临床视觉电生理PPT课件.ppt

临床视觉电生理,.,1、生命活动中的电信号的普遍性：（1）常见的自发电位：脑电（EEG）心电（ECG）（2）常见的诱发电位：视诱发（VEP）听诱发（AEP）体感诱发（SEP）,概述,2.在眼科常见的两种电位（ERGVEP）（1）视网膜电图（2）大脑皮层诱发电位3.视觉的最适宜刺激-光（1）光一定要较快的变化4.亮-黑或黑-亮,ISCEV简介,国际临床视觉电生理学会（InternationalSocietyforClinicalElectrophysiologyofVision，ISCEV）。ISCEV长期以来致力于建立一个世界性的临床视觉电生理检查的标准。在ISCEV会员的共同努力下，ISECV建立了具有指导价值的众多标准，其指导性不仅被临床检查所接受，同时也被国际视觉电生理设备厂商所接受。ISECV建立的标准也不是僵化的，每四年它将对其公布的标准进行一次调整，同时，它亦根据视觉电生理研究的进展，将许多新的技术纳入自己的标准中，从而使其在临床上得到推广和普及。,ISCEV现有标准,视觉电生理诊断法的指导原则临床视网膜电图标准临床眼电图标准临床视觉诱发电位标准临床图形视网膜电图标准基本的多焦ERG技术指导原则,视觉电生理信号的解剖学基础,视网膜组织结构色素上皮光感受器双极细胞、Mller无长突细胞等神经节细胞视神经,电生理检查EOGERG的a波ERG的b波ERG的OPs波图形ERGVEP和图形ERG,其中常用的包括PVEP、FVEP、FERG（5种）、mERG等,皮层诱发电位（一）解剖生理基础1视觉通路2枕叶皮层投射特点3VEP的发生源（二）记录方法1电极种类（1）圆盘电极（2）针电极（3）桥式电极,VEP,基本技术刺激参数,闪光国际标准还提议使用闪光刺激的主要原因是它需要病人的配合最少。闪光刺激器至少应有20视角。图形翻转图形翻转刺激由相互交替的黑白方格或黑自光栅组成，屏幕总的亮度必须保持不变。一般来说这要求显示屏上有数量相等的黑白元素。视标按照每个方格的视角或光栅的空间频率来描述。图形给-撤图形出现或消失（给或撤）时，平均亮度必须保持不变。国际标准推荐图形显示200ms，中间以持续400ms的空白屏幕相间隔，以这作为标准的图形/空白屏幕交换次序。分析时间应足够长以包括完整的给反应和撤反应。,结果图形翻转视觉诱发电位,由图形翻转诱发的VEP由N75、P100和N135成分组成。波的命名先是波峰的正负向指示后跟平均潜伏朋（下图）。国际标准建议基于前一波峰，即N75的波峰测量P100成分的振幅。P100成分的潜伏期的个体差异很小，并且眼间变异范围也非常小。使用大于15的半野刺激时，图形翻转VEP的N75、P100和N135成分在刺激半野的同侧大脑半球出现。而在刺激半野的对侧大脑半球可以看到一个P135成分。,2电极作用（1）记录电极（2）参考电极（3）地极3导联（1）单极导联（2）双极导联,结果闪光视觉诱发电位,闪光刺激VEP是由一系列正波和负波组成的复合波，开始于30ms左右，结束于300ms左右。在波成分的命名中，先标示为正波或负波(P或N)，然后以数字下标表示出现的先后次序，不要使用正负结合潜伏期，以便能自动将闪光VEP与图形翻转VEP相区别。由漫射刺激诱发的闪光VEP的最常见成分是分别出现于大约90ms和120ms处的N2和P2成分。但是在老年人中更常见的是早在50ms左右的一个正向波。