肿瘤的诊断及治疗 .ppt

肿瘤的诊断与治疗,1,.,2019/12/12,2,肿瘤的定义,肿瘤是机体在各种内在和外在致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成了局部肿块，故称为肿瘤。正常细胞转变为肿瘤细胞后就具有异常的形态、代谢和功能，并在不同程度上失去了分化成熟能力。由于肿瘤细胞系由机体幼稚细胞转化而来，致瘤因素作用于幼稚细胞的遗传物质，引起遗传密码的改变，并随细胞的繁殖将改变了的遗传密码不断传递给子代。因此，这些细胞即使脱离了致瘤因素的作用，亦能相对无限的繁殖，因而机体也就失去了对它的控制。,2019/12/12,3,决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。1、局部表现A、肿块,肿瘤的临床表现,良性生长慢恶性生长快相应转移灶,2019/12/12,4,B、疼痛肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末出现稍或神经干受刺激或压迫刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。C、溃疡供血不足，继发感染溃烂,2019/12/12,5,D、出血体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血上消化道下消化道出血胆道与泌尿道呼吸道阴道,2019/12/12,6,E、梗阻肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不同可出现不同症症完全性梗阻不完全性,2019/12/12,7,F、转移症状区域淋巴结肿大，相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张。骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折。腹水，血胸等。,2019/12/12,8,2、全身症状良性无明显全身症状，或仅有非特异性的全早期恶性身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等。恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现,2019/12/12,9,l、粘膜白斑口腔，食道，外阴，宫颈。2、老年性日光角化病：面、手、耳角化性硬结。3、子宫颈糜烂。4、恶性贫血患者的萎缩性胃炎。5、纤维囊性乳腺病(囊性增生)。6、色素性干皮病。7、多发性家族性结肠息肉瘤。8、多发性神经纤维瘤病。,癌前病变,2019/12/12,10,癌症的危险信号,1、异常肿块：浅表部位的肿块经久不消或增大。如乳腺、颈部、皮肤。2、痣增大，脱毛，溃烂，色加深。3、异常感觉：不适，疼痛等。4、溃汤不愈：皮肤，粘膜。5、持续性消化不良和食欲减退，消瘦，贫血。6、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便。7、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血。8、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛。9、月经期外或绝经后不规则阴道出血。10、血尿，排尿不畅。11、不明原因的进行性体重减轻。,2019/12/12,11,肿瘤的诊断,病史体格检查实验学诊断影像学诊断病理学诊断,2019/12/12,12,中医诊断,四诊合参-中医四诊是诊断疾病的主要手段。望，（视）-闻，（听）-问-切，（触、叩）望，（视）全身情况+局部情况+排泄物及分泌物+舌诊闻，（听）闻声音（声音嘶哑）+嗅气味（腥臭）问：中医“十问”或主征结合伴随症状+现病史+既往史+个人史+婚育史+家族史切-触、叩同时注意切脉。