经皮肾镜手术治疗结石PPT课件.ppt

1,经皮肾镜手术治疗上尿路结石中心医院泌尿外科,.,2,经皮肾镜手术是腔内泌尿外科技术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，已成为现代治疗主要方法之一，近几年由于技术及器械的改进，临床经验的积累，治疗效果逐步提高和治疗范围逐步扩大。,3,经皮肾镜术已有65年的历史，1941年Rupol和Brown利用内镜从手术肾造瘘口取出开放手术后残留的结石。但经皮肾镜手术的快速发展是近十年的事情。传统的经皮肾镜手术，穿刺通道要扩张到Fr2834，易发生肾脏大出血，手术并发症较高，影响了该项技术的临床推广应用。,4,1997年Jackman成功实施了微创经皮肾镜术，这以后该项技术在我国得到突飞猛进的发展。查阅近几年国内外文献，系统回顾微创经皮肾输尿管镜碎石取石术（mPCNL）。,5,mPCNL基本设备和器械,6,一、建立微创经皮肾通道所需的器械1穿刺针由针鞘和针芯组成，规格18G2导丝金属导丝0.035英寸，斑马导丝性能好，软硬适中，扩张过程中不易打折扭曲,7,3扩张器以筋膜扩张器（fascialdilators）实用，由不透X线聚乙烯制成，从Fr830，以Fr2递增。Fr12以上配有Peel-away塑料薄鞘。还有金属同轴扩张器、气囊扩张器。,8,二、输尿管镜代替肾镜Fr811.5输尿管镜可以通过Fr14口径以上的Peel-away塑料薄鞘，能进入肾盂和狭窄、纤细的盏颈及输尿管上段，进行腔内碎石、取石。,9,三、碎石器和取石钳,10,1、钬激光2、超声弹道碎石3、弹道碎石取石钳：1、抓钳两齿或三齿2、鳄鱼嘴钳,11,四、定位器,12,1、X线C臂机或B超机。X线定位准确，图象清晰，注射造影剂后能清晰显示肾盂和各肾盏，但X线仅能提供平面图象，对患者和医生均有危害。,13,2、B超定位引导准确，无射线，可以在皮肤距肾结石的距离最短处穿刺，提高手术成功率，还可选择肾皮质最薄处穿刺，减少术中、术后出血的可能性，,14,但B超定位对技术要求较高，操作中如果肾盏内进入气体，超声不容易显示针尖及结石，当结石较多时不能用注射造影剂的方法证实结石所在肾盏位置。B超定位残石率高于X线定位。,15,五、灌注泵,16,灌注液冲洗可使腔内视野清晰，并可冲洗出细小的碎石，加快取石速度。目前主要是持续灌注泵和脉冲式灌注泵两种。,17,六、电视监视系统及电脑图文工作站,18,电视监视系统由摄像、视频转换装置、电视监视器组成，这有利于操作、教学和减少手术疲劳。电脑图文工作站可把手术图象资料进行储存。,19,七、mPCNL麻醉,20,mPCNL多为一期手术，多采用连续硬膜外麻醉。二期手术可采用局麻+镇痛药进行手术,21,八、mPCNL体位,22,俯卧位，在肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面。,23,九、mPCNL入路选择,24,mPCNL穿刺点常选第11肋间或12肋下腋后线和肩胛下线之间的区域，对于输尿管上段结石、肾盂结石，入路均首选中盏途径；,25,对于肾下盏结石，可采用下盏入路或中盏入路（中盏与下盏夹角大于90度）；对于肾上、中盏结石，可直接穿刺有结石的肾盏。对于鹿角状结石、多发性肾结石可选择二条或三条入路。,26,十、mPCNL手术步骤,27,先取截石位，通过膀胱镜或输尿管镜向患侧输尿管内插入输尿管导管。之后改俯卧位，手术野消毒铺无菌巾及漏斗状塑料袋。,28,定位穿刺建立经皮肾通道,29,根据结石特点确定入路，确定穿刺点，穿刺针几乎与患者脊柱垂直，与水平面成30度60度方向进针，在X线透视或B超定位下穿刺，助手向输尿管导管内注水，形成人工肾积水，当刺入肾集合系统后拔出针芯，有尿液滴出可以确定进入肾集合系统。,30,通过针鞘放入斑马导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，应不少于510cm，尖刀沿穿刺针切开皮肤，退出针鞘留下斑马导丝，筋膜扩张器沿导丝作通道扩张，由Fr8开始，逐步增大，,31,每次推进深度保持一致，避免导丝折曲和推进过深穿破肾盂，初学者可在X线透视下了解扩张器深度。最后把Fr16扩张器连同Fr16Peel-away塑料薄鞘一起放入肾集合系统。,32,十一、腔内碎石取石的步骤及技巧,33,从Fr16Peel-away鞘中插入输尿管镜，进入肾集合系统观察、检查。,34,1保持视野清晰：整个手术过程，必须保持视野清晰。