临床医学概论精品医学PPT课件.ppt

,临床医学概论,.,第一篇临床医学绪论1.临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,提高临床治疗水平,促进人体健康的学科。2.临床医学包括了诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、传染病学、耳鼻咽喉科学、眼科学、皮肤性病学等临床学科。3.学习临床医学与药学学科的关系:,4.临床医学的发展史：人类的历史就是和疾病斗争的历史！临床医学的发展-医学的起源与医学模式的演变:现代医学的进展:5.学习临床医学概论的目的、要求和方法:,第二篇诊断技术（诊断学）诊断（diagnosis）：通过对患者的病史、体格检查、实验室检查及其他检查所获得的资料，进行整理、分析、综合、推理、判断的思维过程。诊断学（diagnostics）：运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。诊断学的主要内容包括：病史采集；症状及体征；体格检查；实验诊断；辅助检查。,第二章问诊（inquiry）概念：问诊是是医师通过与病人或其知情人交谈以获得病史资料的过程，又叫做病史采集。问诊的内容：1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史、月经史及生育史8.家族史临床诊断步骤与临床思维：,谢谢！,病例：,患者男，30岁。3天前受凉过劳后突然寒战、高热，体温39.5，以下午或晚间为重。伴有咳嗽、胸痛、咯粘痰，并且逐渐加重，患者因伴气促，烦躁，四肢厥冷，出汗急诊来院就诊。体格检查：体温39.5，脉搏120次/min，呼吸28次/min，血压75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，口唇紫绀明显，右肺下野叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音，心音纯，心律规整，心率120次/min。腹软，无压痛，双下肢无水肿，指端紫绀。余阴性。,辅助检查：血常规WBC15.0109/L，N92%，L8%。X线胸片显示右肺下野可见大片状致密阴影。分析思考：患者患何病（诊断）？还应做何种检查才能确诊？患者如何治疗？患者可能有何并发症？,寒战、高热，体温39.5；-感染性疾病？咳嗽、胸痛、咯粘痰，气促，呼吸28次/min，右肺下野叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音；-呼吸系统受累？伴烦躁，四肢厥冷，脉搏120次/min，血压75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，口唇紫绀明显，指端紫绀。-循环系统功能障碍？血常规WBC15.0109/L，N92%，L8%。X线胸片显示右肺下野可见大片状致密阴影。,第一篇绪论第一章临床医学概述1第二篇诊断技术第二、三章问诊及症状学3第四章体格检查6第六章实验室检查2第四篇内科疾病第十章呼吸系统疾病5第十一章循环系统疾病5第十二章消化系统疾病4第十三章泌尿系统疾病3第十四章造血系统疾病3第十五章内分泌及代谢疾病2第十六章内风湿性疾病2第六篇传染病第二十一章病毒细菌感染性疾病4第七篇外科疾病第二十九章普通外科疾病6第三十一章泌尿外科疾病2第八篇妇产科疾病第三十三章产科疾病2第三十四章妇科疾病4第九篇儿科疾病第三十五章概述2第三十六章营养及营业性疾病2第三十七章新生儿及新生儿疾病2,主要内容,鼠疫（黑死病）：3次大流行。其中1次，1346-1353年，共有4200万人死于鼠疫。东方、罗马、欧洲(1/4人口约2500万死亡）。流感（5次大流行）：400多年前，意大利威尼斯城一次流感大流行使6万人死亡，惊惶的人们认为这是上帝的惩罚，所以将这种病命名为“Infuenza”，1918.3-1919.1的“西班牙流感”10个月内，有5000万人死亡，人数多于第1次世界大战战亡人数。1957、1968和1977年世界上又先后出现过“亚洲流感”、“香港流感”和“俄罗斯流感”。天花：天花曾是人类历史上最可怕的疾病之一，天花的致命率高达2530。仅仅在罗马，每天就有2000人死亡，而那些在瘟疫中幸存的人不是眼睛瞎了、就是面部严重变形。1980年，世界卫生组织宣布，消灭天花计划完成。,历史的灾难：传染病,中国古代种痘图Variolation,医学的起源与医学模式一部医学史是人类对自身健康与疾病及其关系的认识史。医学的发展历程也是一部伴随着社会生产的发展，由经验到科学，由低级到高级逐渐发展的历史。医学模式是在不同的社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学与健康问题的思维和行为方式。1.神灵医学模式（spiritualmedicalmodel）：2.自然哲学医学模式（naturephilosophicalmedicalmodel）：3.机械论医学模式（mechanisticmedicalmodel）：4.生物医学模式（BiomedicalModel）：5.生物心理社会医学模式（biopsychosocialmedicalmodel）：医学模式的建立与演变与社会、经济、文化、科技等诸多学科的发展密切相关。历史上无论哪一次医学模式的转变，都促使医学发生了质的飞跃，推动了医学科学产生了更大的进少和发展。,1.神灵医学模式（spiritualmedicalmodel）神灵医学模式产生于人类社会早期。