,2019/12/12,13,诊断的标准,内窥镜,肿瘤标记物,病史体检,实验室检查,影像学检查,基础,2019/12/12,14,病史,病史对某些进行性的症状，如肿块、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黄疸等应深入询问，尤其中年以上患者更应警惕。同一器官发生的不同肿瘤，其好发年龄也不同，如乳癌多好发于经绝期前后妇女，而乳腺纤维瘤则常见于2030岁。病程长短常可提示肿瘤的性质。所以，对病人所述症状，应逐一询问发生的时间、性质和变化程度。了解患者职业、生活环境、有无吸烟等嗜好，有无化学致癌物接触史及癌症家族史等。对曾在其他医疗单位进行过治疗的病人，应询问其治疗经过（包括手术情况和病理报告）。既往史中应详细询问与癌可能有一定关系的疾病，如胃溃疡、结肠息肉、肝硬变、乳头渗血、便血等。女性患者的妊娠、生产、哺乳等也应详细询问。,2019/12/12,15,肿瘤的诊断查体,1、全身检查（1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与否及范围。（2）了解全身重要脏器功能，决定治疗方案。,2019/12/12,16,2、局部检查目的：肿瘤的来源与周围关系肿瘤的发展范围有无区域淋巴转移内容：部位：可分析肿瘤性质及组织来源形态：硬度：癌硬肉瘤较软血管瘤有压缩性活动度：良性活动度大恶性侵润性生长、活动差与周围组织关系区域淋巴结有无肿大,2019/12/12,17,1、常规化验(1)三常规化验贫血消化道出血，肿瘤血尿泌尿系肿瘤大便隐血消化道肿瘤,实验学诊断,2019/12/12,18,(2)生化检查酶学检查：碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨细胞瘤。酸性磷酸酶前列腺癌。LDH肝癌，恶性淋巴瘤。激素：性激素，甲状腺素，甲状旁腺素。绒癌绒毛膜促性腺激素,2019/12/12,19,2、肿瘤标志物检查(1)定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微。TumorMarker一词于1978年在美国召开的人类肿瘤免疫诊断大会上提出的，次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学大会上被确认，并公开引用。,2019/12/12,20,肿瘤标记物的来源,肿瘤细胞的代谢产物，如：糖酵解产物、组织多肽抗原、核酸分解产物。分化紊乱的细胞基因产物，如：异位的ACTH片断，甲胎蛋白、癌胚抗原、胎儿同工酶。肿瘤细胞坏死崩解释放进入血液循环的物质，主要是某些细胞骨架蛋白成分，如角蛋白成分Cyfra21-1，多胺类物质。肿瘤宿主细胞的细胞反应性产物，如：VCA-Ig-A、EA-Ig-A。,2019/12/12,21,肿瘤标记物的分类,按肿瘤标记物的来源分类肿瘤的特异性标记物，指仅有某一种肿瘤所产生的特异性物质。肿瘤辅助标记物，在一类组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时，其水平都有升高。按肿瘤标记物本身的性质分类胚胎抗原蛋白类标记物糖类标记物酶类标记物激素类标记物基因类标记物其他肿瘤标记物,2019/12/12,22,肿瘤标志物的价值及临床意义瘤标志物应具备的条件：特异性强=(真阴性数/良性疾病总数)100%灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总数)100%产量与肿瘤组织大小成正比血清中含量与肿瘤大小正比诊断率=恃异性灵敏度100%临床应用时应在40%70%,2019/12/12,23,临床常用肿瘤标志物,甲胎蛋白（AFP）肝癌癌胚抗原（CEA）结直肠癌CA153乳腺癌CA125卵巢癌前列腺特异抗原（PSA）前列腺神经元特异烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌人绒毛膜促性腺激素（HCG）睾丸、胎盘肿瘤香草扁桃酸（VMA）嗜铬细胞瘤EB病毒壳抗原、早期抗原抗体（VCA、EA-IgA）鼻咽癌,2019/12/12,24,临床常用的肿瘤标志物A甲胎蛋白(AFP)1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。