腰椎滑脱诊断治疗争论.ppt

后路减压复位内固定及椎间打压植骨融合治疗腰椎滑脱,.,腰椎滑脱的定义,因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。,病因,发育性：是指由于骶骨上缘或第5腰椎的椎弓先天性发育异常，或是椎体的椎弓峡部有裂隙不连续，或是椎弓峡部延长变细等原因导致椎体滑脱。获得性：又分为退行性、创伤性、手术性和病理性四种。,退行性：椎体节段间长时间不稳，小关节退变，周围韧带松弛所致。创伤性：交通事故、高处跌落等外伤可导致椎体滑脱，常合并椎体的骨折。手术性：医源性，腰椎手术切除椎板后，脊柱的稳定性遭到进一步的破坏，引起椎体滑脱。病理性：椎体及其附件原有某些病变，如椎体的原发性和转移性肿瘤、感染等也可导致椎体的滑脱。,分度,Meyerding分度：即将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为以下四度Io：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者IIo：超过1/4，但不超过2/4者IIIo：超过2/4，但不超过3/4者IVo：超过椎体矢状径的3/4者,Witlse,Newnan和Macnab滑脱分型,型:发育不良型。L5S1后方的骨钩先天性发育不良,L5及S1隐裂使周围固定的韧带减少,滑移常大于50%,甚至发生脊柱前移。女性发病率为男性的2倍。型:峡性。又分为三个亚型:A:疲劳性骨折,是滑脱中最常见的类型,常见于78岁的儿童,有遗传倾向。B:此型是由于反复细微骨折使峡部变细变长。C:急性峡部骨折,常由严重创伤引起,如高处坠落伤或车祸伤。峡部疲劳性骨折是峡性滑脱的根本因素,最常见于L5节段,其次是L4节段,可以是单侧,也可发生于多个节段。,Witlse,Newnan和Macnab滑脱分型,型:退行性滑脱。1931年Junghanns首先描述此病并命名为假性滑脱。常见于中老年女性,好发于L4,5节段。病因是椎间盘的退变,L4,5产生了过度高应力运动。滑移很少超过30%40%,常伴椎管狭窄。型:创伤性滑脱。发生于明显的外伤后,骨折部位是后方骨钩而不是峡部,包括软组织撕裂(如屈曲分离损伤)所致的滑脱。型:病理性滑脱。继发于全身性疾病如成骨不全、软骨发育不全、Pagets病、Albers2Schonberg病(骨硬化病)、关节弯曲和梅毒等,导致小关节间骨折或拉长。,诊断,1、临床表现2、X线片：侧位片：了解是否有滑脱的程度，斜位片：清晰显示峡部病变，动力性拍片：即腰部过伸屈位拍片，判断出腰椎不稳定的程度。3、CT、MRI：明确是否合并椎管狭窄及椎间盘突出症等并发症。MRI能显示椎间孔因腰椎滑脱的原因而发生变形,呈8字形或双叶征.,过伸、过曲位,双斜位,MRI,CT,手术适应症,无或有症状，滑脱大于50%，处于生长发育期少年；进行性滑脱者；非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。非手术治疗不能缓解疼痛者；下肢出现神经症状或马尾综合症者。明确的腰痛或腿麻痛，X线片上相应腰椎节段不同程度的滑脱，摄动力X线片显示腰椎不稳，有条件的可行CT和MRI检查，排除腰椎疾患，可考虑手术治疗。,手术目的,解除神经压迫矫正脊柱畸形加强脊柱的稳定性,手术要点,麻醉：插管全麻或硬外麻醉体位：俯卧位切口：以滑脱椎体为中心后正中切口,钻钉点,Roy-Camille的钻钉点在下关节尖端水平线与小关节面的纵向联线的交点,以后直线向前钻入椎体,由于生物力学研究认识到水平或矢状面的斜向进钉较直线进钉可增强螺钉的抗拔出力,称之为斜钉效应,在此基础上改为斜向进钉即将进钉点外移到上关节突外缘,按E角大小,斜向中线1520度,L5可斜向25度,不致穿破椎弓根内侧皮质,如此可增加牢固度,增强抗拔出力。,钻钉点,腰椎滑脱时,腰椎前突增加,使钻钉点深在,上方的下关节突重叠较多,故确认进钉点和进钉方向有一定难度,常规切除下关节突尖端5mm在其平面的上关节突外缘进钉,参照横突中心线,钻钉方向参照X线片,原则上与终板平行,应用X线监护可保证螺钉位置正确。,选择滑脱椎体及其上下位椎体或滑脱椎体及其下位椎体椎弓根用克氏针钻道,植入椎弓根定位针,拍X线片定位,根据定位片置入椎弓根螺钉备用，其中滑脱椎体应用提拉钉。,减压（1）用锐利骨刀取下滑脱椎体椎板棘突复合块，显露椎管。注意保持棘突、关节突及椎板间的软组织连接，使其成一整体，以备减压后回植。,截骨线横断面,侧面,重建后,1、对双侧峡部裂者彻底清除椎弓根峡部的纤维结缔组织，切除增生的骨赘、增后的黄韧带及肥大的关节突。2、扩大神经根管。3、选择症状重、椎间盘突出明显、神经根受压较重的一侧进入椎间隙，切除椎间盘，用刮匙彻底刮除纤维环，暴露出终板。4、深度到达腹侧的纤维环和前纵韧带为止。,减压（2）,复位,1、用撑开钳将椎体间稍作撑开以利复位2、将连接棒做符合腰椎生理曲度的预弯，连接于椎弓根螺钉，紧固顶丝或螺帽，通过提拉钉的作用使滑脱椎体逐渐复位。,打压植骨,应用同一切口稍作扩大显露。取自体髂后上棘骨块做成骨粒。于椎间行打压植骨。使植骨块低于椎体后缘34ml，植骨后椎间再行加压固定。,腰椎生物力学研究表明,腰椎椎弓根内固定后，约80腰椎应力通过椎弓根,椎间植骨后约35腰椎应力通过椎弓根.椎体间植骨可大大降低椎弓根螺钉的松动率,提拉钉,将切下的椎板棘突复合块回置，连接好横连杆,术后康复,术后常规卧床36周，摄腰椎正侧位片了解内固定情况，逐渐进行腰部功能锻炼，68周嘱患者带腰围练习站立并逐渐行走，3个月基本恢复正常活动。,小结,1、手术要求彻底减压侧隐窝，松解神经根。2、松质骨块椎间打压植骨的方法，使植骨与上下椎体面接触面积大，达到椎体终板面积的60%以上，椎体间植入物能迅速血管化，融合率更高。3、棘突椎板复合体截骨原位回植，重建了脊柱的后部结构，增加脊柱后柱的稳定性，进一步促进了植骨融合，同时提供了理想的覆盖材料。4、老年骨质疏松症，椎体滑脱在度以上的患者，不强求完全复位，可部分复位或原位融合。,椎弓根植入应注意的问题,1、术中尽量清除增生的关节突骨赘，充分显露关节突关节，暴露椎板外缘及上关节突“人字嵴”。2、明确横突的位置。3、参考术前X线片和CT片。4、对于滑脱明显，关节突增生严重，很难确定进针点的也可先切除椎板，打开椎管，用带钩的神经剥离子探查到椎弓根的位置，直视下置入定位的克氏针或专用的定位针，拍X线片进一步确定置钉位