脓毒血症治疗的思考PPT课件.ppt

儿童脓毒症休克的治疗指南与思考,.,脓毒症的一些定义,脓毒症：感染造成的全身炎症反应。严重脓毒症:严重感染导致的组织低灌注或器官功能障碍。低灌注：低血压、高乳酸、少尿器官功能障碍：肺、肝、肾、凝血脓毒性休克:脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。,液体疗法,指南及教科书：20ml/Kg等渗晶体（NS）或等量白蛋白快速滴注（不少于510min）。如无效，可给予第二剂、第三剂，每次1020ml/Kg。第一小时给予的液体量在4060ml/Kg甚至更多。,SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,2012,如何评价液体是否足够？,毛细血管再充盈时间2s。年龄相关的正常血压：不是一个敏感指标！脉搏正常（外周与中心动脉搏动无差别）四肢末梢温暖尿量1ml/Kg/hr意识正常ScvO2（中心静脉血氧饱和度）70心脏指数在3.36.0L/(minm2),如何评价液体是否过多？,是否存在肝大、肺部湿罗音？如果有，需要用正性肌力药物，而液体复苏需谨慎。,如何选择复苏液体？（1）指南建议,等渗晶体与胶体（白蛋白，要等量）均可以，关键是复苏的液体量！一般不使用含糖液体、低渗液体、碳酸氢钠等。不推荐使用羟乙基淀粉复苏。维持电解质平衡也不是主要目标。严重溶血性贫血(重症疟疾或镰状细胞危象)但无低血压的患儿，晶体液及白蛋白输注之前考虑输血治疗。,如何选择复苏液体？（2）经验教训,根据国情，往往首选晶体（NS）。某些特殊情况：肾综合并休克？毛细血管渗漏综合症？,毛细血管渗漏综合症（capillaryleaksyndrome）,是指各种原因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，大量血浆白蛋白渗漏到组织间隙，组织间胶体渗透压增高，从而引起浆膜腔渗液、全身水肿、低血容量休克、低蛋白血症等临床表现。常见病因：脓毒血症、创伤、重症胰腺炎等等。临床诊断：病因+临床表现（水肿、体重增加、低血压、低蛋白、血液浓缩、补充晶体后水肿加重等）治疗原则：原发病治疗、羟乙基淀粉、糖皮质激素、改善氧供等。,本例的液体复苏,9-19晚上过敏性休克NS20ml/Kg30min扩容9-20凌晨再次低血压，NS20ml/kg30min扩容20/9早晨发现血压低（77/33mmHg），予NS10ml/kg扩容后出现胸闷。予西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等强心、稳定循环等，慢慢好转。,其他案例1,钟*，女，7岁。确诊B淋巴母细胞淋巴瘤（IV期）晚期髓外复发。2013年6月18日开始美罗华+Dex+Ara-C+VP16+L-Asp。23/6出现腹泻、腹痛等肠道感染症状。25/6血WBC0.73109/L，ANC0.39109/L，进入骨髓抑制期。23/626/6均有不严重的腹泻、腹痛，大便白细胞（-），予口服环丙沙星、丁胺卡那、益生菌、思密达等,案例1的液体复苏,26/6下午4点出现休克：BP90/47mmHg，四肢凉，足背动脉搏动减弱。NS20ml/Kg扩容后血压升至106/61mmHg，四肢暖，足背动脉搏动好转。但低血压、足背动脉减弱等反复发生，多次NS扩容！多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、米力农等强心。输血浆、IVIG支持，补钠、纠酸。大剂量维生素C防治休克肺。克倍宁+丁胺卡那+替考拉宁抗感染。,案例1的液体复苏,这么大量的扩容的结局？27/6凌晨有奔马律，肺无罗音，腹同前（肝3cm）加强强心！28/6上午才开始有轻度眼睑浮肿。29/6病情逐渐稳定。后续化疗已完成，现在维持治疗中。思考：扩容补液到底有无上限？,其他案例2,陈*，女，4岁10月，早期骨髓复发ALL。因合并牙龈炎、口角炎未开始化疗。14/5开始克倍宁、加立信、甲硝唑抗细菌、斯皮仁诺抗真菌，体温好转、牙龈炎痊愈，但口角炎迁延。24/5下午再次出现发热未予处理！25/5上午查PCT0.18ng/ml，CRP37mg/L（较23/525mg/L升高）。25/5下午出现腹痛、呕吐、精神疲倦、反应差，予查生化、申请输血小板、抑酸治疗。