如有血凝块或脓液、脓苔，应反复冲洗，并用取石钳取出或注射器吸出。,35,2碎石取石中，调整Peel-away鞘的深浅与角度稍固定结石，气压弹道碎石机从结石一角或边缘，采用连击的方法碎石，能加快对结石的破碎。利用输尿管导管和灌注泵高压灌洗，将细小的碎石从鞘中冲出，稍大的用取石钳取出，有利于加快取石速度和提高结石取净率。根据X线检查，确认有无结石残留。,36,3对输尿管镜无法到达的肾盏结石，可用注射器加压冲出。如不能冲出，可建立第二通道碎石或以后采取ESWL处理。对于出血过多，不允许继续手术的，应立即停止手术，留置肾造瘘管，二期mPCNL；如出血不止，采取开放手术止血或介入栓塞止血。,37,4第1次取石后，应保留输尿管导管，或顺肾盂插双J管至膀胱，以防残留结石掉入输尿管，并便于第2次取石时能迅速辨认肾盂和肾盏。,38,5术毕，放置肾造瘘管，采用14F引流管，其内径大，比硅胶管更柔软，引流好，不易引起出血。肾造瘘管应尽量置入肾盂内，才不会因呼吸引起的肾脏移位而脱出肾集合系统内。,39,十二、mPCNL术后留置双J管的问题,40,mPCNL术后常规留置双J管，有学者认为以下2种情况可不必留置双J管：1.X线检查结石已清除干净。2.盏内残余结石较大，估计难以通过盏颈掉入输尿管引起梗阻。可节约费用和避免取双J管的痛苦。,41,十三、mPCNL并发症的预防与处理,42,（一）术中术后出血,43,一般术中不多，不影响视野和操作，如影响视野和操作，可封闭通道，使用止血药，出血停止后继续手术，如出血不止则停止手术，放入造瘘管，夹闭造瘘管3060分钟，出血多可停止，35天后二期取石；,44,如出血难以控制需开放手术止血或介入栓塞止血。术后轻微出血或血尿适当的抗炎、止血处理可以缓解。对于出血量超过500ml以上，多由于假性动脉瘤或动静瘘形成，应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞。,45,（二）邻近脏器的损伤,46,主要指胸膜、肠、肝脾等的损伤，发生率不高，但后果严重。第11肋间入路应注意胸膜损伤，如出现气胸可放置胸腔闭式引流。术中穿刺定位要准确，入针和扩张宁浅勿深。如术中发现结肠损伤，可先保守处理，将造瘘管置于结肠内，禁饮食，给予抗生素，35天后作结肠造影，,47,如内壁瘘口已愈合，可将造瘘管拔出到结肠外，23天后再拔除造瘘管，如感染不能控制，则开放手术修补。如出现肝脾损伤且出血较多，应立即开放手术止血。,48,（三）术中通道鞘和工作导丝脱出,49,通道鞘和工作导丝其中之一脱出，比较好处理。如都脱出，可尝试镜下寻找和恢复原通道，如不成功则重新造瘘。最好的预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘外。,50,（四）术中寒战、发抖多由于麻醉药吸收反应所致，也可能是快速灌注冲洗造成肾内压升高，细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症。术前预防性使用抗生素、术中及术后加强抗感染、术中保持灌注液流出通畅。,51,（五）肾盂输尿管连接处狭窄、闭塞为严重损伤UPJ所致，采取腔内切开或气囊扩张或开放手术处理。预防发生这种并发症，应操作轻柔，如出现UPJ损伤，应置两条双J管810周。,52,十四、mPCNL治疗上尿路结石的适应证,53,1、肾结石：肾盂结石、肾盏结石、多发性肾结石、铸形肾结石、鹿角状肾结石2、孤立肾、移植肾、马蹄肾合并结石（对于孤立肾、移植肾结石，应尽量单通道取石，减少肾单位的丢失，多发结石或铸形结石，采取单通道多期mPCNL，间期57天）,54,3、肾结石合并UPJ狭窄4、开放手术残留和复发肾结石、ESWL术后残留肾结石5、不能自行排出的输尿管上段结石，尤其是ESWL效果差、经尿道输尿管镜容易移位者、输尿管扭曲或狭窄输尿管镜手术失败者,55,十五、mPCNL治疗上尿路结石的禁忌证,56,1、全身出血性疾病未纠正者2、严重的心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术者3、未纠正的严重糖尿病和高血压患者4、服用阿司匹林、华法令等药物者，需停药2周才可以手术,57,5、脊柱严重后凸畸形不能俯卧者6、极度肥胖，腰部皮肾距离超过20cm以上7、肾结石合并同侧肾肿瘤者,58,体外冲击波碎石术（ESWL）、经尿道输尿管镜碎石术（URSL）、微创经皮肾输尿管镜碎石取石术mPC