中国帕金森病治疗指南ppt课件(1).ppt

帕金森病的优化治疗,1,典型病例,男，47岁起病。08年出现左侧上肢静止性震颤，不影响工作。诊断为PD，未服药。次年，被介绍到*医院行细胞刀手术，因手术费需3万而放弃。同时，开始服用美多芭半片，TID，症状控制。10年，症状稍有加重，波及同侧下肢，并有轻度运动迟缓，行右侧苍白球细胞刀手术，一周后复发.继续服用美多芭半片，TID.12年症状波及对侧肢体,美多芭增加到1片,TID,但症状仍然控制不佳,有明显剂末现象.13年,行左侧STN深部电极植入术.,2,术后的情况,术后症状改善不明显.现服美多芭1片，QID,息宁半片，QN药效持续1-2小时左右。“关期”生活完全不能自理，H-Y分期4期“开”期H-Y分期2期。,3,问题,该患者的治疗规范吗？该患者有手术的适应征吗？单侧毁损术+单侧DBS可取吗？为什么该患者DBS无效呢？下一步治疗应该怎样？,4,5,概述,常见中老年神经系统退行性疾病，黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡.,6,临床特征,运动症状-震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍。非运动症状-嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等。65岁以上人群总体患病率为1.7%，并随年龄增长而升高,7,目录,治疗原则药物治疗手术治疗心理疏导康复护理,8,帕金森病应强调全面综合治疗和长期管理,用药目标有效改善症状提高工作能力提高生活质量,对PD的运动症状和非运动症状应采取全面综合治疗治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以实现长期获益,用药原则坚持剂量滴定避免或降低运动并发症个体化原则兼顾避免突然撤药,2014年中国帕金森病治疗指南(第三版),中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.,9,控制症状和预防运动并发症是PD治疗的两大目标,OertelW.H,etal.EuropeanHandbookofNeurologicalManagement:2ndEdition,2011;217-236,欧洲神经病学会联盟(EFNS)指南指出：早期帕金森病患者治疗的两大目标,控制帕金森病的症状,预防运动并发症,10,PD的治疗尽早诊断，尽早治疗,提倡早期诊断、早期治疗！不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.,11,目录,治疗原则药物治疗手术治疗心理疏导康复护理,12,PD病程分期-HOEHNCOMT:儿茶酚-O-甲基转移酶;NMDA:N-甲基-D-天冬氨酸受体,20,常用的抗帕金森病药物的作用机制,AdaptedbypermissionfromMacmillanPublishersLtd:YoudimMB,etal.NatRevNeurosci2006;7:295-309.,DAs,普拉克索吡贝地尔罗匹尼罗罗替戈汀阿朴吗啡,21,抗胆碱能药:,苯海索(安坦),用法12mg,3次/d。适用伴有震颤患者，对无震颤患者不推荐=60岁患者最好不应用抗胆碱能药狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用,22,金刚烷胺（Amantadine）,促进DA释放26(S3):S2-S41.,34,2013年欧洲神经病学会联盟(EFNS)指南,EFNS指南关于早期帕金森病治疗的推荐,FerreiraJJ，etal.EurJNeurol.2013Jan;20(1):5-15.,35,二、中晚期PD治疗,36,运动并发症的治疗是中晚期PD治疗的难点,1.叶瑞东,等.医学与哲学(临床决策论坛版).2009;30(05)75-77,80.2.李艳敏,等.中国全科医学.2011;32:3664-3666.3.陈生弟,等.中华神经科杂志.2006;39(6):361-363.,剂末现象开关现象无开期或开期延迟冻结步态峰值期异动症双相异动症关期肌张力障碍,症状波动和异动症所造成的残疾有时比PD本身的运动症状更为严重3,运动症状1,静止性震颤肌僵直动作迟缓姿势和步态异常,运动并发症2,37,运动并发症严重危害患者的生活,#随访3个月的药物治疗费用*PDQ-39:帕金森病生存质量量表，综合指数分值越高表示帕金森病患者生活质量越低4*Schwab9:87-100.2.DodelRC,etal.Pharmacoeconomics.1998;14(3):299-312.3.SchragA,etal.Brain.2000;123:2297-2305.4.李敏,等.中西医结合学报.2012;10(3):310-317.5.毛成洁,等.临床神经病学杂志.2007;20(6):411-413.,异动症患者生活质量显著恶化1,症状波动患者医疗支出增加1倍2,异动症患者功能残疾显著恶化3,38,运动并发症的处理以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.,症状波动的处理原则,异动症的处理原则,减量复方左旋多巴，增加服用次数,减量复方左旋多巴，加用DR激动剂,减量复方左旋多巴，加用COMT抑制剂,加用金刚烷胺,加用非典型神经安定剂,手术治疗,DR:多巴胺受体,39,姿势平衡障碍的治疗,姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护,40,非运动症状的治疗,PD非运动症状涉及许多类型主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍需给予积极相应的治疗,41,非运动症状-精神障碍,包括抑郁和(或)焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆需要甄别精神障碍是由抗PD病药物诱发，还是由疾病本身导致药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂采取以上措施症状仍存在，在不明显加重PD运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药,42,非运动症状-精神障碍,幻觉、妄想：氯氮平(作用稍强，1-2%粒细胞缺乏症)或喹硫平，需监测血细胞计数抑郁、焦虑：SSRI或DR激动剂，尤其是普拉克索可改善运动症状和抑郁症状激惹：劳拉西泮和地西泮认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯明、多奈哌齐及美金刚，利伐斯明证据较充分,43,非运动症状-自主神经功能,包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等便秘：摄入足够液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖(10-20g/d)或其他温和导泻药物能改善便秘症状，如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等,44,非运动症状-自主神经功能,逼尿肌无反射者