脑卒中后肩痛PPT课件.ppt

1,肩胛骨位置纠正治疗痉挛性偏瘫肩痛,.,2,研究背景,偏瘫肩痛（HemiplegicShoulderPain，HSP)是脑卒中后常见的并发症，严重影响患者的功能康复和生活质量。VanOuwenaller调查的发病率为72%，Pindeo调查脑卒中恢复期的发病率是40%。其原因复杂,常规的治疗对策多为静态物理治疗，如热疗、中低频电刺激、制动等。近年来，从运动学角度出发，针对痉挛期的HSP特点，主动纠正解剖结构异常来缓解疼痛，改善功能，国外文献已有部分文献，国内也有医生关注并尝试使用。,3,临床康复治疗发现，部分脑卒中患者进入痉挛期后，由于肩胛骨关联肌群的的持续痉挛状态（MAS2)，导致肩胛骨位移，盂肱关节运动平面失常，肩锁关节压力增大，可能是一部分偏瘫肩痛的重要原因。从这一思路出发，我们设计对肩胛相关痉挛肌群进行肉毒毒素局部注射，之后跟进肩胛骨相关肌群牵伸和肩胛控制训练，纠正肩胛骨位移，恢复盂肱关节运动平面，减轻肩锁关节压力，最终缓解偏瘫肩痛，改善患肢的运动能力。,4,偏瘫肩痛的鉴别诊断,1、肩关节半脱位被认为是产生HSP的主要原因。此结论虽有争议，但Dursun研究表明肩关节半脱位与反射性交感神经营养不良有因果关联，肩痛的结局是存在的。软瘫期有18%的患者肩痛，由于重力关系使肩关节周围软组织受到持续过度牵拉，形成肩关节半脱位。2、肩-手综合征又称反射性交感神经营养不良，偏瘫后亦常见，其特征是肩或手部的剧痛，腕关节及手背浮肿及肌肉萎缩等症状。多种原因影响交感神经自律，造成末梢神经血管障碍。3、肌腱炎、滑囊炎等（脑卒中前或已存在，偏瘫后活动受限加重）,5,偏瘫肩痛的鉴别诊断,4、失用及误用综合征（异常模式下的过度活动或粗暴的关节被动活动，损伤肩周软组织导致疼痛）5、肩部关节挛缩（缺乏适当的关节被动活动）6、异位骨化（早期局部有明显肿痛，关节活动受限。晚期由于骨组织形成，导致关节活动限制，疼痛。肩部较少见。）7、骨质疏松（年龄及性别因素，影像学及骨密度检查）,6,偏瘫肩痛的鉴别诊断,8、VanOuwenaller调查说明痉挛期有85%患者会出现肩痛，一方面是由于痉挛期肌肉异常张力使肌肉附丽区骨膜等受到持续牵拉，而此时又缺乏反射性肌肉活动，形成肩痛。更重要的是，在肩胛相关肌群MAS2级以后，肩胛骨出现位移，在失常的运动轴和运动平面下，关节囊、韧带等均可受损而出现肩痛。此类HSP如果干预及时，准确，一般会收到良好止痛效果，而且上肢的功能也因疼痛的减除获得更好的康复机会。,7,注意早期肩痛的隐匿性,部分病人或家属在早期否认患有肩痛，但是临床检查发现有疼痛存在，即在肱二头肌头部、冈上肌、肩喙关节、肩锁关节等处有触痛。这说明早期肩痛是隐匿性的，所以简单的听病人主诉是不够的，必须对病人做早期检查、早期发现和早期治疗。实际上，肩痛在原发病后就可出现。有的主诉是一般安静时不痛，上举时出现，肩部活动后加重，撞击征阳性。喙突和结节间沟有凹陷、压痛、被动活动外旋受限制，疼痛从肩部可放射到上肢。PS:作为治疗师，除了执行康复计划，在治疗过程中主动观察患者潜在的问题，和康复医生及时沟通，调整治疗方案，对患者康复有益。,8,功能及解剖复习,9,肩关节的组成,10,11,持续痉挛状态对肩胛骨位置的影响,持续痉挛收缩的肩胛下肌和大圆肌协同作用（MAS2），结果：肩胛骨沿乳中线轴贴胸后壁向前方转动，盂肱关节运动平面随之与矢状运动平面夹角增大。肩胛肱骨律消失肩锁关节、胸锁关节压力增大肩胛胸壁关节活动度大幅下降，除肩带运动受限外，部分病人尚感呼吸不适。,12,治疗策略及方法,肩胛骨移位责任肌群评估根据临床观察及文献检索，造成肩胛骨移位主要是肩胛下肌、大圆肌、喙肱肌。严重痉挛的患者，肌电图探查这三块肌肉均可见密集的棘波。肩胛下肌起于肩胛下窝，止于肱骨小结节，作用使肩关节内收及旋内，该肌肉张力增高在痉挛期脑卒中患者中较为常见，病程较长的患者肩关节主动或被动外展外旋极度困难，整个肩胛骨被“吸”在胸廓上，不仅产生肩痛，还使部分患者呼吸不畅。