,2019/12/12,25,临床意义：1)正常值：500ugL持续4周AFP在200500ugL持续5周并排除其他原因的AFP升高。,2019/12/12,26,B癌胚抗原(CEA)1965年发现的一种糖蛋白是癌组织和胎儿细胞共有的抗原常用的测定方法为放射免疫法(RIA)正常值：不吸烟者为2.55ug/L吸烟者为310ug/L临床应用：1)良性疾病时可轻度升高。2)恶性肿瘤时升高且与分期有关3).根治性切除术后可降到正常水平4).肿瘤复发时可再度升高，可用于疗效判定及估计预后。,2019/12/12,27,3、基因诊断(1)基因点突变的检测(2)基因扩增的检测(3)表达异常的检测(4)重排，缺失，多太性的检测(5)原位杂交,2019/12/12,28,1.X线检查,影像学诊断,2019/12/12,29,应用于临床最早，最广的之一(1)透视及平片检查-肺，纵隔，骨，乳腺(2)造影检查A钡剂造影检查消化道检查食道钡餐透视上消化道钡餐透视全消化道钡餐透视钡剂灌肠。,2019/12/12,30,B血管造影检查介入学检查与治疗C排泻性造影检查口服及静脉胆道造影静脉肾盂造影D逆行插管造影检查逆行肾盂输尿管造影逆行胰胆管造影-ERCPE空气造影腹膜后充气造影（3）.特殊X线检查断层摄影，干板摄影，钼靶摄影,2019/12/12,31,2.电子计算机断层扫描(CT),水平面扫描平扫和增强扫描(造影),2019/12/12,32,3、超声影像A超判断囊性与实质性肿块B超超声引导下经皮穿刺活检Doppler超声检查4、放射性核素显像131I32P99mDe(1)核素功能测定仪-甲状腺，肾脏(2)r照像机(rCamera)将人体内发出的r射线成像-显示脏器的结构及功能,2019/12/12,33,5、远红外热像检查用于浅表肿瘤的诊断6、发射性计算机断层仪(ECT)7、核磁共振(MRI,MR)可在三个面上扫描(水平面，矢状面，冠状面)无放射性损害8、正电子发射型计算机断层（PET）,2019/12/12,34,PET,2019/12/12,35,鼻咽低分化鳞癌,胰腺癌,2019/12/12,36,内窥镜检查,检查，录像，活检，治疗。1、纤维光导内窥镜-胃镜，肠镜，支气管镜2、腹腔镜-腹腔内检查(气腹下)3、宫腔镜-子宫腔检查及治疗4、膀胱镜-泌尿系检查，造影,2019/12/12,37,内窥镜检查,2019/12/12,38,1细胞学检查(1)脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水(2)粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片(3)针吸活检-细针穿刺活检2组织学检查(1)内窥镜活检(2)手术活检,病理学诊断金标准,Lung50:16.,EstimatedincidenceEstimateddeaths,MelanomaofskinOralcavity50:16.,2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%,MelanomaofskinThyroidBreastLung新药与新方案不断出现为现有的肿瘤患者提供了更多的选择机会.生物治疗;提高自身的免疫功能选择性杀伤肿瘤细胞.1,主动性非特异免疫(干扰素,白介素)2,被动性免疫(单克隆抗体)3,过继免疫4,主动性特异免疫(肿瘤疫苗),2019/12/12,47,诊治现状及存在问题,其他疗法;动脉介入治疗,射频,微波,高能聚焦超声治疗,瘤内激光,氩氦刀等.肠外营养,三阶梯止痛治疗,骨转移的对症治疗中医药疗法;内治法汤+单方+成药+外治法+饮食疗法+针灸+其他(气功推拿)中西医结合疗法-当今治疗肿瘤的最有优势和特色的疗发之一.