缺血性卒中诊断的核心问题.pptx

缺血性卒中诊断的核心问题,一个病例引发的思考,男，62岁，头晕4天，言语不利1天,患者主诉,5月20日：在家休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左、右侧各1次，每次持续数十分钟缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院，头颅CT：多发腔梗，给予脱水降颅压、输液治疗5月23日：言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院，再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死，给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重5月24日上午：嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院。头DWI：多发后循环分布区梗死，治疗：脱水降颅压、输液、导尿,现病史,思考：该患者诊断“多发腔梗”就可以了吗？只给予脱水降颅压、补液就可以了吗？,临床医师的座右铭,Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways.,有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰！,尽力，去治愈；尽职，去帮助；尽心，去安慰！,诊断的目的是治疗,任何疾病的治疗应尽可能针对病因治疗，才可能治愈或取得较好的效果。,透过现象看本质：缺血性卒中诊断的核心是寻找病因,缺血性卒中是由不同病因所致的一组临床症候群，其病因不同，治疗干预也不同。,针对可能的病因和发病机制进行相应的治疗干预，才可能取得较好的效果。,缺血性卒中诊断的核心问题病因分型,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,发病机制,缺血性卒中的病因分型（中国CISS）,混合型,S.Gao,etal.FrontNeuro.2011;2(6):1-5,偏瘫、昏迷,脑梗死,心源性,大动脉粥样硬化,非脑梗死,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因的处理,病因不明,缺血性卒中患者：诊断脑梗死远远不够,引自高山教授幻灯,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,危险因素,缺血性卒中诊治三重奏,引自高山教授幻灯,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华法林,控制危险因素：降压、他汀,病因不同，治疗干预不同,引自高山教授幻灯,缺血性卒中,高血压、高血脂,小动脉闭塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,标准他汀：LDL50%的颅内动脉狭窄MRA和CTA：也可对颅内动脉狭窄做出评估有条件的医院，可开展TCD微栓子监测DSA：一般不作为一线诊断工具，只适用于无创性影像不能确诊或实行有创治疗的患者,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,主动脉弓动脉粥样硬化的血管影像学筛查建议,隐源性卒中/TIA患者要常规行主动脉弓动脉粥样硬化的检查,经胸壁超声和TEE：目前临床常用的筛查和诊断手段CTA和MRI：也可用于诊断有条件的医院，可开展TCD微栓子监测,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,回到开始的病例,男，62岁，头晕4天，言语不利1天,患者主诉,5月20日：在家休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左、右侧各1次，每次持续数十分钟缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院，头颅CT：多发腔梗，给予脱水降颅压、输液治疗5月23日：言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院，再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死，给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重5月24日上午：嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院。头DWI：多发后循环分布区梗死，治疗：脱水降颅压、输液、导尿,现病史,该患者诊断“多发腔梗”显然不够,患者病史-续,5月24日晚10时：转至第四家急诊紧急DSA既往史高血压10年，近两年才开始规律服用降压药糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖,RPICA,RVA,RVA,BA未显影,RVA造影：RVA止于小脑后下动脉,动脉早期,动脉晚期,LVA,LVA,LVA造影：LVA颅内段多发狭窄,LVA重度狭窄,此病例可能存在的问题,在几家医院都有两个很严重的错误：盲目用甘露醇脱水未作血管检查,诊断和治疗策略,诊断脑梗死病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT）责任动脉：双侧椎动脉机制：动脉到动脉栓塞低灌注治疗紧急支架,LVA支架后,LVA支架前,5月20日,头晕走路不稳,未就诊,5月22日,病情变化交叉一侧肢体无力第一家医院就诊,头颅CT：多发腔梗,脱水降颅压、输液,5月23日,病情加重言语不清、吞咽困难第二家医院就诊,头颅CT：多发腔梗,脱水降颅压、输液,5月24日,病情加重嗜睡、尿失禁第三家医院就诊,头MRI：后循环分布区多发梗死,紧急支架,脱水降颅压、输液,5月24日22点,病情加重转第四家医院,DSA：右椎闭塞，左椎狭窄,总结病人诊治经过,从该病例中学到的,头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CT，要做磁共振，要尽快进行血管评估盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施会导致病情进展，单纯输液也是无效的后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，如果在贵医院不能做上述检查，尽快转院,诊断缺血性卒中，核心是寻找病因,小结,缺血性卒中患者应积极完善血管学检查，寻找动粥证据如果不能做完善的血管学检查，基本的检查应该考虑：如：Duplex、TCD如果无法行任何血管学检查或未找到斑块证据，也不能除外动脉粥样硬化，因为这个过程伴随人的一生,缺血性卒中的病因分型（CISS）,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,缺血性卒中诊治流程,未分类,穿支动脉疾病,卵圆孔未闭,指向某特殊病因,未分类,抗凝/控制危险因素,主动脉弓病变,抗血小板/抗凝,抗血小板,针对特殊病因,穿支动脉疾病/大动脉粥样硬化性,未分类,抗血小板/抗凝/介入,III-a相应的针对性检查,针对病因/抗血小板/介入,手术/保守治疗,针对具体病因,I病史采集和体格检查；2.血液化验3.头颅CT/MRI；4.ECG,II颅内外血管检查（无创或微创）3.复查ECG/Holter,III-b主动脉弓检查心脏结构检查TCD发泡试验其他特殊检查如腰穿、免疫相关检查,动脉夹层,大动脉炎,烟雾病,其它病因感染相关,病因明确,责任动脉50%狭窄,大动脉粥样硬化性,不适合手术或介入,适合手术或介入