单纯徒手牵伸也较为费力。,13,14,肩部矢状面图,15,治疗策略及方法,肩胛骨移位责任肌群评估大圆肌起于肩胛骨下角背面，止于肱骨小结节嵴，作用使肩关节后伸、内旋。该肌肉与喙肱肌一起持续收缩，使肩外展困难，盂肱关节受限。误用或代偿运动时，肩胛胸壁关节和肩锁、胸锁关节过度活动代偿盂肱关节功能，日久产生疼痛。由于大圆肌下缘被背阔肌上缘遮盖，下面有腋动脉，故肉毒毒素注射时需注意针刺深度。,16,17,治疗策略及方法,肩胛骨移位责任肌群评估喙肱肌起于肩胛喙突，止于肱骨内侧1/2处（与三角肌止点对应），即在大臂的内侧肱肌上端，肱二头肌和肱三头肌之间。该肌肉近端固定时，使肩关节屈、内收。当喙肱肌处于痉挛状态时，除限制肩胛骨联动运动外，还因持续收缩，使喙突端附丽区出现炎症，疼痛。偏瘫肩痛患者多在喙突端可触及压痛。,18,19,治疗策略及方法,肉毒毒素A注射方法药物：衡力，卫生部兰州生物制品研究所生产，100u/瓶。设备及针具：彩超；肌电图仪或简易肌电引导仪；PTC-B穿刺针（规格20GPTC-B，180mm）；50mm神经阻滞绝缘注射针，特氟龙涂层。配制：每支用0.9%生理盐水2ml溶解，静置5分钟待气泡消失后备用。注射方法：超声或肌电引导穿刺注射均可，各有优缺点。,20,治疗策略及方法,肉毒毒素A注射方法超声引导方法（以右侧为例）：患者右侧卧位，肩胛下肌采用外侧(腋后线)入路。常规消毒铺巾，彩超引导选择穿刺点，探头频率4.5Hz，边观察超声影像结合穿刺针刻度控制进针深度。刺入肩胛下肌后回抽无血，行4点注射A型肉毒毒素。给药方案：肩胛下肌30u4个点位，共120u；大圆肌40u2个点位，共80u。优点：定位操作精确，避免误伤动脉缺点：疼痛比神经阻滞针明显；无法确定最佳注射点,21,治疗策略及方法,肉毒毒素A注射方法肌电引导法：采用肌电图或简易肌电引导仪。肌电图在进针过程中观察示波器寻找密集棘波的靶肌肉。简易肌电引导根据声音判断。消毒及给药方案同上。但是，同一块痉挛肌肉，不同点位反应的棘波密集程度不同。肩胛下肌120u的肉毒毒素可临时调整点位剂量，反应密集的多给。优点：更容易找到最佳靶肌肉点，进针时疼痛较轻缺点：神经阻滞绝缘针较柔软，穿刺时不易控制方向，特别是肩胛下肌，患者疼痛收缩时，容易改变针头方向，变换点位时容易误伤肩胛下动脉。疼痛比神经阻滞针明显，,22,治疗策略及方法,肉毒毒素A注射方法喙肱肌因其起止点的生理特征，肉毒毒素干预需严格评估患者的肩关节状态。如果患者有三角肌萎缩，肩关节半脱位症状，对喙肱肌的肉毒毒素注射需谨慎。因为在这个阶段，痉挛的喙肱肌起到一部分“悬吊”患上肢的作用，限制肩关节半脱位加重。如肩前区疼痛明显，喙突压痛阳性，可考虑牵伸、按摩或热疗缓解。,23,治疗策略及方法,肩胛骨控制训练方法肉毒毒素注射后第二天即可开始肩胛骨牵伸及主动控制训练。以右侧为例，肩胛骨牵伸具体步骤：患者仰卧，治疗师左手拇指和其余四指对握患者肩胛骨下角，右手固定肩部，左手移动肩胛骨下角向脊柱方向，持续牵伸30秒以上，放松，然后再次牵伸；患者仰卧，左手托住肩胛骨，右手掌心按住患侧肩前，持续背向按压，使肩胛骨后旋，松动肩胛胸壁关节；患者侧卧，治疗师左手拇指插入患者肩胛骨外侧缘内，其余四指握肩胛下角，右手握紧肱骨上段，被动外展盂肱关节。,24,治疗策略及方法,肩胛骨控制训练方法偏瘫患者因肩痛或本体觉缺失会存在肩部运动功能障碍，因此治疗师可配合患者做肩胛骨控制运动训练。步骤：患者仰卧位，治疗师位于患者右侧。以左手托住患侧肩胛骨，辅助患者做肩胛骨外展运动。如肌力不足，治疗师可手托患肢，使其实施2级肌力训练。牵伸按摩肩胛下肌和胸大肌后，对斜方肌下部、冈下肌、小圆肌等进行点按和挤压刺激，诱发肩外旋动作。坐位，患侧上肢支撑负重下做肩胛骨各方向运动，配合上肢进行控制性训练。