哮喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素,42,哮喘的药物治疗,吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其他口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,快速缓解用药,长期控制用药,全球哮喘防治创议(GINA2002年),43,哮喘分级用药建议,此建议仅供参考，具体详见GINA2002,44,一级,二级,三级,四级,降级治疗,间断发作,轻度持续,中度持续,严重持续,适级开始治疗,哮喘控制至少3个月降级治疗,哮喘长期治疗分级方案,GlobalInitiativeforAsthma(2009),45,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标完全控制哮喘治疗的新概念联合治疗,46,ICS+LABA联合治疗的合理性,平滑肌功能障碍,气道炎症,气道重塑,支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎性介质释放,哮喘症状/病情加重,氟替卡松ICS,沙美特罗LABA,Johnson.CurrAllergyClinImmunol2010,47,b2激动剂增高细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA）及有丝分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移,b2激动剂,b2-受体,皮质激素,GRE,胞核,类固醇反应基因,mRNA,蛋白质,皮质激素受体,热休克蛋白90,MAPK,蛋白激酶A,cyclicAMP,皮质激素与2-激动剂的相互作用,48,2010GINA推荐吸入皮质激素+长效2激动剂,吸入激素联合长效2激动剂针对哮喘两大发病环节进行治疗，发挥协同作用，疗效更好，而激素用量减少，对长效2激动剂的耐受降低。沙美特罗和丙酸氟替卡松置入一个吸入装置，可方便病人使用，提高用药依从性。以同一装置吸入，药物可等比均匀地沉积于气道，更能发挥两者的协同作用，从而提高其药物疗效。,49,展望,ICS,LABA,吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案,50,哮喘管理计划,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作的治疗计划,规律随访,GlobalInitiativeforAsthma,建立个人诊治计划,51,哮喘管理的六个方面,教育患者评估和监测严重程度避免接触危险因素建立长期医疗计划：成人和儿童建立急性发作的处理计划定期随访,52,长期治疗的目标,达到并维持症状控制防止哮喘发作尽可能维持肺功能接近正常维持正常的活动水平，包括运动防止哮喘药物治疗的不良反应防止进展为不可逆的气流受限避免哮喘死亡,53,哮喘控制标准,最少的(最好没有)慢性症状最少的(不经常)发作没有急诊最少的(最好没有)按需使用2受体激动剂没有活动限制(包括运动)昼夜PEF变异小于20%(接近)正常PEF最少的(或没有)药物治疗不良反应PEF：峰值呼气流速,54,哮喘管理六方面,最有效的管理是通过除去致病原因预防呼吸道炎症大多数患者的哮喘可得到有效控制导致哮喘发作和死亡最主要的因素是诊断不足和治疗不当对所有的持续性哮喘，应主要抑制和逆转气道炎症，而不是单纯治疗急性支气管痉挛和症状,55,教育患者，和患者建立伙伴关系,教育患者，在医务人员和患者间建立伙伴关系，并不断强化目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者顺应性的关键,56,教育患者，和患者建立伙伴关系,不断教育让家庭成员参与提供有关哮喘的信息训练自我处理的技能强调医务人员、患者和患者家庭的伙伴关系,57,影响患者治疗顺应性的因素,药物的使用使用吸入剂有困难药物剂型复杂害怕、或发生了不良反应费用,患者/医生不理解、缺乏信息低估病情的严重程度对疾病的态度文化因素缺乏沟通,58,影响哮喘疗效的因素,正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级轻度间隙轻度持续中度持续重度持续,有效治疗性质剂量副作用吸入方法和装置病人顺应性用药次数操作简易程度经济性医疗费用误工，机会成本,59,症状报告和肺功能检测，评价和监测疾病,症状报告缓解剂的使用夜间症状活动受限初诊：肺功能；随访：PEF评价疾病严重度评价治疗效果居家PEF监测对症状感知不敏感的患者很重要每日测量，记录在哮喘日记中评价严重程度、