全球主张综合治疗.1,中药与手术,放疗和化疗结合可以扩大治疗范围,减少并发症及副作用,提高疗效,2,中药与生物调节剂联合更好的调节免疫力,3,晚期不能耐受治疗的患者改善生活质量,4,预防和治疗癌前病变.攻邪,扶正-扶正,怯邪,2019/12/12,48,诊治现状及存在问题,1,临床疗效有待进一步提高2,临床方案有待进一步规范3,药物临床应用尚欠合理4,不良反应的处理重视不够5,中西医结合切入点的研究有待进一步加强,2019/12/12,49,防治展望,一,预防:美国癌症顾问委员会1981年指出:1/3的癌症可以预防,1/3癌症如能早期诊断可以治愈,1/3癌症通过治疗可以减轻痛苦,延长生命.三级预防很重要.重点1,改善环境,避免药物滥用,建立良好的生活方式,改变不良生活习惯,2,定期对高危人群普查3,加强卫生常识的普及教育,研制防癌药品与食物,4,积极治疗癌前疾病及病变跟踪方案.,2019/12/12,50,防治展望,二,治疗更新治疗理念中西结合更新治疗策略1,生物治疗日趋重要多糖类,2,抗血管生成日趋重要3,防治放化疗不良反应日趋重要4,克服肿瘤多药耐药日趋重要研制新的抗肿瘤药肿瘤诱导分化剂完善治疗方案;剂量强度:给药途径:中西医科学配伍,2019/12/12,51,肿瘤的治疗,原则良性肿瘤-手术切除(包括包膜)交界性肿瘤-彻底切除(肿瘤及周围一定范围的正常组织)恶性肿瘤-以手术为主的综合治疗,2019/12/12,52,期-以手术切除治疗为主辅一定的化疗。期-局部治疗(手术、放疗)及转移灶治疗。期-综合治疗一术前、中、后加放化疗。期-以全身治疗为主，并加局部治疗，减轻症状,对症治疗。,2019/12/12,53,(一)手术治疗-均为限期手或急诊手术肿瘤外科（Surgicaloncology）1预防性手术-治疗癌前病变2根治性手术-适应于、(早)各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围3、诊断性手术-切除活检术切取活检术剖腹探查术,肿瘤的治疗,2019/12/12,54,4扩大根治术-根治范围+邻近脏器及区域淋巴结乳癌扩大根治术-根治+乳内淋巴结清除胃癌一D1、D2、D3手术5姑息性切除术-解除，减轻症状晚期胃癌伴幽门梗阻-胃肠吻合术晚期结直肠癌伴肠梗阻-肠造瘘术，吻合术胆道肿瘤伴梗阻-胆肠吻合，引流术喉癌-气管切牙术,2019/12/12,55,6其它手术(1)、减瘤手术-减少肿瘤负荷(2)、动脉插管化疗、栓塞(3)、间接手术治疗-乳癌的卵巢切除术(4)、急诊手术出血、穿孔、梗阻(5)、复发和转移灶的手术治疗,2019/12/12,56,6肿瘤外科的手术原则(1)、不切割原则-不直接切割肿瘤。(2)、整切切除原则-原发灶与区域淋巴结整块切除。(3)、无瘤术原则。和无菌术一样，术中有可能接触到肿瘤的用物不再使用。方法：切除和吻合不用同一套器械术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）,2019/12/12,57,（二）、化学疗法（Chemotherapy）单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤，Burkitt淋巴瘤等。化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留108肿瘤细胞。,肿瘤的治疗,2019/12/12,58,1、化疗药物分类：按作用原理分细胞毒素类药物：烷化剂类，CTX(环磷酰胺)，氮芥，卡氮芥，马利兰等。抗代谢类药：5-Fu，MTX(甲氨蝶呤)，FT-207(双呋氟尿嘧啶)等。抗生素类：MMC（丝裂霉素）、ADM（阿霉素）、更生霉素、争光霉素等。生物碱类：VCR、喜树碱、长春花硷等。激素类：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。其它：甲基苄肼、羟基脲、CDDP（顺铂）、碳铂等。