,25,治疗策略及方法,以上治疗和训练目的是通过牵张刺激、牵张反射或感觉输入等诱发肩胛骨运动，在不诱发或加重痉挛的前提下，按照助力、主动助力、抗阻的程序进行肩胛带肌训练，最后形成良好的肩胛骨控制能力。结合上一步肩胛下肌、大圆肌直接持续牵伸，纠正失常的盂肱关节运动平面，减轻肩锁关节压力，改善肩痛，增加上肢运动能力。,26,一般资料,选择我科及神经内外科共24例脑卒中痉挛期患者。脑卒中诊断符合全国第四次脑血管病会议通过的诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实，临床诊断为脑卒中；偏瘫肩痛诊断均符合中国康复医学诊疗规范诊断标准。患者均意识清楚，无严重的交流障碍，肩部无骨折脱位等骨科疾病和其他影响肉毒素素注射的及康复训练的并发症。24例平均年龄56.3410.22岁，男18例，女6例，脑出血9例，脑梗死15例，左侧瘫8例，右侧瘫16例，本次康复治疗介入时间51.4616.29天。,27,疗效评价及统计学方法,评价指标本组患者在接受治疗前和治疗后8周，对患者进行偏瘫肩的参数测量和相关评估，包括端坐位肩胛内侧缘与脊柱夹角度数(肩胛脊角)、被动肩外旋角度（无痛范围）、被动肩外展角度、肩胛骨喙突与胸骨上窝的距离、Ashworth痉挛指数(ModifiedAshworthScale,MAS)、VAS疼痛指数、上肢FMA评分。测量和评估均由专门医生完成，数据统计采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数标准差表示，P0.05为差异有统计学意义,28,Lateralscapularslidedistance(D),scapularangle,trajectoryofthecenterofthehumeralheadat30abductioninarighthemiplegicpatient(imagehasbeenflippedforconvenience)D,distancefromthespecificpointfromthemedialborderofscapulartothethoracicspine(D1,T2-SuperiorAngle;D2,T3-ScapularSpine;D3,T7-InferiorAngle)x,andyaxeswerereconstructedafterconsideringtiltingofthespine(whiteaxis),originalaxis(greyline).,29,30,表2治疗前后肩胛骨测量数据分析结果,表1治疗前后功能评估结果,治疗结果,31,讨论,脑卒中后痉挛状态严重影响患者的功能康复和生活质量。从功能解剖学角度看，肩关节因其盂浅而小，自由维度大，属于人体最不稳定的球窝型关节结构，脑卒中后肩带肌瘫痪不能对肩关节紧固，松弛的肩关节囊无法包裹肱骨头在关节盂内。当脑卒中恢复过程进展到屈肌共同模式伴屈曲性痉挛时，由于胸大肌、肩胛下肌和大圆肌的共同作用，使肩胛骨回缩、下旋导致的肩关节内旋、内收就不可避免，最终形成痉挛性偏瘫肩，诱发肩痛，限制患肢功能康复。,32,讨论,在这些异常张力肌肉中，肩胛下肌由于其体积和起止点的特征，痉挛后会强有力的使肩胛骨前旋，是痉挛性偏瘫肩的主要责任肌肉，所以对肩胛下肌的肉毒毒素注射干预，是本项治疗的重点。大圆肌的生理作用是使肩关节后伸、内旋，在其高张力状态下，肱骨内旋加剧，在盂肱关节面前旋的状态下，肱骨头和肩盂严重对合不良，在完成正常肩关节运动时，增加了创伤的机会。所以对大圆肌的肉毒毒素干预，可以辅助缓解肩盂对合不良，保障正常关节运动平面。胸大肌止点在肱骨大结节嵴，虽不直接作用于肩胛骨，但也是造成肩内旋的责任肌肉，痉挛严重时同样可以采用肉毒毒素干预。因其浅表，注射较为简单。,33,讨论,和其它药物一样，肉毒毒素也同样有其药理作用周期。痉挛肌群注射肉毒毒素，短期内可以明显减轻痉挛，但更重要的是为我们打开一个纠正肩关节结构异常的时间窗。所以，肩胛