偏头痛治疗进展PPT课件.ppt

偏头痛治疗指南解读,概念,偏头痛是一种反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病，通常为单侧、搏动性头痛，经常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状。,经济负担重严重影响生活质量潜在风险世界卫生组织（WHO）发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年（YearsLivedwithDisability，YLD）进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。,流行病学,1、欧美发病率较亚非高2-3倍，可能于遗传、人种、环境、诊断率等有关。2、全球女性发病率均高出男性3-4倍，偏头痛与雌激素水平有关。3、在30-50岁年龄段，男女发病率达到最高峰。,各种原发性头痛的年患病率,偏头痛的病因与发病机制,目前偏头痛的发病机理至今未完全明确。目前的研究结果认为，偏头痛的发病起源与大脑本身、与扩展性皮质抑制、基因调控的离子通道异常、大脑的兴奋性增加、生化因素及中枢疼痛处理通道障碍等密切相关。,a.血管学说：血管学说曾被认为是解释偏头痛的最佳机制，即颅内血管舒缩功能障碍导致局部脑血流不平衡，继而引发脑内一系列化学变化，致痛物质增加，使偏头痛发作，其中血浆内皮素-1（ET-1）是引起血管收缩与舒张的主要因子。近年来研究发现，存在于中枢神经系统内的一氧化氮（NO），在偏头痛的发生中起重要作用。它不仅扩张血管，还可引发神经源性炎症，激活伤害感觉神经源的敏感性，介导机体内痛觉信号的传导，从而放大其生物学作用，致使痛觉发生。,b.神经学说：脑功能紊乱始于枕叶，以26mm/秒的速度向前推进并漫及全头部，可解释视觉先兆和头痛，成为扩散性皮质抑制现象。c.神经元性炎症反应学说：认为不明原因的刺激物刺激三叉神经，是三叉神经末端释放化学物质如P物质，导致局部炎症性反应和血管舒张激发头痛。d.血管神经联合学说：认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑、下丘脑，然后刺激脑干。脑干的兴奋导致局部炎症反应，另一方面促使血小板释放5-羟色胺（5-HT），促使5-HT浓度下降，抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重。,e.三叉神经血管源学说该学说将神经、血管和神经介质三者结合起来，并统一于三叉神经血管系统中，认为偏头痛患者三叉神经血管系统有缺陷，分布于硬脑膜血管的三叉神经在受到理化刺激后，释放某些神经肽，如降钙素基因相关肽，使脑血管过渡扩张,血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，导致头痛发生。,f.卵圆孔未闭与偏头痛相关性,发生偏头痛的机制可能为:微小血栓或5-羟色胺物质等头痛触发物质通常在肺内过滤,如果此类物质过多,未在肺内沉积、灭活,这些物质就会通过PFO进入大脑,并引起伴有先兆发作的偏头痛闭合PFO可能会改善或消除偏头痛,特别是有先兆的偏头痛。Reisman等对162例因反常脑栓塞行经导管PFO闭合术的患者,回顾性分析术前及术后偏头痛的症状,35%有活动性偏头痛,其中68%经历过有先兆的偏头痛。50例获得1年的随访,其中56%偏头痛消失,14%头痛发作频率显著下降(50%)。PFO关闭后偏头痛每月发作平均次数减少80%(p16kg）、萘普生（年龄6岁或体重25kg）、阿司匹林在某些指南也被推荐使用。唯一可用于12岁以下儿童的止吐药是多潘立酮。在12岁及以上儿童及青少年的安慰剂对照研究中，舒马曲坦鼻喷剂5-20mg（推荐用量为10mg）显示有效。口服曲坦类药物无显著疗效。麦角碱类药物不能使用应指导家长在头痛开始后尽早使用药物。若有较严重的恶心呕吐，使用肛栓剂。若对乙酰氨基酚、阿司匹林或其他NSAIDs无效，方才可以使用舒马曲坦鼻喷剂。,部分特殊情况的急性期药物治疗,4、妊娠、哺乳期偏头痛妊娠及哺乳期间启用任何治疗，均需评估风险及收益，并与患者进行详细沟通。仅对乙酰氨基酚（1g口服或肛栓剂）在整个妊娠期均可使用，其他的NSAIDs仅可在妊娠第二阶段使用。对于难治性头痛，可在产科会诊的前提下，使用甲强龙静滴治疗。曲坦类药物及麦角碱类均为禁忌。舒马曲坦的一项大型的妊娠期登记中，未见归因于舒马曲坦的不良事件或并发症,预防性药物治疗,预防性药物治疗,预防性治疗的指证：总的来说，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。,预防性治疗药物评价,1、受体阻滞剂受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。,预防性治疗药物评价,2、钙离子通道阻滞剂非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足,剂量为每日5-10mg，女性的所需的有效剂量低于男性。环扁桃酯的研究结果不一致，且设计较好的研究结果为阴性，因此不推荐。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不推荐。,预防性治疗药物评价,3、抗癫痫药物丙戊酸（至少600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。与用于抗癫痫治疗相同，需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯（每日25-100mg）有研究证据支持的抗癫痫药物。