：胆碱能制剂(需慎用，因会加重运动症状)尿潴留：间歇性清洁导尿(若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗)体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮,45,非运动症状-睡眠障碍,包括失眠(睡眠维持困难/又称睡眠破碎)、快速眼动期睡眠行为异常、白天过度嗜睡频繁觉醒可能使震颤在浅睡眠期再次出现，或者由于白天服用的多巴胺能药物浓度在夜间已耗尽，患者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多若与夜间PD症状相关，加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂,46,非运动症状-睡眠障碍,若正服用司来吉兰或金刚烷胺，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在4PM前服用；若无明显改善，则需减量甚至停药，或选用短效镇静安眠药RBD：睡前给予氯硝西泮，一般0.5mgEDS可能与PD严重程度和认知功能减退有关，也可与DR激动剂或左旋多巴有关：若在每次服药后出现嗜睡，提示药物过量需将用药减量；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂,47,非运动症状-感觉障碍,嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施疼痛或麻木：晚期PD患者中常见，可以由疾病或伴随骨关节病变所致；若药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失“关期”复现，则提示由PD所致，可以调整治疗以延长“开期”；反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施不宁腿综合征：入睡前2h内选用DR激动剂(普拉克索)，或给予复方左旋多巴,48,目录,治疗原则药物治疗手术治疗心理疏导康复护理,49,手术治疗,早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗(中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识)手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量非原发性PD的帕金森叠加综合征是手术禁忌证手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状(姿势平衡障碍)无明显疗效,50,手术治疗,包括神经核毁损术和DBS(相对无创、安全和可调控性)DBS手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘脑底核DBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著术前对左旋多巴敏感是丘脑底核DBS疗效预测指标；年龄和病程可估计丘脑底核DBS预后，病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显,51,现在的手术靶点：Gpi、STN,现在的手术靶点：苍白球腹内侧核（Gpi)丘脑（Vim)丘脑底核（STN）,52,ActivaTM运动控制系统,53,DBS治疗效果良好的运动症状,僵直、震颤、运动迟缓剂末现象开关现象冻结现象关期异动症双相异动症药物峰值时舞蹈样异动症典型帕金森震颤即使对药物治疗没有反应,54,DBS治疗效果不确定的症状,对左旋多巴没有反应的吞咽困难对左旋多巴没有反应的发音困难性欲问题便秘尿失禁认知障碍抑郁精神病睡眠障碍,55,DBS治疗无效的症状,对左旋多巴无效的跌倒体位性低血压温度调节障碍皮脂溢行为障碍Deep-brainstimulationforParkinsonsdiseaseG.Deuschl,W.Fogel,M.HahneJNeurol(2002)Suppl3,56,目录,治疗原则药物治疗手术治疗心理疏导康复护理,57,帕金森病患者的心理疏导,鼓励、增强及维持病人的自尊心和自信心，消除悲观情绪。帮助患者和家属正确对待疾病心理疏导技术：合理情绪疗法：通过理性分析和逻辑思辨的途径，改变患者的非理性观念，解决情绪和行为问题认知行为疗法团体心理疗法：在团体情境中提供心理帮助与指导抗抑郁治疗：抑郁可影响患者生活质量和抗PD治疗的有效性予以有效的心理疏导和抗抑郁药物并重，以达到更满意的疗效,1.张晓萍.中国实用医药,2013,8(4):199.2.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.,58,目录,治疗原则药物治疗手术治疗心理疏导康复护理,59,帕金森病患者的康复治疗,一般康复措施：调整心态、合理饮食、规律作息、体育锻炼等。运动疗法：原则是抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式；充分利用视、听反馈；让患者积极主动地参与治疗；避免疲劳。如健身操、关节活动训练、呼吸训练、步态训练、姿势训练等物理治疗：头皮电针治疗、热疗、推拿作业疗法语言训练康复疗法新进展：重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电刺激(IDCS)、减重步行训练(BWSTT)、外提示(CUE)、全身振动疗法(WBV),若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。,1.郭粮平,等.中国全科医学,2005,14(8):1197-1198.2.杨远滨,等.中国康复理论与实践,2010,16(9):837-8403.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433.,60,颠茄生物碱,合成的抗胆碱能药物,左旋多巴,非麦角类多巴胺受体激动剂,麦角类多巴胺受体激动剂,单胺氧化酶B抑制剂,改善病情药物,胆碱酯酶抑制剂,控制非运动症状预防疾病进展,深部脑刺激,对症治疗,金刚烷胺,展望：PD治疗药物需求的多元化,非多巴胺药物新型多巴胺能药物,基因疗法,儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂,非典型抗精神病药,新型给药系统,细胞疗法,改善疾病进程,对症治疗,延缓疾病进展,控制运动症状,控制运动并发症,预防运动并发症,控制非运动症状,延缓疾病进展,61,例1.35岁男性左手静止性震颤,伴动作缓慢1年叔叔年轻时有类似病史,先用激动剂再用美多芭(应非常敏感),PD患者用药举例,62,例2.55岁,男性,作家2年前出现左侧肢体震颤&动作慢近1年右上肢亦出现明显震颤,可用美多芭&安坦,PD患者用药举例,63,可加用美多芭,例3.67岁,女性PD病史3年半一直用受体激动剂治疗,有一定的疗效近半年出现走路不稳,PD患者用药举例,64,例4.66岁男性,PD病史5年半一直用美多芭治疗,250mg,3次/d,疗效较好近半年药效时间由每次控制4.5h减到33.5h,可用美多芭缓释剂,PD患者用药举例,65,例5