,2019/12/12,59,2、根据药物对细胞周期作用分：细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物,2019/12/12,60,3、化疗副反应白细胞、血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫能力降低，并发感染,2019/12/12,61,4、给药方式：全身性用药Iv、PO、iM局部用药肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注入或局部灌注。大剂量冲击疗法全身化疗中剂量间断治疗一常用小剂量维持治疗,2019/12/12,62,肿瘤的治疗,（三）、放射治疗（Radiotherapy）1、放射源放射性同位素-、射线-可做内、外照射X线治疗机-深部X线（现已很少用）60钴治疗机外照射治疗直线加速器近距后装治疗机腔内照射治疗植入放疗-放射性物质植入肿瘤内,2019/12/12,63,2根据对放射线敏感性可分为三类（1）高度敏感的肿瘤：造血系统、性腺、淋巴病、多发性骨髓瘤（2）中度敏感的肿瘤：鼻咽、宫颈、乳腺、皮肤、肺、食管（3）低度敏感的肿瘤：消化道、软组织肉瘤、骨肉瘤,2019/12/12,64,3、根据应用时间分（1）术前放疗（2）术中放疗(IORT)（3）单纯放疗（4）放、化疗联合（5）手术、放、化疗联合,2019/12/12,65,4、放射治疗技术（1）远距离治疗-外照射（2）近距离治疗-组织间放疗腔内放疗（3）立体定向放射外科（stereotacticradiasurgery）X刀-治疗直径5cm以下的肿瘤刀-治疗直径3cm以下的肿瘤（4）适型放射治疗（conformalcadiationtherapy）,2019/12/12,66,5、放射治疗的临床应用,根据肿瘤对放射线的敏感度高度敏感：淋巴造血系、性腺、多发骨髓瘤、肾母细胞瘤等中度敏感：鳞癌、未分化癌、乳癌、肺癌等低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等副反应骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠道反应等。,2019/12/12,67,4、内分泌治疗,手术方法：切除双侧卵巢-乳腺癌切除双侧肾上腺-乳腺癌放疗方法：外照射双侧卵巢-乳腺癌激素治疗：甲状腺素性激素性激素受体阻断剂三苯氧胺肾上腺皮质激素-淋巴瘤，白血病,2019/12/12,68,5、免疫治疗非特异性免疫疗法：卡介苗，短棒，麻疹疫苗等（主动免疫）。特异性免疫疗法：接种自身或异体瘤苗，肿瘤免疫核糖核酸等。,2019/12/12,69,6、中医中药治疗辅助治疗对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗。应定期随访，通常用3年、5年、10年的生存率来表示其治疗效果。,2019/12/12,70,以结直肠癌为例,2019/12/12,71,定义,发生于回盲至肛门的恶性肿瘤,占我国常见恶性肿瘤的第四至六位,约占全部恶性肿瘤死亡的5.29%,主要为便血、大肠梗阻,临床表现,治疗,以手术为主,2019/12/12,72,大肠癌,流行病学、病因学、预防,大肠的应用解剖与生理,病理学,分期,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗原则,预后,2019/12/12,73,流行病学、病因学、预防,流行病学,高发区,东北及华北的部分地区发病率也较高,江苏、浙江、上海、福建、台湾、香港,国内外资料表明,随着经济的发展和饮食水平的提高，大,肠癌的发病率和死亡率正在迅速上升,2019/12/12,74,流行病学、病因学、预防,流行病学,国内流行病学特点,年龄中位数为45岁左右,低位大肠癌多见，直肠癌占60%-75%,合并血吸虫病者多见,2019/12/12,75,流行病学、病因学、预防,病因学,饮食因素,环境因素,其他因素,大肠癌病因中，饮食、环境因素的重要性,大于遗传、种族因素,2019/12/12,76,