应注意闪光VEP的潜伏期是依赖于年龄的。振幅应是相对于前一波峰的峰值。,结果图形给撤视觉诱发电位,图形给一撤VEP由3个主要成分组成。公认的成分为C1（正向，大约75ms）、C2（负向，大约125ms）和C3（正向，大约150ms）（下图）。每个波的振幅也是相对于前一波峰测量。使用半野刺激时，反应出现在刺激野的对侧大脑半球。,（三）刺激方式1闪光刺激2图形刺激3条栅刺激（四）VEP分类1稳态VEP（P-VEPF-ERG）2瞬态VEP,（五）影响条件1刺激条件2对比度3空间频率4时间频率5颜色6物理因素,VEP波形分析,1潜伏期2波幅,1视网膜脉络膜疾病（1）黄斑部病变（2）糖尿病性视网膜病变（3）视网膜色素变性（4）色盲（5）视网膜脱离,VEP临床应用,2视神经和视路疾患（1）视乳头炎和缺血性视乳头病变（2）球后视神经炎和视神经萎缩（3）多发性硬化症（4）视神经挫伤3视交叉部及视皮质疾病(分野刺激）(1）垂体瘤和颅咽管瘤（2）视交叉后病变（3）皮质盲,4鉴别伪盲5视力检查（更改空间频率）6屈光质混浊7药物中毒监测（乙胺丁醇）8弱视应用,常见的ERG检查项目,视杆细胞反应（暗适应）暗适应眼的最大混合反应（暗适应）振荡电位（暗适应）视锥细胞反应（明适应）对快速重复刺激的反应（闪烁光融合频率）,记录暗适应视杆细胞反应,记录条件标闪：2.0cdm-2s闪光颜色：白色背景光：关闭滤波频带：1-75Hz放大倍数：20K改变参数：闪光亮度按-0.3log衰减，至-3log提示闪光亮度的改变对ERG波形有显著影响，采用-0.3log的步长可以观察到波形的变化过程，说明正确地定标以及控制闪光亮度对ERG测试相当重要。,记录暗适应振荡电位,记录条件标闪：2.0cdm-2s闪光颜色：白色背景光：关闭滤波频带：75-300Hz放大倍数：80K改变参数：闪光亮度按-0.3log衰减，至-3log提示闪光亮度的改变对OPS波形有显著影响，采用-0.3log的步长可以观察到波形的变化过程，说明正确地定标以及控制闪光亮度对OPS测试相当重要。,记录最大混合反应,记录明适应30Hz,记录条件标闪：2.0cdm-2s闪光颜色：白色背景光：20cdm-2滤波频带：1-75Hz放大倍数：20K改变参数：闪光亮度按-0.3log衰减，至-1.2log提示闪光亮度的改变对30Hz波形有显著影响，采用-0.3log的步长可以观察到波形的变化过程，同时可以观察到波形稳定地出现，说明正确地定标、控制闪光亮度以及连续闪光的稳定性对30Hz测试相当重要。,记录明适应视锥细胞反应,记录条件标闪：2.0cdm-2s闪光颜色：白色背景光：20cdm-2滤波频带：1-75Hz放大倍数：20K改变参数：闪光亮度按-0.3log衰减，至-1.2log提示闪光亮度的改变对明视ERG波形有显著影响，采用-0.3log的步长可以观察到波形的变化过程，说明正确地定标以及控制闪光亮度对ERG测试相当重要。,1电极种类（1）接触镜电极（2）金铂电极（3）DTL电极（4）皮肤电极2电极作用分类（1）作用电极（2）参考电极（3）地极3放大器和滤波器4显示器及记录电极,记录方法,1潜伏期。2波幅：反映参加反应的细胞多少。,ERG波形分析,1视神经病变（1）视神经炎视神经萎缩（2）多发硬化症（3）青光眼2屈光间质混浊的视网膜功能判定（1）白内障3弱视,ERG临床应用,4黄斑疾病引起视力下降。