人们尚未建立起科学的思维方法，而与当时生产力发展水平相适应的医学知识的积累还不足以解释复杂的生命现象和指导医学实践。人们认为在世界上存在着超自然的神灵在支配着人的疾病与健康。在健康时被认为是神灵的恩赐，而患病则是神灵的惩罚，或者是魔鬼进人人体的结果。对于疾病只能祈求神灵或依靠巫术来怯除；疾病的治疗多以祈祷、占卜等迷信手段解除病痛。这种医巫混杂的现象称之为神灵医学模式。,阿波罗被认为是医疗技术的创造者。阿波罗的儿子阿斯克雷庇亚则是希腊最受崇敬的医神，在希腊的许多地方都有他的神庙和神像，其神像魁伟高大，手执一长杖，杖上缠绕一蛇，后来蛇徽成为西方医学的标志流传至今。阿斯克雷庇亚还有两子两女，均精通医术，儿子波达利尔为内科军医。马卡奥为外科军医。女儿巴那塞亚是药物治疗的庇护神，巴那塞亚一词成为后世“万应药”的词源。另一女儿海吉亚是卫生之神，后世“卫生学”（Hygine)一词即由此而来。,2.自然哲学医学模式（naturephilosophicalmedicalmodel）约公元前5世纪17世纪前，由于社会生产力的发展和科学技术水平的不断提高，人们逐步摆脱了原始宗教信仰的束缚，对宇宙和世界有了比较客观的认识和粗浅的理论概括，产生了朴素唯物的、自然辩证的自然医学观。同时，对人体生理、病理知识和临床实践经验的积累，使人们对健康和疾病的认识也开始发生变化，由宗教神学为主导的巫医巫术逐渐发展为以古代自然哲学理论为基础的古典医学理论体系。,希波克拉底（公元前460前377）：“医学之父”的古希腊著名。他认为有机体的生命取决于4种液体：血、黏液、黄胆汁和黑胆汁，4种液体平衡，则健康；失调，则生病。而4种液体不调合引起疾病的因素归结为3类：即先天的、意外的和自然的，而自然因素又是经常对人体起作用的因素。中医的阴阳五行学说：世界是由金、木、水、火、土五种基本物质组成的，由此产生了外因（“六淫”，即风、寒、暑、湿、炽、火）和内因（“七情”：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）等病因学说。,3.机械论医学模式（mechanisticmedicalmodel）17世纪18世纪，这种医学模式，用机械论解释健康与疾病现象，认为人体是自己发动自己的机器，并不是什么特别高贵神秘的东西，人和动物的不同在于“多了几个弹簧和齿轮”，疾病是机器某部分故障、失灵，医生的任务就是修补机器。机械论医学模式对于医学科学摆脱宗教、经验哲学以及唯心主义的影响无疑起到了积极的作用，但完全用力学尺度来衡量有机的过程，把复杂的生命现象简单地用机械原理来解释，甚至宣称“大脑似乎在有机地分泌思想，就像肝脏分泌胆汁一样”。,4.生物医学模式（BiomedicalModel）18世纪后，由于生物学理论、显微技术的建立和应用，奠定了近代实验医学的基础。由于对人体形态结构与功能以及对各种生命现象进行研究，使人类对生命现象及机体变化的认识逐步深化，越来越多的揭示了各种疾病的病因、过程和机制。生物医学模式认为健康是宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，平衡破坏即可生病；这种维护生态平衡的观念生物医学模式。这种模式对揭示急慢性传染病的流行规律。通过采取杀菌灭虫、预防接种和抗生药物等措施有效控的制传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降，取得了以控制急、侵传染病和寄生虫病为主的第一次卫生革命的胜利。,5.生物-心理-社会医学模式（biopsychosocialmedicalmodel）生物-心理-社会医学模式产生于20世纪70年代。人类进入20世纪以来，尤其是自50年代始，影响人类健康和生命的主要疾病已由传染病逐步转变为非传染病，随着慢性病及非传染病的大量增加，人类对疾病病因的认识有了进一步的发展；逐步认识到许多慢性病的发生、发展和转归与自然环境、社会环境、行为和生活方式有密切关系。生物-心理-社会医学模式既把人看作“自然人”，又把人看作“社会人”；既把疾病的发生和发展看作是一种生物学状态的变化，更看作是心理状态和社会适应性的变化。新的生物-心理-社会医学模式的建立，有助于解决传统的生物医学模式所难以解决的问题，以满足人类发展医学、防治疾病、促进健康和提高生活质量的目的。,早在20世纪40年代，第二次世界大战期间，苏联列宁格勒在被德国法西斯军队围因的日子里，高血压病爆发流行。英国伦敦每遭受一次空袭后就出现大批消化性溃疡和急性消化道出血的患者。这些都是由战争恐怖心理所致的疾病，进一步揭示了社会心理因素在疾病发生发展上的重要作用。四五十年代，心理学特别是实验心理学有了很大发展，如著名的白洛第（Brady）对猴子因情绪紧张而发生消化性溃疡的实验。此后，医学心理学和社会心理学均有很大进展。同时，社会医学也获得巨大进步，其建立成为医学科学的一次革命。研究结果揭示，社会因素决定疾病的发生、发展和转归。它可使自然因素的作用减弱或增强；并可使人产生不同的心理、影响内稳态；还可通过婚姻等影响遗传因素。社会医学的基本思想逐步渗到疾病预防、治疗、康复等各个环节。,现代医学的进展1在检查和诊断技术方面：电子显微镜和扫描电镜问世、酶学检查、DNA和RNA测定、放射受体检测、发光免疫测定、分子遗传学分析技术及基因诊断技术。临床生化自动分析仪已向自动化、高效和超微量发展；血压、心肺、脑的电子监护系统的临床应用，提高抢救危重病患者质量；影像学包括CT、MRI、数字减影、超声等医学影像的计算机处理技术的改进，使诊断达到高度精确、迅速。