流行病学、病因学、预防,饮食因素,高脂肪饮食：使胆酸、胆固醇代谢产生增,加，使肠道中厌氧菌增多，这些成为致癌,原或促进致癌原形成,低纤维饮食：使大便次数减少，大便中有,毒物质在肠道中存留时间长，与肠粘膜接,触时间延长,亚硝酸胺：诱发细胞突变；油煎或烘烤蛋,白质产生甲基芳香胺诱发大肠癌,2019/12/12,77,流行病学、病因学、预防,环境因素,硒：土壤中缺硒，使致癌原有更多机会附,着于脱氧核糖核酸上,血吸虫病：大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积,造成反复的粘膜溃疡、修复以及慢性炎症,等病变，大肠粘膜上可出现腺瘤状增生，,在腺瘤的基础上发生癌变,吸烟：长期小剂量经呼吸道吸入的烟草中,含有1，1-甲基肼，可能诱致大肠癌,2019/12/12,78,流行病学、病因学、预防,其他因素,在肠癌高发区的成人,大肠腺瘤患者,以前患过大肠癌者,大肠癌患者的家庭成员,癌症家庭综合征患者之家庭成员,盆腔受过放射治疗者,慢性溃疡性结肠炎患者,2019/12/12,79,流行病学、病因学、预防,预防措施,合理饮食：以低脂肪多纤维素饮食为妥,治疗癌前病变：如大肠腺瘤,防治与消灭血吸虫病：,研究高发人群：开展大肠癌致病因子抑,制剂的研究，如饮水中加入亚硒酸钠,2019/12/12,80,大肠的应用解剖与生理,大肠,从盲肠到肛门，全长1.5米,分为：结肠、直肠、肛管,结肠分五段：盲肠（附阑尾）、升结肠、,横结肠、降结肠、乙状结肠,2019/12/12,81,大肠的应用解剖与生理,2019/12/12,82,大肠的血管解剖,2019/12/12,83,大肠的应用解剖与生理,淋巴引流,结肠引流,淋巴液,结肠上淋巴结,结肠旁淋巴结,中间结肠淋巴结,终末结肠淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,2019/12/12,84,大肠的应用解剖与生理,淋巴引流,直肠、肛管淋巴引流,肠系膜下动脉根部的淋巴结,髂外淋巴结,2019/12/12,85,病理学,大肠癌的部位分布,直肠：60%-70%,乙状结肠：12%-14%,降结肠：3%左右，脾曲：0.6%-3%,横结肠：2%-4%，肝曲：0.7-3%,升结肠：2%-13%,盲肠：4%-10%,2019/12/12,86,病理学,肿瘤的大体分类,早期大肠癌,息肉隆起型,扁平隆起型,扁平性起伴溃疡型,2019/12/12,87,病理学,肿瘤的大体分类,中晚期大肠癌,隆起型,浸润型,胶样型,溃疡型,局限溃疡型,浸润溃疡型,2019/12/12,88,病理学,组织学类型,乳头状腺瘤,管状腺癌分高、中、低分化腺癌三级,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,腺鳞癌鳞状细胞癌,2019/12/12,89,病理学,影响大肠癌预后和病理因素,肿瘤的大体类型,肿瘤的组织学类型和分级,肿瘤浸润程度,淋巴结转移,淋巴管、血管、神经的浸润,免疫反应的观察癌周淋巴细胞反应,局部引流淋巴结反应,2019/12/12,90,病理学,大肠癌转移,浸润转移,种植转移,淋巴道转移,血道转移,2019/12/12,91,病理学,大肠癌转移,浸润转移,大肠癌生长速度较慢，直肠癌环绕肠管,一周约需18-24个月,癌在肌层及浆膜下层中蔓延，主要以粘,膜层为广，因而结肠癌要求术中切除远,近端各10-20CM的结肠,为保留肛门功能，直肠癌下切缘应距肛,门至少5CM,大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润,邻近的组织器官,2019/12/12,92,病理学,大肠癌转移,种植播散,腹膜面种植播散：常见于大肠癌浸透肠壁浆膜,层时,肠腔内的种植播散：肿瘤上的癌细胞可以脱落,进入肠腔,医源性的种播散：医务人员在诊断治疗时所造,成的肿瘤播散，称为医源性播散，例如：手术,中手套、器械、缝针、线等沾染、移动癌细胞,挤压肿块使癌细胞从淋巴道、血流转移，冲洗,使癌细胞流动到全腹腔,2019/12/12,93,病理学,大肠癌转移,淋巴道转移,癌灶向外浸润出的癌细胞可经细胞外间,隙渗入淋巴管，而沿淋巴管转移,癌灶直接浸及淋巴管,晚期可出现左锁骨上淋巴结转移,淋巴结具有阻挡癌细胞扩散的作用，因,此只要转移的淋巴结未超过手术消除范,围之外，癌症仍有根治的可能,2019/12/12,94,血道转移,癌细胞进入血循环，到达靶器官，如肝脏、肺、脑、骨骼等。