5视网膜血管性病变（1）视网膜中央静脉阻塞（2）视网膜中央动脉阻塞（3）糖尿病性视网膜病变（4）原发性高血压与动脉硬化性视网膜病变6视网膜各层及脉胳膜的各种病变。（1）视网膜色素变性,基本的mERG技术指导原则,.,简介,全视野ERG是一种标准的临床检查，可用于评价整个视网膜机能。多焦ERG(mfERG)是一种可用于评价局部视网膜功能的新技术。,多焦技术提取原理,诱发电位原理相同的刺激得到相同的反应多焦原理刺激整体得到的反应=刺激各局部得到的反应的线性叠加,多焦分解原理,基本技术电极,与常规的全视野ERG相同。,基本技术刺激,刺激装置通常为阴极射线管（CRT），也就是显示器。屏幕参数场频亮度校正刺激参数刺激图形闪烁序列刺激尺寸对比度和背景固视点,临床技术病人准备,瞳孔：应进行扩瞳。病人体位：病人应舒适地坐在监视器前面，距离监视器的距离决定于显示器的尺寸、需要刺激的视网膜的视角，大多数情况下为30厘米。监视固视情况：在检查过程中，应该监视病人的固视情况，使用监视设备是有价值的。屈光：由于刺激源的属性，图形视网膜电图检查应该在检测距离，并能获得最佳的视觉敏度下进行，当前的设备都提供光学矫正器的安装位置，使病人可以通过光学矫正器以适合检测距离。单眼或双眼：单眼或双眼同时记录都是可以的。,临床技术适应,预适应建议在测试前在普通照明的房间中作15分钟的预适应，对于之前暴露过强光的病人需要延长预适应的时间。室内照明室内应该保持照明，且照度尽可能接近于屏幕的照度。,报告,波形阵列：波形阵列的报告要显示标记（如后所述）。也就是说，不但要定性地显示波形，也要定量地显示标记结果，这样才能和正常值进行比较，这对于临床诊断才是有价值的。组平均：组平均提供了一种总和数据的有用的方法。中央区域、中央以外区域的整体平均都是常用的。三维图：如前所述，三维图单独显示是没有价值的，但也是可以配合使用的。,结果波形阵列,结果组平均,结果三维,mERG临床适应症,1、黄斑变性、裂孔、出血、遗传性疾病、中浆、中渗。2、眼外伤后视力下降。3、视神经、视路疾病。4、眼底出血（动静脉阻塞、炎症）5、视力下降待查，常规ERG、VEP无异常，排除屈光不正因素。6、白内障（怀疑视神经或有黄斑变性者）,临床示例,.,病人信息,性别：男年龄：35岁视力：右0.3左0.8矫正视力：右0.5左1.0眼压：右14mmHg左13mmHg病史：右眼视物不清1月余提示：多焦ERG检查中心区幅值明显降低，不排除右眼黄斑机能减退。临床初步诊断：视盘炎,检查结果1,波形：右PVEP的P100波幅值显著降低，但左右P100潜伏期没有差异。常规理论：视神经炎的VEP改变以潜伏期延长为主，波幅降低不显著。,检查结果2,波形：视杆反应与最大混合反应右眼略低于左眼，但双眼均在正常范围内。常规理论：视网膜工作正常。,检查结果3,波形：振荡电位右眼略低于左眼，但双眼均在正常范围内。常规理论：视网膜工作正常。,检查结果4,波形：明适应ERG与30HzFliker右眼略低，左眼可。常规理论：结合前面的ERG测试结果不能解释。,常规检查提示,检查结果不支持视盘炎，常规电生理检查结果与临床诊断矛盾，但常规电生理检查无法给出比较明确的提示。因此进行多焦ERG检查。,检查结果5,检查结果6,检查结果7,多焦ERG检查中心区幅值明显降低，不排除右眼黄斑机能减退。,多焦检查提示,临床复查,眼底检查：左右视盘界模糊，右黄斑水肿，渗出，中央凹反光(-)，左黄斑中央凹反光(+)。