,病案2的早期液体复苏,25/5晚上10：40开始抢救：BP90/40mmHg，Lac6.5mmol/L，BE-11.9mmol/L。提示休克、代酸。25/522：40NS500ml半小时进（19ml/Kg）25/523：50NS500ml1小时进26/51：00NS500ml1小时进26/51：30白蛋白50ml、血浆200ml其余：多巴胺、多巴酚丁胺、补碱、补高张钠、补钙、肝素钠抗DIC等。,病案2的结局与反思,5-26早晨查房：精神好转，足背动脉有力，但全身浮肿。入液量2900ml，尿量940ml（用了2次速尿）。PCT8.68ng/ml，APTT测不出，TT123s，D二聚体升高，AT降低，符合脓毒症休克、DIC。最终5-27因DIC、消化道大出血、再次休克死亡。,患儿血白蛋白变化：5-24下午输注人血白蛋白10g（因口角溃烂迁延不愈）5-260:56ALB15g/L输注人血白蛋白10g符合毛细血管渗漏综合症的临床诊断：病因+临床表现水肿、体重增加、低血压、低蛋白、血液浓缩、补充晶体后水肿加重等,这些案例的启发,对于有可能存在心肌损害的病例，在使用第2、3剂复苏液体的时候，应更加积极的考虑使用正性肌力药物！复苏的液体量不存在上限，以临床体征为依据：末梢循环、尿量、血压、肝脏、肺部罗音等。脓毒血症易致毛细血管渗漏综合症，需要积累羟乙基淀粉在此类病人的治疗经验。,抗生素,1小时内经验性使用抗生素克林霉素和抗毒素治疗可用于反复低血压的中毒性休克感染病灶的根除艰难梭菌肠炎的治疗：口服万古霉素,经验使用抗生素？,经验：积累本单位的药敏资料。根据发热监测表，仔细寻找可疑感染病灶,如何尽快（1小时内）使用有效抗生素？,督促护士执行医嘱。二步滴注法（optimizedtwo-stepinfusiontherapy，OTIT）对于时间依赖性抗生素，每次用药时先将一半剂量在半小时内以输液泵泵入，随后的一半剂量在2.5小时内以输液泵匀速泵入。应用体外药效学模型对比杀菌效果OTITPIT（延长滴注时间）TIT（传统）最初杀菌效果OTITPIT,在MIC=2，4，8g/ml时，分别应用美平0.5gQ8h、1gQ8h、2gQ8h治疗绿脓杆菌感染，OTIT比TIT和PIT更有可能达成%TMIC、Cmax和缩短Tmax。,血管活性药,休克时血流动力学状态低排高阻：心脏排血量减少，外周血管收缩低血容量休克（失血、脱水、感染）、心源性休克高排低阻：血管舒缩功能障碍引起过敏性休克、神经源性休克（容量血管扩张）感染性休克（阻力血管扩张、动静脉分流）低排低阻：心排减少，血压下降休克的失代偿期,血管活性药,正性肌力的药物应该尽快使用！无中心静脉的话，外周静脉给药也行！即使低血容量未被完全纠正，使用正性肌力药物维持血压也是需要的。儿童脓毒血症时容易发生血流动力学改变，需要实时使用相应血管活性药物多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺素或去甲肾上腺素维持，极端的病例可以用血管加压素等。,血管活性药,正性肌力药物：去甲肾上腺素、肾上腺素（0.021ug/Kg/min）。多巴胺：血管扩张，心肌收缩增强，心率增快，110ug/Kg/min。多巴酚丁胺：增强心肌收缩力，2.510ug/Kg/min。米力农：0.75mg/Kgiv,后515ug/Kg/min维持。血管扩张剂（前列腺素E、NO、非诺多泮等）酚妥拉明：受体阻滞剂，一般与阿拉明合用14mg/Kg,维持15min，间隔15分钟可重复。山莨胆碱：抗胆碱能受体，0.30.52mg/Kg，维持15min，间隔15分钟可重复，10次。微循环改善可逐渐减停。血管收缩剂：血管加压素（成人：upto0.03U/min）,糖皮质激素,一直以来有争论，推荐用于：液体复苏反复、儿茶酚胺抵抗、怀疑或确定肾上腺皮质功能不全一般：50mg/m2/d，短期可用大量50mg/kg/d经验性给氢化可的松前推荐抽血查皮质醇,其它（1）,血制品:输RBC（ScvO270%时，维持Hb在100g/L，否则，维持Hb70g/L即可）血浆：DIC、继发性血栓性微血管病、TTPIVIG：有争议。婴儿、新生儿可能有帮助。血糖：过高时可用胰岛素，小年龄者需谨慎。应激性溃疡：H2阻滞剂或PPI（较优）。营养支持：肠内（尽量，渐增）或肠外,其它（2）,利尿或血透：水过多的时候。连续血液净化（CBP）