,2019/12/12,95,分期,我国大肠癌临床病理分期试行方案,I期（DUKES，A）,II期（DUKES，B）,III期（DUKES，C）,IV期（DUKES，D）,2019/12/12,96,分期,我国大肠癌临床病理分期试行方案,I期（DUKES，A）,病变限于粘膜层（原位癌）,病变侵及粘膜下层,病变侵及肠壁肌层,2019/12/12,97,分期,我国大肠癌临床病理分期试行方案,II期（DUKES，B）,病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，,但尚可一起作整块切除,2019/12/12,98,分期,我国大肠癌临床病理分期试行方案,III期（DUKES，C）,伴病灶附近淋巴结转移,伴供应血管和系膜根附近淋巴结转移,指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移,2019/12/12,99,分期,我国大肠癌临床病理分期试行方案,IV期（DUKES，D）,伴远处脏器转移（肝、脑、肺、骨转移）,伴腹广泛播散，无法全部切除者,移），或供应血管根部广泛转移无法全部,伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结的转,切除者,病变已广泛浸润邻近组织,2019/12/12,100,分期,TNM分期方案,0期：,TISN0M0组织学证明为原位癌,TAT1N0M0癌限于粘膜或粘膜下层，无区,I期：,TBT2N0M0癌侵犯肌层，但未超出浆膜，,T3-5N0M0A或T3-5NXM0癌穿透肠壁或浆,任何T，N1M0任何深度肠壁锓犯，区域淋,任何T，任何N，M1任何深度肠壁侵犯，区,域淋巴结转移，无远处转移,无区域淋巴结转移，无远处转移,膜，无区域淋巴结转移，无远处转移,巴结有转移，但无远处转移,域淋巴结有或无转移，但有远处转移,II期：,III期：,IV期：,2019/12/12,101,临床表现,局部症状,大便次数增多,大便带血和粘液,大便变细,腹痛腹泻,肛门坠痛里急后重,肠梗阻,全身乏力体重减轻贫血,全身症状,2019/12/12,102,临床表现,右半结肠癌的临床表现,慢性贫血：肉眼不易发觉的便血所致,肿瘤穿透肠壁引起肠周炎症与腹膜或其他,当肿块侵及肠壁全层时，引起肠周的炎症,腹块：,腹块多由肿块本身引起,反应而与邻近的脏器或肠管相粘连,腹痛：,多由肿瘤侵及肠壁肌层而致病灶部分隐痛,其他：便频、腹胀、肠梗阻,脏器相粘连时，疼痛就逐渐加重,2019/12/12,103,临床表现,左半结肠癌的临床表现,较为多见，症状主要有腹痛、腹胀、便秘，,便血,排便习惯改变,肠梗阻,体征表现为腹胀、肠型、肠鸣音亢进、气,过水声，由于梗阻位置低，呕吐症状多不,突出，伴有肠梗阻的结肠常提示病期较晚,2019/12/12,104,临床表现,直肠癌和肛管癌的临床表现,直肠癌指直肠齿状线以上到直肠与乙状,全身症状：贫血、全身乏力、体重减轻等,结肠交界部的癌肿,便血,排便习惯改变,肿瘤穿透蔓延引起的症状,2019/12/12,105,临床表现,直肠癌和肛管癌的临床表现,肛管癌指齿状线以下到肛门开口部的肿瘤,腹股沟淋巴结转移的可能,便血和疼痛为肛管癌的主要症状,2019/12/12,106,临床表现,大肠癌的特殊症状,肠瘘：肿瘤穿透肠壁，形成腹膜炎；穿透邻近腔道,脏器形成内瘘，如直肠膀胱、直肠阴道瘘、,晚期症状：包括肿瘤热、腹水，下肢、阴囊或阴唇,腹壁粪瘘等,类癌综合征：肿瘤细胞产生五羟色胺、缓激肽、组,织胺、儿茶酚胺，引起皮肤潮红、腹泻、哮,水肿，会阴部皮肤弥漫性小