临床诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变,（一）发展（二）机理（三）EOG标准化1仪器要求（1）光刺激（2）皮肤电极（3）光源2记录要求,EOG,基本原理,眼球可看成一个弱电池，有一个静息电位通过它，眼球的前面（角膜）是阳极，后部是阴极，这个“静息电位”由视网膜色素上皮所产生，因为光线导致色素上皮基底膜去极化，后者转化为静息电位的改变，根据周围视网膜照度的情况，电位从1到数毫伏不等。视网膜照射导致静息电位在60-75秒的初始快速下降（快振荡）以后在7-14分钟慢慢升高（光反应或慢振荡）。临床眼电图（EOG）测量静息电位和光反应的振幅。对于EOG，由放置在眼球鼻侧和颞侧的皮肤电极可发现极化眼球的空间电位。根据这一事实，间接测量静息电位。病人跟踪一个变动的注视点以产生恒定的快速扫视（这意味着婴儿，小儿童和不合作者不能用这种方法试验）。这个方法也能用于测量与光反应不同的静息电位改变，例如快振荡和对药物的非光刺激反应。,基本技术光刺激,刺激野：我们深信应当使用全视野刺激器，用多焦光源（如光线盒），视网膜照明区域是不均匀的，难以确定起反应视网膜的范围。因为EOG是一种总和视网膜反应，整个视野被均匀照射是重要的。固视视标：弥散球应有固视视标，诱导眼球在水平子午线作30视角的运动。这些视标由红色发光二极管（LED）所构成，在试验的暗适应期和明适应期，发光二极管应有足够的亮度使之可见。,（四）临床条件1瞳孔2电极位置3眼球运动4预适应5暗适应（五）EOG的测试指标1电位幅值（1）光峰电位（LP）（2）暗谷电位（DP）（3）基值（BP）（4）电位基值（PD）,临床技术分析,光峰对暗谷比值（Aden比)：为了记录暗谷，应当熄灭室内灯光，在黑暗中记录EOG值15分钟，在这期间，最小的振幅被叫做暗谷，最常出现于11-12分钟之间，但可提早或推迟出现。光峰对暗适应基线比值：需要至少40分钟暗适应以建立一个稳定的基线。不必在这个期间记录EOG，但在明相前至少5分钟应当开始试验以建立一个基线并保证它的稳定性。注意在暗适应期间，使用暗红照明安放电极。在本期间内，可以进行临床暗适应计算及检查。,常见临床应用,1脉络膜损伤2脉络膜炎3无脉络膜症4卵黄样黄斑变性5视网膜色素变性6中心凹蝶样色素营养不良7青年型视网膜劈裂症8Stargardt病,临床适应症,常见临床应用,白内障：网膜、视路功能的评价，术前应进行检查，判断预后情况。其它类型的屈光介质混浊：网膜、视路功能的评价，术前应进行检查，判断预后情况。青光眼：网膜、视路功能的评价，术前应进行检查，判断预后情况。血管性疾病（包括糖尿病）：网膜供血与视路功能的评价。,视神经和视路疾病：网膜与视路功能的评价。弱视：网膜与视路功能的评价。视网膜疾病：网膜功能的评价、区分视锥与视杆的功能。无法解释的视力丧失，包括司法鉴定：网膜与视路功能的评价。眼外伤：网膜与视路功能的评价。曲光不正：尤其是对于不能较好矫正视力患者的网膜与视路功能的评价,PVEP（瞬态）记录部位：OZFPZ耳垂记录电极：皮肤电极记录条件：放大器（150）Hz160千倍；全视野1cpd，黑白棋盘格，对比度96，亮度140cdm2；分析时间250ms，采样频率2.4Hz。P100（潜伏期）95105ms幅值915v,GT-2000NV视觉电生理仪检查18-40岁成人参考值,FVEP（瞬