光导纤维内窥镜和导管、无创、低创性直视检查技术，可深入到人体的多数器官，获得准确的形态、功能、病理诊断。,现代医学的进展2在治疗方面：临床上新的药物如第四代头抱菌素、抗高血压药、治疗胃病、肝病的药物层出不穷。溶栓、抗栓治疗，介入性治疗，如经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA），植入药物深层支架、双心室起博治疗慢性充血性心力衰竭、射频消融术治疗心房纤维颤动。血液净化技术、肾脏移植挽救了晚期肾衰竭患者的生命。微创外科的进展令人瞩日，腔镜技术的日趋成熟，明显减少了手术患者的创伤。对于恶性肿瘤手术切除而言，人体各处已无禁区。,现代医学的进展3在病因和发病机制方面近20年来，出于免疫学、遗传学、内分泌学及物质代谢研究等方面的迅速发展，随着基因密码被破译，6000多种单基因遗传疾病，以及上百种严重危害人类健康的多基因病，例如，心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等的致病基因或疾病易感基因被揭示，并建立了对各种基因病新的诊断和治疗方法，使疾病的防治达到了质的飞跃。人类基因组计划(humangenomeproject,HGP)是由美国科学家于1985年率先提出，于1990年正式启动的。旨在阐明人类基因组30亿个碱基对的序列，发现所有人类基因并搞清其在染色体上的位置，破译人类全部遗传信息，使人类第一次在分子水平上全面地认识自我。,学习临床医学概论的目的、要求和方法：掌握本学科的基本理论、基本知识和基本技能，了解临床常见疾病的诊断和防治要点，以及合理药物治疗的有关知识与原则。在学习临床医学概论的过程中，一方面要经常复习相关的基础医学知识，加强不同学科问知识点的衔接，另一方面应寻找与所学专业的结合点，达到融会贯地，并在了解临床诊治知识的过程中不断发现临床的需求，开拓新的思维。注意理论联系实际，由浅入深，循序渐进，持之以恒，注意培养科学的临床思维入法和分析解决问题的能力，切忌死记硬背，在理解解的基础上记忆。培养自学能力，树立“终身学习”的观念，提高和丰富自己的业务水平。,一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、通讯地址、职业、入院日期记录日期病史陈述者及其可靠程度等。,主诉患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天；咽痛、高热2天活动后心悸气短2年，多饮、多尿、多食伴消瘦1年。,现病史定义：现病史是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。内容：1.起病情况：2.主要症状的系统描述：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素；3.病情发展与演变；4.伴随症状；5.诊治经过；6.病程中的一般情况。,主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,既往史1既往健康情况:体健、多病、虚弱；2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等；3预防接种史、外伤手术史、输血史4局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等系统回顾包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等。,个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，重大精神创伤。性病及冶游史。婚姻史、月经史及生育史1.未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。2.月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，经量、经痛；白带（量、气味）。记录格式如下：行经期初潮年龄末次月经或绝经时间月经周期3.孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。家族史1.直系亲属(父母、兄弟、姐妹及子女)的健康状况，有无与遗传相关的疾病。是否有与患者同样的疾病，如已死亡，应记录死因和年龄。如几个家庭成员或几代人中均患有同样疾病，还需绘出家系图。2.家庭中有无结核、肝炎、性病等传染病史。3.必要时了解患者的非直系亲属的健康状况。,诊断步骤1.收集资料：问诊、体格检查、特殊化验与检查2.归纳分析，形成印象：归纳临床特点：初步诊断：3.验证或修正诊断：进一步检查：最后确诊：,临床思维方法定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。两大要素：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。基本原则：用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则、“一元化”原则、首先考虑可治性疾病的原则、首先考虑器质性疾病的原则、实事求是原则。,临床诊断的种类、内容与格式1.临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。2.临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）:风湿性心脏病病理