结节等,喘、呼吸困难、指关节痛、精神失常等症状,2019/12/12,107,临床表现,体检,直肠指检,肿块的性质,对有便血、便频、粘液便以及里急,后重等排便习惯改变者，应常规直,肠指检,2019/12/12,108,辅助检查,血常规：了解有无贫血,大便隐血试验：可作大规模普查筛选取,基本检查：肝肾功能、心电图、胸片、肝脏,癌胚抗原（CEA）：,内窥镜检查：乙状结肠镜检查，光纤内窥镜,X线检查：低张、气钡双重造影，钡灌肠,CT：,DSA：明确肿瘤出血位置，并进行止血治疗,后腹膜B超检查,2019/12/12,109,诊断与鉴别诊断,阿米巴肠炎,诊断,鉴别诊断,典型的X线表现：诊断大肠癌的重要依据,病理检查：确诊依据,痔,肛瘘,2019/12/12,110,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,结肠癌,阑尾脓肿肠结核、胆道疾患、原发性肝,直肠癌,痔、菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、慢,癌、溃疡性结肠炎、血吸虫肉芽肿等,性结肠炎,2019/12/12,111,诊断与鉴别诊断,癌胚抗原（CEA）,但观察CEA水平的动态变化，对于估计预后,CEA不具有特异性诊断价值，结肠癌、肺癌,和观察疗效和诊断复发方面具有一定的帮助,结肠之、肝硬化均有增高,胰腺癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤,2019/12/12,112,诊断与鉴别诊断,内窥镜检查,面下1mm左右,乙状结肠镜检查：取活检确诊,光纤内窥镜：诊断准确性高，缺点是,切取组织较少，活检仅能达到粘膜表,2019/12/12,113,诊断与鉴别诊断,CT,了解肿块大小、浸润肠壁的程度、与,螺旋CT仿内镜成像更有利于观察病变,空间位置、形态,CT是肿瘤随访、观察重要手段,周围组织关系、转移淋巴结情况,2019/12/12,114,治疗原则,根治性切除术:目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗晚期大肠癌化疗放射治疗：术前、术中、术后综合治疗：局部全身随访,2019/12/12,115,治疗特点,外科治疗：占有主导地位,综合治疗：放疗、化疗、生物治疗、中药治疗,直肠癌综合治疗：主要手术与放疗相结合,单纯放射治疗：主要用于无法手术切除，手术,直肠癌手术治疗失败的病人中，50%-75%有局,后复发转移及部分早期的直肠癌病人,部复发,2019/12/12,116,治疗原则与放射治疗,直肠癌的术前放疗,局部复发率低，生存率可达10%-15%,术前放疗和意义,10%左右,提高治愈率和手术切除率,减少局部复发,2019/12/12,117,治疗原则与放射治疗,直肠癌的术前放疗,术前放疗的方法,小肠45GY/4-5周,正常组织耐受量：,设野：取盆腔前、后二野对穿照射，分大小野，如,果病灶距肛门5CM以内，还可以加会阴野,小野：上界位于骶1上缘水平，下界在肛缘水平，,两侧达小骨盆壁,结肠45GY/4-6周直肠60GY/6-7周,大野：除上述小野范围外，包括腹主动脉和肠系膜,下动脉根部淋巴结，照射野呈凸字形或倒T字形,2019/12/12,118,治疗原则与放射治疗,直肠癌的术前放疗,放射剂量,一般认为放疗剂量不低于30GY，以中等剂量为宜。,三个等级：,低剂量20-25GY/12天，放疗后10天手术,中剂量30-45GY/24-33天，放疗4周后手术,高剂量50-60GY/33-40天，放疗后4-5周手术,放疗后3周手术病人多能耐受,2019/12/12,119,治疗原则与放射治疗,直肠癌的术前放疗,放疗反应,主要指小肠、膀胱反应，直肠粘膜放射损伤,全身反应,乏力、恶心、呕吐、白细胞下降，多不严重,局部反应,2019/12/12,120,治疗原则与放射治疗,直肠癌的术中放疗,适应症：术中发现不能切除的肿块，或明确,有肿瘤残余的高危险区,剂量：15-17GY,2019/12/12,12