对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性。开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效,预防性治疗药物评价,4、抗抑郁药被多种RCT证实有效的药物是阿米替林。使用剂量为每日10-150mg。但这些研究的样本量均较小，且副作用明显。阿米替林对于偏头痛预防治疗作用有限，但推荐用于合并有紧张型头痛或抑郁状态（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反应为镇静作用。大剂量使用时需要进行心电图检查。两项小样本对照试验显示非莫西汀有效。3项氟西汀的研究显示有效，1项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照研究结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，另有2项开放性研究阳性，因此可作为B级推荐。,预防性治疗药物评价,5、NSAIDsASA对偏头痛预防治疗的研究结果不一。两项大型队列研究发现每日200-300mg的ASA可降低偏头痛发作的频率，ASA与确定有效药物的对比研究发现其效果相当或较差，而在与安慰剂的对照研究中却从未被证实有效。3项对照研究证明萘普生每日1000mg优于对照。2项安慰剂对照研究显示托芬那酸有效。酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和罗非考昔等研究样本量过小。,6、其他药物赖诺普利及坎地沙坦核黄素（每日400mg）辅酶Q10镁盐款冬根提取物野甘菊提取物可乐定二甲麦角新碱苯噻啶双氢麦角碱,预防性治疗药物评价,预防性治疗药物选择和使用原则,充分的沟通。根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。应单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。观察期4-8周。记头痛日记评估疗效。发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可再用。若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。,部分特殊情况的偏头痛预防治疗,1、儿童偏头痛非药物治疗与成人相仿，放松、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对儿童同样适宜。特别睡眠和规律作息。避免诱发食物预防性治疗的时间6-8周。氟桂利嗪2项设计良好的随机双盲对照研究证实其有效性。除了镇静及体重增加，总体不良反应小。受体阻滞剂的3项研究，结果不一致，样本量较小。托吡酯有3项回顾性研究结果显示有效，但前瞻性随机对照研究显示有效趋势，但无显著性。丙戊酸有2项回顾性研究证据（最小年龄9岁），治疗剂量较抗癫痫的剂量小（10mg/kg/d或500mg/日）。比较丙戊酸和普萘洛尔的随机双盲对照研究显示两者的治疗效果相当抗抑郁剂使用的证据少。,部分特殊情况的偏头痛预防治疗,1、儿童偏头痛NSAIDs：萘普生有1项小样本双盲对照交叉队列研究显示有效性，主要不良作用为胃肠道反应。治疗限制在2个月内。款冬根提取物(Petadolex)虽有开放性研究提示有效，但在随机双盲安慰剂对照研究未显示有效性。辅酶Q10仅有开放性研究证据。苯噻啶1mg/d的对照研究未显示有效性。赛庚啶仅有1项回顾性研究显示其有效性，在国外使用较广泛，有效剂量从2-4mg/晚至4mg，每日三次。主要副作用为镇静及食欲增加。,部分特殊情况的偏头痛预防治疗,2、月经期及月经相关性偏头痛短期预防性治疗：仅于头痛易发作期用药，时间短，易接受。萘普生钠（550mg，每日2次）可降低急性期疼痛程度，包括经前综合征中的头痛那拉曲坦（1mg，每日2次，自预计的月经前2天开始，共5天）、夫罗曲坦（2.5mg，每日2次，经期用6天）及口服舒马曲坦均有小样本的前瞻性对照研究，结果显示较对照剂有效。小样本的镁盐对照研究结果阳性若短期预防性治疗无效或不适合可考虑长期预防性治疗。但目前无针对这方面的研究证据。可考虑使用偏头痛一线预防性药物，也可选择是同时使用长期及短期预防性治疗。雌激素替代治疗不推荐长期预防治疗同前。,部分特殊情况的偏头痛预防治疗,3、妊娠及哺乳期偏头痛没有特别的临床试验评估妊娠期偏头痛治疗，多数治疗药物均为禁忌。若妊娠期间不得不启动预防性治疗，必须向患者及家属告知风险及获益程度。仅镁盐（300mg/d，用2天）及美托洛尔被推荐用于妊娠期（B级推荐）。若患者计划妊娠，推荐采用非药物治疗方法。哺乳期间，须采用不经乳汁分泌或分泌极少量的药物。已证明丙戊酸在此情况下适用。,部分特殊情况的偏头痛预防治疗,4、慢性偏头痛首先须控制头痛诱因，评估精神情况，对MOH患者首先减少使用相应的药物。证据最充分为托吡酯。肉毒毒素A对慢性偏头痛有效枕神经刺激（ONS）可能对预防慢性偏头痛有效,中医学理论,偏头痛，属祖国医学“头风”范畴，病位在脑络，为本虚标实之证，风火痰瘀是病之标，肝脾肾功能失调为病之本。“痛则不通，通则不痛，治风先治血，血行风自灭，寒则热之，湿则利之，调和营卫，扶正固本。”黄帝内经“通则不痛”是中医最先提出治疗疼痛病的理论，也是临床用于治疗疼痛证的核心机理,赵步长教授“脑心同治”、“供血不足乃万病之源”头痛宁胶囊：中国第一个预防和治疗原发性头痛的具有独立知识产权的现代专利中药,一、组方经典，标本兼治组方来源于孟元瑞春脚集之“立愈汤”演变而来二、多靶点作用，疗效确切1、显著降低偏头痛发作时血浆CGRP（降钙素基因相关肽）含量，阻断脑膜血管异常扩张，有效治疗